結(jié)核患者對(duì)順式阿曲庫(kù)銨藥代動(dòng)力學(xué)的影響觀察

冀相彬，張青枝（通信作者），李 靜

（聊城市傳染病醫(yī)院麻醉科 山東 聊城 252000）

結(jié)核病作為臨床常見(jiàn)與多發(fā)傳染疾病，常累及多個(gè)臟器，目前，臨床上主要采用抗結(jié)核藥治療，但有些患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)近1年的抗結(jié)核治療后，仍需要手術(shù)清除結(jié)核病灶。此時(shí)的患者因受病情、長(zhǎng)期服藥等因素影響，損害了神經(jīng)肌肉接頭功能，降低了肌松藥作用，因此在接受手術(shù)期間，恐發(fā)生麻醉誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)變化不穩(wěn)定、藥物起效慢等問(wèn)題，從而使手術(shù)療效受到影響。臨床常用的肌肉松弛藥順阿曲庫(kù)銨，屬于非去極化神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑，其優(yōu)點(diǎn)包括未釋放組胺、可反復(fù)給藥、恢復(fù)快、無(wú)蓄積等。但各類研究中關(guān)于結(jié)核患者對(duì)順阿曲庫(kù)銨的影響報(bào)道較少，因此，本文選取聊城市傳染病醫(yī)院收治的接受手術(shù)治療的55例結(jié)核患者及55例非結(jié)核患者，擬評(píng)價(jià)長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥的患者對(duì)順阿曲庫(kù)銨藥代動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月聊城市傳染病醫(yī)院收治的55例經(jīng)統(tǒng)一化療方案后仍需手術(shù)治療的結(jié)核患者，將其納入研究組；選取同期手術(shù)治療非結(jié)核患者55例，將其納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合手術(shù)適應(yīng)證；②均無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性、精神類或肌肉疾?。慌懦龢?biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)疾病所致粒細(xì)胞減少或增加者；②入院后48 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院的患者；③合并其他系統(tǒng)感染者。研究組男性30例，女性25例；年齡22～68歲，平均年齡（36.4±2.3）歲；平均病程（11.3±2.1）個(gè)月；對(duì)照組男性31例，女性24例；年齡21～67歲，平均年齡（35.7±2.2）歲；平均病程（10.3±1.6）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

術(shù)前30 min，給予阿托品0.5 mg，肌肉注射，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure,MAP），心率（heart rate, HR），SPO和腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index, BIS）等，建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖，0.05 mg/kg，丙泊酚，2 mg/kg，舒芬太尼，0.3 μg/kg，均靜脈注射。待其無(wú)睫毛反射、呼吸平穩(wěn)后，實(shí)施肌松監(jiān)測(cè)，應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行4個(gè)成串刺激（train of four stimulation, TOF），刺激參數(shù)：電流50 mA，頻率2 Hz，每個(gè)成串刺激間隔15 S。觀察記錄肌松起效時(shí)間（自注射肌松藥結(jié)束到T1降至0的時(shí)間）；臨床作用時(shí)間（T1第1次恢復(fù)至25%時(shí)間）；肌松恢復(fù)指數(shù)（T1從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間）；藥理作用時(shí)間（肌松藥注畢至Tl恢復(fù)到95%的時(shí)間）。利用4個(gè)成串刺激，第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)穩(wěn)定5 min后，給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，靜脈推注，氣管插管，連接麻醉機(jī)，全憑靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2～5 μg/mL，舒芬太尼0.15 μg/kg/h間斷靜脈注射，根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果（T1第1次恢復(fù)至25%時(shí)）間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨2 μg/kg/min維持麻醉，維持BIS值40～60。在此期間應(yīng)保持室溫，控制在25 ℃左右，患者體溫保持在36～37 ℃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組在麻醉誘導(dǎo)期間（即誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)中及誘導(dǎo)后）的血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察指標(biāo)為平均動(dòng)脈壓與心率變化。（2）觀察兩組接受順阿曲庫(kù)銨后的藥效學(xué)參數(shù)變化，觀察指標(biāo)包括起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組在麻醉誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化比較

研究組和對(duì)照組誘導(dǎo)期間平均動(dòng)脈壓與心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組平均動(dòng)脈壓比較（± s, mmHg）

表2 兩組心率比較（± s，次/min）

2.2 兩組接受順阿曲庫(kù)銨后的藥效學(xué)參數(shù)變化比較

研究組的順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時(shí)間比較（± s, min）

3.討論

非去極化肌松藥主要是通過(guò)乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌肉接頭的NM膽堿受體，以此阻斷了乙酰膽堿的傳遞，使骨骼肌松弛，最終達(dá)到發(fā)揮肌松作用的目的。目前，該類藥物大多為天然生物堿及其類似物，臨床上常用非去極化肌松藥包括阿曲庫(kù)銨、筒箭毒堿、多庫(kù)氯銨及米庫(kù)氯銨等，其中，起效快、作用迅速、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少的順式阿曲庫(kù)銨應(yīng)用頻率相對(duì)較高，備受臨床青睞，是一類臨床療效均為理想的肌松藥。然而，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，將順式阿曲庫(kù)銨用于手術(shù)治療患者時(shí)，其藥效學(xué)參數(shù)可能受諸多因素的影響，具體包括：（1）疾病。陳茉等學(xué)者在通過(guò)分析重癥肌無(wú)力患者的用藥規(guī)律的研究提出，如給予重癥肌無(wú)力患者順阿曲庫(kù)銨，其明顯增加了藥物的敏感性。（2）麻醉藥。當(dāng)患者吸入麻醉后會(huì)強(qiáng)化藥效。（3）體溫。室內(nèi)溫度及患者體溫均會(huì)影響血流分布情況，同時(shí)對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處遞質(zhì)釋放也會(huì)造成一定影響，繼而導(dǎo)致肌松藥的藥效發(fā)揮受到影響。（4）血液稀釋。因血漿白蛋白濃度降低，而游離藥物濃度提高，神經(jīng)肌肉接頭處受藥物影響將更加顯著，從而干擾的藥效發(fā)揮。通過(guò)對(duì)這些相關(guān)數(shù)據(jù)的分析及梳理，本研究在進(jìn)行研究樣本的選擇時(shí)，均排除了以上4種情況。

本研究通過(guò)對(duì)研究組和對(duì)照組在患者麻醉誘導(dǎo)期間的MAP、HR以及兩組的藥效學(xué)參數(shù)變化進(jìn)行比較來(lái)分析結(jié)核患者對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的起效及作用時(shí)間的影響。（1）本文結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)中及誘導(dǎo)后的平均動(dòng)脈壓與心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。提示順式阿曲庫(kù)銨該類肌松藥物對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，排除了非去極化肌松藥會(huì)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響這一可能。根據(jù)臨床實(shí)踐可知，手術(shù)患者經(jīng)咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼等麻醉，可有效抑制心肌，同時(shí)也可擴(kuò)張血管，麻醉誘導(dǎo)后，患者心率、平均動(dòng)脈要均會(huì)出現(xiàn)不同程度下降，但本文結(jié)果為兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯變化，差異不顯著，以此證實(shí)了順阿曲庫(kù)銨對(duì)結(jié)核病患者心率、平均動(dòng)脈壓影響甚微。（2）本文結(jié)果顯示，研究組的順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明結(jié)核患者對(duì)順阿曲庫(kù)銨藥效有一定影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者以合并結(jié)核病患者及腹股溝斜疝患者，給予了順式阿曲庫(kù)銨，其結(jié)果顯示相同劑量作用下，兩組心率、血壓、肌松藥起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但研究組的神經(jīng)肌肉阻滯的TOF值25%、75%及90%的恢復(fù)時(shí)間分別為（33.4±2.3）min、（43.4±3.3）min、（52.4±2.4）min均低于對(duì)照組的（45.4±2.3）min、（53.4±3.3）min、（64.4±2.8）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。本文結(jié)果與之一致。另外，賀兆彬以120例患者，發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者影響了順阿曲庫(kù)銨的臨床應(yīng)用效果，延長(zhǎng)了其起效時(shí)間、縮短了其作用時(shí)間，而在性別方面影響較小，本文結(jié)果與之一致。順阿曲庫(kù)銨屬于非去極化肌松藥，其應(yīng)用具有廣泛性與普遍性，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中利用3倍ED95有效劑量實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。另外，Thompson Bastin經(jīng)研究指出，肌松藥受疾病、年齡、性別、麻醉用藥、血流動(dòng)力學(xué)、血液稀釋、溫度等因素有關(guān)，如非去極化肌松藥在男性患者的臨床應(yīng)用上較為敏感，起效及作用時(shí)間均較女性有不同的表現(xiàn)，但該觀點(diǎn)又與部分國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究相悖，就目前關(guān)于性別、年齡、麻醉用藥、溫度等對(duì)此藥物的影響研究來(lái)看，這些因素是否可對(duì)該類藥物的藥效學(xué)特征存在顯著影響仍存在較大爭(zhēng)議，未能有一定的定論。因此，本文在選取同期手術(shù)治療患者為研究對(duì)象時(shí)，排除了上述因素對(duì)各組藥效的影響，確保研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比價(jià)值。靜脈藥物如咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚等對(duì)肌松藥的阻滯效應(yīng)幾無(wú)影響，本研究麻醉方法采用靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼及持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持，進(jìn)而保證了研究的準(zhǔn)確性。此外，有研究證實(shí)心收縮力增強(qiáng)，心率加快，心輸出量增多，從而增加心輸出量和肌肉的血供，使得順式阿曲庫(kù)銨快速到達(dá)作用位置而發(fā)揮藥理作用，加快其代謝。該論點(diǎn)提示順式阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)參數(shù)與患者的血流動(dòng)力學(xué)變化存在一定聯(lián)系麻醉誘導(dǎo)可強(qiáng)化非去極化肌松藥的藥效，但從本文結(jié)果中暫未能體現(xiàn)，需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本并深入對(duì)比以期獲得更具參考價(jià)值的數(shù)據(jù)。

綜上所述，長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥的患者可以加快順阿曲庫(kù)銨的代謝，縮短其臨床作用時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，結(jié)合具體情況，調(diào)整用藥劑量，優(yōu)化用藥方法，以此滿足手術(shù)及麻醉需求。未來(lái)需進(jìn)行多中心、大樣本研究，以此進(jìn)一步了解其臨床價(jià)值。