右美托咪定對行甲狀腺癌根治術患者術后睡眠質量和血清中食欲素A水平的影響

闞清芳，王義凱，周 飛，劉 偉，賈瑞平

(1.亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236800；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453099)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸增加，我國甲狀腺癌發(fā)病率由2005年的3.21/10萬上升至2015年的9.61/10萬[1]。手術是治療甲狀腺癌的有效方法，甲狀腺癌患者術后因對腫瘤復發(fā)的恐懼感到緊張、擔心、易怒和焦慮[2]，導致患者住院期間睡眠質量明顯下降[2-3]。術后睡眠障礙對患者產生諸多不利影響，如術后疲勞綜合征、傷口恢復延遲、心血管意外事件發(fā)生率增加等，從而影響患者的康復[4]。如何改善甲狀腺癌患者術后睡眠質量已成為臨床關注的問題。右美托咪定是α2受體高親和力的腎上腺素能激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，其鎮(zhèn)靜程度較淺，可保持一定程度的喚醒，在防治術后譫妄和認知功能障礙等方面具有獨特優(yōu)勢[5]。應用右美托咪定患者產生鎮(zhèn)靜時的腦電活動具有類似非快眼睡眠(non-rapid eye movement,NREM)的特點[6]。研究發(fā)現(xiàn)，非心臟手術術中使用右美托咪定可顯著改善老年患者術后第1晚的睡眠質量[7]。食欲素A具有調節(jié)睡眠-覺醒周期的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥患者血清食欲素A水平明顯高于正常睡眠者[9]。基于此，本研究探討行甲狀腺癌根治術患者術中應用右美托咪定對其術后睡眠質量以及食欲素A水平的影響，以期為臨床應用右美托咪定改善行甲狀腺癌根治術患者術后睡眠質量、促進術后康復提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年6月在亳州市人民醫(yī)院行全身麻醉下甲狀腺癌根治術患者76例為研究對象，男36例，女40例；年齡27～58(44.7±9.15)歲，體質量指數(shù)(body mass index,BMI)18.2～27.3(22.1±3.42) kg·m-2；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級47例，Ⅱ級29例。納入標準：(1)入院擬診為甲狀腺癌，擇期行甲狀腺癌根治術，術后病理證實為甲狀腺癌；(2)ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；(3)精神狀況和認知功能正常，語言及視聽功能正常；(4)心肺功能無異常；(5)術前匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表評分≤7分。排除標準：(1)患有嚴重精神類疾病者；(2)長期服用助睡眠藥物；(3)合并神經系統(tǒng)疾病者；(4)酗酒者以及有藥物濫用史者；(5)BMI>30 kg·m-2；(6)長期服用類固醇類藥物者；(7)術前6個月內有重大手術史者；(8)術后出現(xiàn)切口感染者；(9)不能配合研究的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組 38 例。觀察組：男17例，女21例；年齡27～56(43.5±9.7)歲，BMI 18.2～26.8(22.68±3.56) kg·m-2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級16例；受教育年限5～12(8.15±2.48)a；手術時間115.7～145.2(132.6±16.1)min，術中出血量15.7～26.9(23.2±3.8)mL。對照組：男19例，女19例；年齡28～58(45.2±8.6)歲，BMI 18.7～27.3(21.59±3.47) kg·m-2；ASA 分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級13例；受教育年限5～12(8.65±2.56)a；手術時間 117.6～152.6(138.3±17.5)min；術中出血量16.2～28.1(21.7±4.3)mL。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、受教育年限、手術時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得亳州市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法2組患者均采用全憑靜脈氣管插管全身麻醉，入手術室后開通上肢靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液8 mL·kg-1進行擴容，連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、心電圖、心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)儀監(jiān)測BIS。觀察組患者在麻醉誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219)0.5 μg·kg-1(生理鹽水稀釋至20 mL)，術中以0.5 μg·kg-1·h-1(速率為 5 mL·h-1)維持至手術結束；對照組患者麻醉誘導前10 min泵入生理鹽水20 mL，術中以 5 mL·h-1持續(xù)泵注生理鹽水至手術結束。麻醉誘導：2組患者均給予利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14024045)1.00 mg·kg-1、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)0.30～0.40 μg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360)1.50～2.00 mg·kg-1、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186)0.60 mg·kg-1依次靜脈推注，肌肉松弛效應產生后行氣管插管。麻醉維持：2組患者均給予靜脈泵注丙泊酚6.0～8.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)0.1～0.2 g·kg-1·min-1，間斷推注羅庫溴銨 0.1 mg·kg-1維持肌肉松弛，術中保持BIS在40～50，吸入氧濃度70%，氧流量2 L·min-1，術中通過調整潮氣量和呼吸頻率使呼吸末二氧化碳分壓維持在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中血壓低于基礎值20%時，靜脈注射去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175)0.7～1.2 μg·kg-1或麻黃素(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412)5～10 mg；術中血壓高于基礎值20%時，靜脈注射硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020289)50～100 μg。 HR<50次·min-1時靜脈注射阿托品(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41021257)0.25～0.50 mg，HR>90次·min-1時靜脈注射艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，國藥準字H19991058)0.3～0.5 mg·kg-1?？p皮即刻停用瑞芬太尼，靜脈給予舒芬太尼10～15 μg，手術結束停用所有麻醉藥物，行麻醉復蘇。2組患者術后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2.0 μg·kg-1+地塞米松(遂成藥業(yè)股份有限公司國藥準字，國藥準字H41021255)10 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，負荷量5 mL，背景量 2.5 mL·h-1，患者追加量每次 2 mL，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標(1)血清食欲素A水平：分別于術前1 d和術后1、3、5 d下午14:00抽取患者靜脈血5 mL，留置于乙二胺四乙酸抗凝試管，靜置后，4 500 r·min-1離心10 min，留取血清，置于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中食欲素 A水平，試劑盒購自上海研卉生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(2)睡眠情況：由經過培訓的研究人員采用PSQI量表評估患者術前 1 d 和術后1、3、5 d的主觀睡眠情況。PSQI評分：0～21分，>7分代表出現(xiàn)睡眠障礙[10]；計算2組患者睡眠障礙發(fā)生率，睡眠障礙發(fā)生率=術后睡眠障礙例數(shù)/總病例數(shù)×100%。(3)術后恢復情況：應用40項恢復質量評定量表(Global 40-item quality of recovery questionnaire-40，QoR-40)對患者術前1 d 和術后1、3、5 d進行評分，評估2組患者術后恢復情況。QoR-40量表包括情緒狀態(tài)評估、身體舒適度、自理能力、心理支持及疼痛5個維度，共40個條目，每個條目1～5分，總分40～200分，總分越高代表術后恢復質量越好[11]。(4)手術日睡眠總時間：記錄2組患者手術當天20:00時至第2天8:00時的睡眠總時間。(5)記錄患者入復蘇室后的蘇醒時間(術畢至患者定向力恢復時間)、復蘇室停留時間、丙泊酚與瑞芬太尼用量；(6)不良反應：記錄2組患者術后躁動、蘇醒延遲(停藥后患者超過 60 min 意識未恢復)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、心動過緩發(fā)生率。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者躁動發(fā)生情況。1分：患者焦慮，躁動不安；2分：患者安靜具有定向力；3分：患者對指令有反應；4分:患者嗜睡，對較高聽覺刺激迅速喚醒；5分：患者嗜睡，對較高聽覺刺激或輕扣眉間反應遲鈍；6分：嗜睡,難以喚醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評分>1分者定義為躁動發(fā)生[12]

2 結果

2.1 2組患者PSQI評分和睡眠障礙發(fā)生率比較結果見表1和表2。術前1 d和術后5 d時，2組患者PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3 d時，觀察組患者PSQI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組患者術后1、3、5 d 時的PSQI評分顯著高于術前1 d，術后3、5 d 時PSQI評分顯著低于術后1 d，術后5 d時PSQI評分顯著低于術后3 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后1、3 d時，觀察組患者睡眠障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后5 d時，觀察組與對照組患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后1、3、5 d時睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者術后 5 d 時睡眠障礙發(fā)生率低于術后1、3 d，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者術后1 d時與術后3 d時睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者不同時間點PSQI評分比較

表2 2組患者術后睡眠障礙發(fā)生率比較

2.2 2組患者血清中食欲素A水平比較結果見表3。術前1 d、術后5 d時，2組患者血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3 d 時，觀察組患者血清中食欲素A水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組患者術后1、3 d時血清中食欲素A水平高于術前1 d和術后5 d時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組患者術后1 d時與術后3 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后5 d時與術前1 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術前1 d、術后1、3、5 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者不同時間點血清中食欲素A水平比較

2.3 2組患者不同時間點QoR-40評分比較結果見表4。術前1 d、術后3 d、術后5 d時，2組患者QoR-40 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d時，觀察組患者QoR-40 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組患者術后1 d時QoR-40 評分顯著低于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3 d時，對照組患者QoR-40評分顯著低于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3 d時，觀察組患者QoR-40評分與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后5 d時，2組患者QoR-40評分顯著高于術后1 d時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組患者術后5 d時QoR-40評分高于術后3 d時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組患者術后5 d時與術后3 d時QoR-40評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后5 d時與術前1 d時QoR-40評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組患者不同時間點QoR-40評分比較

2.4 2組患者手術日睡眠總時間、蘇醒時間、復蘇室停留時間和麻醉藥用量比較結果見表5。觀察組患者手術日睡眠總時間顯著長于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組患者蘇醒時間、復蘇室停留時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 2組患者手術日睡眠總時間、蘇醒時間、復蘇室停留時間和麻醉藥用量的比較

2.5 2組患者不良反應發(fā)生率比較結果見表6。觀察組患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后躁動、蘇醒延遲、惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 2組患者術后不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，隨著快速康復理念的深入，高質量的術后睡眠對患者手術恢復具有重要意義。術后睡眠障礙常表現(xiàn)為睡眠時間、睡眠結構、生物體晝夜節(jié)律異常，其發(fā)生率高達74.1%[13]。臨床和實驗研究表明，睡眠障礙或睡眠中斷可導致疼痛加劇、術后疲勞、炎癥因子釋放增多、免疫力下降等[14-15]。甲狀腺癌手術創(chuàng)傷較大、體位特殊、術后切口留置引流條、輔料包扎加之病房燈光及噪音影響均可導致睡眠質量下降。本研究2組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間以及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義，術后均行靜脈鎮(zhèn)痛治療，減少了干擾因素對睡眠的影響。

本研究采用PSQI量表評估2組患者術后睡眠質量，PSQI量表能夠有效評估日間睡眠和夜間睡眠質量，具有較高的可行度與效度，同時臨床可操作性較強[16]。本研究結果表明，術前1 d和術后5 d時，2組患者PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1、3 d時，觀察組患者PSQI評分顯著低于對照組。2組患者術后1、3、5 d時的PSQI評分顯著高于術前1 d，術后3、5 d時PSQI評分顯著低于術后3 d，術后5 d時PSQI評分顯著低于術后3 d。術后1、3 d時，觀察組患者睡眠障礙發(fā)生率顯著低于對照組；術后5 d時，觀察組與對照組患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者術后1、3、5 d時睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組患者術后5 d時患者睡眠障礙發(fā)生率低于術后1 、3 d，術后1 d時患者睡眠障礙發(fā)生率與術后3 d時比較差異無統(tǒng)計學意義。說明甲狀腺癌患者行甲狀腺癌根治術后睡眠質量均有不同程度下降，隨著時間的發(fā)展這種影響逐漸減小，這種下降效應在術后第5天時消失；而右美托咪定可改善術后早期睡眠質量，減少術后睡眠障礙的發(fā)生。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮特性。右美托咪定提高患者術后睡眠質量以及降低睡眠障礙的發(fā)生可能與增加N2期睡眠的百分比、提升總睡眠時間和主觀睡眠質量有關[17]。張鴻燕等[18]研究右美托咪定對行腹腔鏡膽囊切除術患者術后早期睡眠質量的影響發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有改善術后睡眠質量的作用。王開等[19]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，脊柱手術中應用右美托咪定具有改善患者術后睡眠質量的作用，減少睡眠障礙的發(fā)生。

食欲素是食欲素能神經系統(tǒng)分泌的肽類化合物，主要包括食欲素A和食欲素B，具有調控睡眠-覺醒周期、調節(jié)攝食行為等作用。研究發(fā)現(xiàn)，食欲素可通過神經纖維投射加強皮質促覺醒神經元(去甲腎上腺素能神經、膽堿能神經元)的功能導致促覺醒作用增強[20]。食欲素A能夠及時反映機體的睡眠情況[21]。本研究結果表明，術前1 d、術后5 d時，2組患者血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1、3 d時，觀察組患者血清中食欲素A水平低于對照組。對照組患者術后1、3 d時血清中食欲素A水平高于術前1 d和術后5 d時；對照組患者術后1 d時與術后3 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義，術后5 d時與術前1 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者術后1、3、5 d時血清中食欲素A水平比較差異無統(tǒng)計學意義。說明甲狀腺癌患者手術后食欲素A水平較術前明顯升高，在術后1 d達到峰值，在術后5 d 恢復至術前水平，術中使用右美托咪定能夠通過減少血清中食欲素A的表達來改善患者術后睡眠質量。

QoR-40評分能較好地評估患者恢復狀態(tài)，張瑩等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術中使用右美托咪定可提高行胃腸道腫瘤切除術老年患者術后QoR-40評分。本研究結果表明，術后1 d時觀察組患者QoR-40評分高于對照組，術前1 d、術后3 d、術后5 d時觀察組與對照組患者的QoR-40評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1 d時2組患者QoR-40評分均顯著低于術前1 d，術后3 d時對照組患者QoR-40評分均顯著高于術后1 d，觀察組患者QoR-40評分與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義，術后5 d時2組患者QoR-40評分均高于術后1 d；說明甲狀腺癌根治術術中應用右美托咪定具有促進患者術后早期恢復的作用，可能與右美托咪定改善術后睡眠且減輕術后應激反應有關[23]。此外，本研究結果顯示，觀察組患者手術日睡眠總時間顯著長于對照組，丙泊酚、瑞芬太尼用量顯著少于對照組，術后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組；2組患者麻醉蘇醒時間、復蘇室停留時間及躁動、蘇醒延遲、惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；說明術中應用右美托咪定能夠提高患者術后睡眠質量，減少術中麻醉藥物用量，從而更有利于術后恢復，且不良反應小。

綜上所述，全身麻醉下行甲狀腺癌根治術術中輔助應用右美托咪定能夠改善甲狀腺癌患者術后睡眠質量，減少睡眠障礙的發(fā)生，其機制可能與食欲素A表達減少有關。