基于家庭醫(yī)生簽約的個性化護理服務在穩(wěn)定期COPD患者中的應用

王燕霞

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;家庭醫(yī)生;簽約

【中圖分類號】 R563【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--02

一、立項依據(jù)

（一）研究背景

慢性阻塞性肺疾?。?Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD） 簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征，呈進行性發(fā)展的疾病，臨床上表現(xiàn)為氣喘、呼吸困難、反復咳嗽咳痰等。慢阻肺可以引起多種嚴重并發(fā)癥，導致病人活動耐量嚴重下降，甚至需要長期臥床、氧療及使用無創(chuàng)呼吸機。慢阻肺患者病程長，恢復慢等特點決定了大多數(shù)穩(wěn)定期COPD患者需長期的康復訓練和醫(yī)療照護，但由于醫(yī)療條件、經(jīng)濟條件限制，傳統(tǒng)觀念影響，患者更傾向于家中接受治療和護理。因此，在其居家期間做好其護理工作，是提高患者生活質(zhì)量以及降低住院率的關(guān)鍵[1]。

我中心于2018年開始開展家庭醫(yī)生簽約服務，并于2021年1月增加了糖尿病患者和中醫(yī)理療的個性化簽約服務?；谏鐓^(qū)穩(wěn)定期COPD患者較多，該病病程長，易反復發(fā)作，住院就醫(yī)增加較多經(jīng)濟負擔等特點，研究將穩(wěn)定期COPD患者納入家庭醫(yī)生個性化簽約服務管理，其意義顯著。

（二）國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1、國外研究現(xiàn)狀

“家庭醫(yī)生簽約服務”的概念和形式，最早出現(xiàn)在英國，迄今為止已經(jīng)在全球50多個國家中得以實施[2]。研究人員Rogers在1951年指出，社會的醫(yī)療衛(wèi)生服務形式是隨著社會的需求而改變的，以往將大眾整體作為服務對象的醫(yī)療模式，不能完全適應新的社會需求，需要一種能夠針對個體的醫(yī)療服務模式，這種模式便是家庭醫(yī)生簽約服務，因為和普通的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式相比，家庭醫(yī)生簽約服務可以更好的服務于家庭中的個體，就醫(yī)生和患者的角度來講，醫(yī)生對患者的情況會更加的了解，服務也會更加的細致，技術(shù)水平、服務質(zhì)量會更高。

2、國內(nèi)研究現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生簽約服務進入我國的時間相對較晚，80年代末，“家庭醫(yī)生”概念引入中國，進入21世紀后，我國人口老年化嚴重、慢性病患者增多、醫(yī)療費用高居不下、醫(yī)療資源分布失衡等一系列難題凸顯，開展家庭醫(yī)生服務并尋找更優(yōu)的服務運行模式成為新時期衛(wèi)生體制改革的必然趨勢。景日澤在《基于供需視角的中國家庭醫(yī)生簽約服務研究進展》中，認為當前我國隨著人口老齡化的增加，慢阻肺、高血壓、糖尿病等慢性疾病的增多，家庭醫(yī)生簽約服務的潛在需求大大增加。完善家庭醫(yī)生激勵機制和團隊構(gòu)成、加強家庭醫(yī)生隊伍培養(yǎng)和教育等舉措對于進一步推動我國家庭醫(yī)生簽約服務尤為重要。

（三）發(fā)展趨勢

首先，從家庭醫(yī)生簽約服務來講，這種醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，不論是在我國，還是全球的其他國家，都在逐步的推廣，而且在將來肯定會成為一種常態(tài)化、普遍化的社會醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，因此有必要從當前開始，就加強相關(guān)的研究與實踐，使家庭醫(yī)生簽約服務能夠在我國得到更大范圍的推廣和應用。

其次，從COPD疾病的發(fā)展趨勢來講，其發(fā)病率目前呈現(xiàn)出了明顯的升高趨勢，已經(jīng)成為了當前中老年人常見的呼吸內(nèi)科疾病之一，發(fā)病率較高，患者群體龐大，據(jù)統(tǒng)計全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%。但就我國來講，COPD疾病患者的人數(shù)也相當巨大，這嚴重的降低了國民健康素質(zhì)水平，加重了我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務壓力。

（四）理論與實踐依據(jù)

1、以病人為中心

以病人為中心，是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務的核心理念，其不僅僅關(guān)注于某種疾病患者整體的治療，同時更加重視個體患者在治療過程當中的個性化需要，將患者個體完全擺放在核心位置，圍繞其治療、生活的一切需求，為其提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，這是醫(yī)學人文精神的重要體現(xiàn)。但是在實踐中，收治患者數(shù)量巨大的醫(yī)院等機構(gòu)，并不能完全的實現(xiàn)這一理念。而家庭醫(yī)生簽約服務，則可以真正貫徹、落實以病人為中心的醫(yī)學人文精神。

2、健康中國戰(zhàn)略

在十九大會議上，習近平總書記提出了健康中國戰(zhàn)略。推行家庭醫(yī)生簽約服務，是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要一環(huán)，其不僅僅能夠提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，同時還更有利于患者的個體健康保障，能推動健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

3、分級診療

英國、美國等，都將家庭醫(yī)生簽約服務作為了分級診療的一環(huán)，有助于降低醫(yī)院的資源、人才壓力。目前我國也在大力的改進分級診療，因此同樣可以將家庭醫(yī)生簽約服務作為分級診療的基礎環(huán)節(jié)，幫助進行有效的患者分流，降低醫(yī)院資源、人才壓力。

二、研究內(nèi)容

（一）研究目標

本課題的研究目標，是通過家庭醫(yī)生簽約服務，為穩(wěn)定期COPD患者提供更加優(yōu)質(zhì)和專業(yè)的居家護理服務，幫助穩(wěn)定期COPD患者在家庭生活、治療中，可以取得更好的病情治療、控制效果，同時改善穩(wěn)定期COPD患者的居家生活質(zhì)量。

（二）關(guān)鍵技術(shù)

1、基本研究技術(shù)

研究將采用文獻研究、調(diào)查研究以及實驗研究技術(shù)，通過文獻研究掌握當前的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，為研究提供指導、參考和啟示。調(diào)查研究是對穩(wěn)定期COPD進行居家護理服務需求調(diào)查，以便針對性的對其實施家庭醫(yī)生簽約服務。實驗研究技術(shù)是通過設置不同的研究組別，實施不同的護理干預措施，驗證家庭醫(yī)生簽約服務的優(yōu)勢。

2、家庭醫(yī)生居家護理技術(shù)

（1）一般性生活護理服務

由家庭醫(yī)生為穩(wěn)定期COPD患者提供居家一般性生活護理服務，指導患者及其家屬定時進行清潔、打掃居家環(huán)境，保持室內(nèi)良好的光照、通風，使空氣清新、流通，以患者感到舒適為宜控制好室內(nèi)濕度、溫度，注意控制噪音，減少對患者的外在刺激，使患者保持充足的睡眠、休息。

（2）健康教育護理服務

采用平實、通俗的語言，向患者及其家屬講解COPD的基本概念、病因、發(fā)病機制、危害，以及應當如何預防、治療和控制病情的發(fā)展。

（3）心理健康護理服務

對患者進行心理干預，消除患者可能存在的抑郁、焦慮、指責的負面情緒。同時聯(lián)合患者家屬，對患者實施家庭心理干預，增加對患者的心理關(guān)懷。

（4）康復鍛煉護理服務

指導患者進行居家呼吸功能鍛煉，增強患者的呼吸功能，輔助患者進行運動鍛煉，增強整體健康素質(zhì)，提高心肺能力。

（5）治療護理服務

根據(jù)患者的病情需要，予以用藥、氧療等方面的針對性居家治療護理服務。

3、療效評價技術(shù)

（1）通過心率、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、肺動脈壓、LVEF（左心射血分數(shù)）、SpO2（血氧飽和度）等評價患者的心肺功能改善情況。

（2）通過6分鐘步行實驗距離評價患者的活動能力改善情況。

（3）通過CAT（慢阻肺患者自我評估測試問卷）及mMRC（呼吸困難評估量表）問卷調(diào)查情況，評價患者的病情改善及控制。

（4）運用“家庭氧療執(zhí)行情況調(diào)查問卷”，了解患者家庭氧療依從性。

（三）應用前景

隨著COPD患者人數(shù)的增多，醫(yī)院壓力的增加，對穩(wěn)定期COPD患者實施家庭醫(yī)生簽約服務已經(jīng)越來越顯得迫切，可以預見在不久的將來，家庭醫(yī)生簽約服務不僅在穩(wěn)定期COPD患者居家護理中可以得到應用，同時在長期臥床壓力性損傷、高血壓等其他疾病患者群體中，同樣可以得到廣泛的推廣，應用前景廣闊。

（四）預期達到的主要技術(shù)指標、學術(shù)水平

1、預期達到的主要技術(shù)指標

（1）全面改善患者心率、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、肺動脈壓、LVEF（左心射血分數(shù)）、SpO2（血氧飽和度）等各項心肺功能指標。

（2）實施家庭醫(yī)生簽約服務后，提高患者的6分鐘步行實驗距離。

（3）從癥狀上來講，減少患者咳嗽次數(shù)、咳痰量，降低、稀釋患者痰液粘稠度，消除患者喘息、胸悶及肺部啰音，使患者呼吸和活動功能基本恢復正常。

（4）提高患者及其家屬對社區(qū)居家護理服務的滿意度。

2、預期達到的主要學術(shù)水平

從學術(shù)角度來講，預期能夠證明家庭醫(yī)生簽約服務在穩(wěn)定期COPD患者居家護理中，具有高度的可行性、實用性，能夠提高患者的治療效果、健康水平、生活質(zhì)量。

三、研究方法和技術(shù)路線

（一）研究工作總體思路

本課題研究的總體思路，分為以下幾個步驟：

第一，首先進行理論層面的研究，收集、研讀相關(guān)文獻和政策治療，獲取對本研究的啟示。

第二，通過問卷調(diào)查了解和分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務和居家護理服務現(xiàn)狀，以及COPD患者居家護理服務，擬定研究計劃。

第三，設計實驗過程。本研究為干預性研究，通過自身前后對照實驗的方式，于2021年3月開始選取本轄區(qū)內(nèi)符合納排標準的36名穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，入組后的前六個月為對照組，后六個月為研究組，對對照組患者不進行特殊的居家護理服務指導，對研究組患者提供家庭醫(yī)生簽約服務， 并收集患者入組時、入組三個月、六個月及干預后三個月、六個月各一次的資料，通過一般資料調(diào)查表收集患者的社會人口學資料，觀察、對比兩組患者的癥狀改善情況、活動能力改善情況以及心肺功能指標等改善情況。

第四，對實驗數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析，證明家庭醫(yī)生簽約服務在穩(wěn)定期COPD患者居家護理中的作用和優(yōu)勢。

（二）研究內(nèi)容

1.研究對象

本研究采用便利抽樣法，于2021年03月開始選取無錫安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心符合納入排除標準的穩(wěn)定期COPD患者作為調(diào)查對象。

2.納排標準

2.1納入標準

①符合COPD診斷標準并處于穩(wěn)定期的患者。

②患者神志清楚，具備溝通能力;

③患者及家屬均自愿參與研究，簽署知情同意書;

④在本地定居，或者預計在本地的居住時間不短于1年。

2.2排除標準

①排除合并精神疾病、惡性腫瘤和心肝脾腎伴有嚴重疾病的病例;

②排除合并認知障礙，依從性欠佳的病例，排除研究途中退出研究的病例;

③排除正在參加其他研究的病例。

3.分組方案

本研究為干預性研究，通過自身前后對照實驗的方式，于2021年3月開始選取本轄區(qū)內(nèi)符合納排標準的36名穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者，按照是否進行社區(qū)家庭醫(yī)生簽約將其分為試驗組和對照組。

4.具體的干預措施

對照組：實施常規(guī)社區(qū)干預，主要進行病情觀察、必要用藥指導和健康教育。

出院一周內(nèi)電話隨訪一次，出院一個月上門隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括：疾病教育、運動指導、用藥指導、氧療指導、呼吸功能鍛煉及飲食指導等，患者可提出存在的疑惑，護士給予解答。

試驗組：實施基于家庭醫(yī)生簽約服務的個性化居家護理模式，具體方法為：

4.1組建團隊。由全科醫(yī)生、呼吸科護士（三甲醫(yī)院）、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)志愿者、信息工程師組成，進行團隊培訓，制定計劃，并進行社會實踐。

4.2建立健康檔案：患者簽約家庭醫(yī)生服務團隊，采集信息并建立健康檔案。

4.3門診：體格檢查、建立檔案。與患者和家庭醫(yī)生商定開展個性化服務討論會，制定居家護理服務計劃。

4.4家訪：給予個性化指導，具體內(nèi)容見表1。

4.6資料收集與評價：患者入組時、入組三個月、六個月及干預后三個月、六個月各一次的資料進行評價，針對問題制定下一輪居家護理需求。

（三）預試驗結(jié)果

目前選取了數(shù)例患者進行了短期家庭醫(yī)生簽約服務預試驗，結(jié)果顯示患者的整體健康狀態(tài)和家庭生活質(zhì)量具有明顯的提高。

（四）數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計軟件選用SPSS 25.0，用均數(shù)±標準描述患者一般治療及6分鐘步行實驗距離、心肺功能指標，計量資料以平均數(shù)±標準差描述，組間比較采用方差分析。計數(shù)資料通過百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

四、完成預期目標效益分析

（一）經(jīng)濟效益和社會效益：

從經(jīng)濟效益角度來講，家庭簽約醫(yī)生服務雖然看似增加了患者的家庭支出，但是患者的病情可以得到更好的治療和控制，能夠減少其后期醫(yī)院治療的經(jīng)濟成本，所以對患者而言經(jīng)濟性更高。

從社會效益角度來講，家庭簽約醫(yī)生服務的實施，可以改進、完善我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進分級診療，降低醫(yī)院的資源、人才壓力，推動健康中國戰(zhàn)略實現(xiàn)進程。

（二）應用趨向和推廣應用單位：

家庭簽約醫(yī)生服務不僅僅可以用于穩(wěn)定期COPD患者的居家護理，在其他各種慢性病的居家護理中，其都具有高度的實用性，如面對社會中越來越多的高血壓、長期臥床患者，家庭簽約醫(yī)生服務的推廣已經(jīng)顯得勢在必行，在所有的基層社區(qū)家庭中，都可以得到應用。

參考文獻：

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