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    體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈球囊體反搏術(shù)治療重癥心肌炎護理

    2022-06-10 04:24:40吳美玲
    中國典型病例大全 2022年16期
    關(guān)鍵詞:護理

    吳美玲

    關(guān)鍵詞:重癥心肌炎;ECMO;IABP;護理

    【中圖分類號】 ?R542.2+1【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)16--01

    心肌炎是由感染性或免疫介導(dǎo)損傷下引起的心肌炎癥性病變,以病毒性心肌炎最為多見[1]。ECMO是一種體外生命支持,它是通過快速轉(zhuǎn)動磁懸浮的葉輪為原理產(chǎn)生負(fù)壓,從股靜脈將血液引出輸入端的管路,在膜肺氧合器中,血液被多孔膜分流,實現(xiàn)氣體交換,維持機體的供養(yǎng),清除體內(nèi)的CO2,充分氧合并加熱后的血液通過回輸端進入患者的體內(nèi),維持患者的呼吸及循環(huán),為救治患者贏得時間。主動脈球囊反搏[IABP]在舒張早期,主動脈瓣關(guān)閉后,球囊立即充氣,增加主動脈內(nèi)血流從而增加冠狀動脈等重要臟器的血流供應(yīng),改善缺血。兩者的聯(lián)合使用有利于避免對心肌保護的負(fù)面影響.2019年10月24日我科應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP成功救治一例重癥心肌炎合并心源性休克的患者,現(xiàn)報告如下。

    1臨床資料

    患者王靜,女,39歲,1天前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛,放射至左側(cè)后背部,伴心慌胸悶,惡心嘔吐至門診就診,予以護胃等對癥處理未見好轉(zhuǎn),遂再次急診就診,查血常規(guī)示:12.0*109/L,中性粒細(xì)胞百分比,79.3%,淋巴細(xì)胞百分比,14.4%,急診八項+心肌酶譜示:谷草轉(zhuǎn)氨酶,168U/L,肌酸激酶同工酶,77U/L,肌酸激酶,663U/L,鈉,128.3mmol/L,氯,91.8mmol/L,淀粉酶,57U/L,脂肪酶,50U/L,急診內(nèi)科擬胃腸炎,心肌炎收治,10.24號患者突發(fā)心率增快至140次/分,胸悶明顯,血壓下降至86/60mmhg,病情危重,于12:55分?jǐn)M“重癥心肌炎”由急診內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU。 入科 神情P:117 次/分 R:17 次/分BP:89/62mmhg SPO2:96%,立即行鎖骨下靜脈穿刺,予去甲3mg/h,腎上腺0.2mg/h,多巴胺9.6mg/h靜脈泵入,無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,患者全身涼,予升溫毯保暖.17:00 SPO2測不出,心率持續(xù)升高150次/分,血壓低,B超示左心室彌漫性收縮嚴(yán)重減退,經(jīng)患者家屬同意行ECMO置管,建立右股靜脈導(dǎo)管(21F),左股動脈導(dǎo)管(17F)行床邊V-A ECMO治療,設(shè)轉(zhuǎn)速3495 r/min,血流量4.232L/min,空氧混合:3L/min水箱溫度37.5℃,左橈動脈穿刺,監(jiān)測有創(chuàng)血壓,平均的動脈壓維持在75mmHg,脈壓差<10mmHg,經(jīng)ECMO治療后患者小便明顯增多,尿量>100ml/h.10.25 3:00患者出現(xiàn)頑固性低血壓,大劑量血管活性藥物難以緩解,心臟超聲示患者心臟室壁舒縮功能彌漫性減低,主動脈瓣不能開啟,為改善心臟灌注,減低后負(fù)荷,提高MAP,結(jié)合目前病情考慮存在行主動脈球囊反搏術(shù)的指征,征得家屬同意后,行IABP術(shù),由心電圖觸發(fā),反搏比為1:1,觀察反搏曲線后適度調(diào)節(jié)充放氣相時間,啟動反搏。同時予經(jīng)口氣管插管,深度為距門齒22cm,機械通氣(A/C,P:15cmH20,PEEP:5cmH20,吸入氧濃度:50%,VT500-600ml),f:15次/分),力月西舒芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,ECMO+IABP+呼吸機輔助呼吸治療下,室間壁及下壁活動較前好轉(zhuǎn),主動脈瓣可見血液,繼續(xù)予以肝素持續(xù)抗凝,營養(yǎng)心肌,抗心律失常,改善心室功能及抗病毒治療及輔助血管活性藥物,監(jiān)測ECG,肌鈣蛋白,心肌霉譜,血凝,生化等相關(guān)指標(biāo),10月25日患者出現(xiàn)心室停搏,遵醫(yī)囑q1h監(jiān)測患者意識瞳孔的變化,Q4H監(jiān)測ACT及APTT,并調(diào)整肝素劑量,防止血栓及出血的發(fā)生,10月28日患者心臟恢復(fù)跳動,未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,經(jīng)積極救治患者全身供養(yǎng)改善,生命體征平穩(wěn),血流動力學(xué)平穩(wěn),于10月30日暫停鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,調(diào)自主呼吸模式并逐漸開展脫機訓(xùn)練,10月31日脫機試驗成功,拔除經(jīng)口氣管插管,予以文丘里面罩加溫加濕吸氧,設(shè)氧濃度為30%,患者血氧飽和度維持在95-99%。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,心電圖無心律失?;蛐募∪毖谋憩F(xiàn),ECMO的灌注流量減少至機體正常血流量的10%-20%,血流動力學(xué)仍維持穩(wěn)定,于11月1日停止ECMO治療,11月3日B超示心臟收縮舒張正常,停止IABP治療,予以心理護理及四肢功能鍛煉后11月7日患者順利出院。

    2 護理要點

    2.1導(dǎo)管護理:①ECMO置入的是左側(cè)股靜脈置管及右側(cè)股動脈置管,IABP置入右側(cè)股動脈置管

    ,分別在導(dǎo)管穿刺處進行外科縫線固定,穿刺處覆蓋藻酸鹽并用無菌的高粘性敷料覆蓋,在距離導(dǎo)管穿刺處的10-15cm進行導(dǎo)管的二次固定,在導(dǎo)管的下方墊泡沫敷料,并用3M膠帶對導(dǎo)管進行高舉平臺法固定,避免器械性壓瘡的發(fā)生。②用紅色標(biāo)識做好一類導(dǎo)管標(biāo)記,每班交接導(dǎo)管的位置

    ,測量外露的長度,專人護理,防止脫管。③更換體時妥善固定各導(dǎo)管,由呼吸治療師及2-4名護士共同協(xié)助完成,保證術(shù)側(cè)導(dǎo)管下肢與軀干成一條直線,改變體位后再次檢查管路。④定期檢查各導(dǎo)管接頭銜接是否緊密,有無松動,嚴(yán)禁在管路內(nèi)進行抽血,輸液,輸血等操作,以免發(fā)生空氣栓塞⑤對于躁動的病人進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及簽署保護性同意書。⑥做好電源斷電的應(yīng)急準(zhǔn)備,保證機器正常運轉(zhuǎn)。

    2.2 ECMO壓力及流量監(jiān)測:①泵前壓力:測量股靜脈導(dǎo)管將血液引出體外的壓力,反應(yīng)靜脈引流是否通暢,要求負(fù)壓在-30mmHg以內(nèi)。②膜肺前壓力:要注意觀察膜肺顏色的變化,顏色變深表示有凝血傾向,應(yīng)及時更換膜肺并酌情調(diào)整肝素劑量[2]。監(jiān)測膜肺前的壓力,正常不超過300mmHg,壓力>300mmHg注意觀察膜肺內(nèi)有無血栓及溶血的發(fā)生。③氧合流量監(jiān)測:每小時監(jiān)測氧合的情況及記錄血流量和ECMO的轉(zhuǎn)速,ECMO的輔助流量以不增加左心室的負(fù)擔(dān)為原則又能滿足機體氧的代謝為標(biāo)準(zhǔn)。用手電筒每小時監(jiān)測膜肺內(nèi)有無血凝塊及血漿滲漏情況,必要時及時更換氧合器。

    2.3 凝血功能及抗凝的監(jiān)測:①ECMO輔助治療期間,需要全面的抗凝治療,在使用抗凝藥物的同時監(jiān)測活化凝血酶時間(ACT)及活化部分凝血時間(APTT),使ACT維持在150-200S,APTT維持在50-70S,并根據(jù)結(jié)果采用每小時肝素泵的劑量來調(diào)節(jié),常規(guī)床邊備醫(yī)用ACT監(jiān)測儀。②IABP球囊充氣后占據(jù)主動腔的85%-90%,大于心臟每搏出量的50%,完全堵塞可導(dǎo)致血小板及紅細(xì)胞主動壁的受損,為防止血栓的發(fā)生,每小時3-15ml肝素鹽水進行沖管一次,已保證管路的通暢性。

    2.4 病情監(jiān)測:①體溫:ECMO運轉(zhuǎn)期間,氧合器及留置的導(dǎo)管暴露在室溫中,易致血液溫度的降低而發(fā)生血流動力學(xué)的紊亂及凝血機制。要求血液的溫度維持在36.5℃-37℃,密切監(jiān)測體溫的變化。②血氧飽和度:V-AECMO時,左手血氧飽和度反應(yīng)ECMO灌注,右手的反應(yīng)患者的心肺功能。常規(guī)進行左右手血氧飽和度的對比監(jiān)測。靜脈血氧飽和度以SVO2為準(zhǔn),范圍為68%-77%。③血壓:IABP時反搏壓應(yīng)高于患者血壓的10-20mmHg.為獲得滿意的血流動力效果。采取持續(xù)的動脈血壓的監(jiān)測,平均動脈壓維持在65mmHg,做好血管活性藥物的管理,采取無縫隙雙泵置換法。④意識瞳孔:患者在治療期間出現(xiàn)心室停止,使血液在心室腔的瘀滯率增加,隨著膜肺使用的延長,肝素不規(guī)范的使用而導(dǎo)致機體出血及血栓的發(fā)生。⑤心率與心律:該患者在治療期間出現(xiàn)兩次室性心動過速,胺碘酮在治療室性心動過速效果顯著,有擴張冠狀動脈血管的作用,能增加心肌供血,有利于心臟高負(fù)荷下供血。隨時監(jiān)測球囊放氣或者充氣時相轉(zhuǎn)換壓力波形以取得滿意的反搏效果。⑥尿量:ECMO對全身的灌注是否足夠,可通過腎的灌注反映出來,充足的尿量反應(yīng)良好的腎灌注。

    3 人工氣道的管理與護理

    管理:ECMO期間常規(guī)低壓低頻率的呼吸,為使肺得到充分的休息,一般采用保護性的肺通氣策略,可提高肺泡氧分壓,減少肺泡滲出,預(yù)防氧中毒,通過其生理優(yōu)勢采用自主呼吸模式促進呼吸功能的鍛煉與恢復(fù)。潮氣量6-8kg/ml峰值壓力20-25cmH2O,氧濃度21-40%,控制通氣頻率10-15次/分。并根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。禁用脂性藥物,以減少氧合器血漿滲漏的發(fā)生。護理:①每日用聽診器聽雙肺呼吸音,每4小時監(jiān)測氣囊壓力1次,氣囊的壓力維持在25-30cmH2O。②保持氣道通暢:患者病情危重,為深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),無自主咳嗽反射,因此及時有效清除呼吸道分泌物尤其重要。④Q6h用康樂士進行口腔護理,及時傾倒積水杯冷凝水,并將積水杯放置管路最低點。⑤操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止VAP發(fā)生。

    4并發(fā)癥護理

    4.1出血監(jiān)測與護理:ECMO期間常見的出血部位包括插管部位,手術(shù)切口等。①使用抗凝藥物的同時監(jiān)測活化凝血酶時間(ACT)及活化部分凝血時間(APTT),使ACT維持在150-200S,APTT維持在50-70S合理調(diào)整肝素的劑量。②肝素治療的同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者手術(shù)切口處,皮膚黏膜,口腔牙齦,胃腸道有無出血,同時,病房應(yīng)常規(guī)備魚精蛋白等藥物,用于應(yīng)抗凝過度而導(dǎo)致的出血。警惕顱內(nèi),消化道 及尿道出血,柏油樣大便或者嘔吐咖啡樣液體,血尿這些情況時,要高度懷疑相應(yīng)部位出血,及時報告醫(yī)生處理,同時要注意大小便常規(guī)的監(jiān)測。③避免一些有創(chuàng)操作,拔管后延長局部加壓時間,注意病人收縮壓的變化。

    4.2空氣栓塞及血栓監(jiān)測與護理:①定期檢查各導(dǎo)管接頭銜接是否緊密有無松動,嚴(yán)禁在管路內(nèi)進行抽血,輸液,輸血等操作,以免發(fā)生空氣栓塞。②IABP期間觀察球囊有無破裂,如果球囊破裂未及時發(fā)現(xiàn),大量氦氣進入冠狀動脈或者其他重要臟器,引起低血壓,心律失常,呼吸急促等表現(xiàn)應(yīng)立即停止IABP,高流量吸氧,盡可能抽出氣體,減少栓塞器官的缺血缺氧癥狀及并發(fā)癥。③用聽診器聽泵的異常聲音,用手電筒照射整個體外循環(huán)管路,目視>5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)[3]。④觀察下肢動脈的溫度顏色動脈搏動情況,測量動脈的腳趾血氧飽和度來反應(yīng)足部供血情況,注意意識瞳孔的變化,防止腦血栓。

    4.3溶血護理:檢查泵前壓力及膜肺前的壓力,泵前負(fù)壓在-30mmHg以內(nèi),膜前壓力<300mmHg,當(dāng)尿液中出現(xiàn)血紅蛋白尿,應(yīng)立即通知醫(yī)生,予以堿化尿液,保持尿量在3ml(kg/h),監(jiān)測游離血紅蛋白,當(dāng)游離血紅蛋白增高時,應(yīng)檢查動靜脈導(dǎo)管是否到位,管徑是合適,膜肺是否有微小血栓,必要時更換ECMO管路。

    4.4感染護理:①患者置于單間病房,采用新風(fēng)裝置保持空氣清潔,實行保護性隔離,專人護理,物品準(zhǔn)備齊全,專人專用,做好消毒隔離工作。②侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌規(guī)范,穿戴好隔離衣。③床位備消毒洗手液,接觸病人前后加強手衛(wèi)生的執(zhí)行率,每班用消毒紙巾擦拭床單位。④Q4H監(jiān)測體溫的變化,監(jiān)測血,尿培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素。⑤每天用康樂士行溫水擦浴兩次。⑥危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)采用鼻腸管進行幽門后喂養(yǎng)可有效提高營養(yǎng)耐受性,并通過改善營養(yǎng)攝取的效率,促進其預(yù)后疾病的轉(zhuǎn)歸,有利于優(yōu)化患者進入ICU的治療體驗[,增加患者抵抗力。⑦置管穿刺處每三天換藥一次,滲血及出血嚴(yán)重應(yīng)立即更換,以穿刺點為中心螺旋式消毒,消毒范圍大于20cm2。

    小結(jié)

    該患者病情危重,病情發(fā)展兇猛,本文通過運用ECMO聯(lián)合IABP治療最終患者病情得到控制,順利出院,隨著ECMO和IABP在臨床的不斷運行,要求護理人員不斷學(xué)習(xí)新的技術(shù),不斷地學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗,形成規(guī)范化的護理流程,提高護理水平及患者救治的成功率。因此熟練的ECMO護理配合和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的??谱o理流程,是治療急危重癥成功的重要環(huán)節(jié)。

    參考文獻:

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    [2]王峰.房磊.孫飛.胺碘酮與利多卡因?qū)κ倚孕膭舆^速的療效對比及研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2019,25(5):166-167

    [3]馬雅丹.主動脈球囊反搏在心臟術(shù)后心功能低下患者中的應(yīng)用及護理分析[J].健康必讀,2019,17:128-129.

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