小腿穿支螺旋漿皮瓣的臨床應(yīng)用及研究進展

張威凱 龔永清 梁大偉 王先平 金亮 龔劃強 舒豪

關(guān)鍵詞：螺旋槳皮瓣血運優(yōu)化穿支皮瓣壞死外增壓超回流

【中圖分類號】 ?R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

一、螺旋漿皮瓣的歷史與定義

1991年日本學(xué)者H.Hyakusoku[1]在修復(fù)肘關(guān)節(jié)疤痕攣縮時提出的一種筋膜蒂皮瓣，利用橫向的雙葉皮瓣旋轉(zhuǎn)90度后，類似于螺旋漿外觀，以達到松解疤痕的目的。這個設(shè)計理念利用局部皮膚軟組織，避免了貓耳畸形，不僅外形美觀，帶蒂穿支皮瓣設(shè)計靈活，除降低供瓣區(qū)損害，還可降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時間、減少治療費用。后來被皮瓣外科界廣泛采用，稱之為螺旋漿皮瓣。隨著穿支皮瓣概念的提出，以穿支血管為蒂的螺旋漿皮瓣隨即得到了業(yè)內(nèi)認可。2009年6月，第l屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議的顧問小組定義螺旋槳皮瓣為：一個通過以穿支血管蒂為旋轉(zhuǎn)軸移位覆蓋受區(qū)創(chuàng)面的島狀皮瓣，包括分別位于穿支兩側(cè)的2個部分（螺旋槳的2個槳葉或者皮瓣的頭或尾2個部分），每個島狀皮瓣均可變?yōu)槁菪龢ぐ?。近十年來，國?nèi)外皮瓣外科界紛紛開展對穿支螺旋漿皮瓣的研究。主要集中在對該皮瓣的血流動力學(xué)基礎(chǔ)研究、各種穿支螺旋槳皮瓣的顯微解剖及臨床應(yīng)用研究、皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與防治研究等等。

二、螺旋漿皮瓣的血運問題：

本綜述查詢了近十年國內(nèi)外臨床應(yīng)用研究報道文獻，有15-30%左右的穿支螺旋漿皮瓣移植后出現(xiàn)了靜脈回流不暢。沈立峰[2]等報道了47例小腿穿支皮瓣。其中13例出現(xiàn)靜脈回流障礙，4例出現(xiàn)遠端壞死。朱珊等[3]報道了19例肋間后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)軀干皮膚軟組織缺損，3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血運障礙，其中2例尖端部分壞死。胡浩良[4]等報道了21例小腿穿支螺旋槳皮瓣;其中中腓動脈穿支5例，脛后動脈穿支8例，脛前動脈穿支4例，腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支2例，未知名血管穿支2例;有3例出現(xiàn)靜脈危象。

2017年[5]國內(nèi)知名皮瓣外科界專家專門針對帶蒂穿支皮瓣常見并發(fā)癥原因分析與防治，在中華顯微外科雜志聯(lián)名發(fā)表了一篇專家共識文章。文章指出并發(fā)癥的原因以醫(yī)源性居多，亦見于患者自身因素。無論是皮瓣設(shè)計，還是手術(shù)過程，乃至術(shù)后處置的每個環(huán)節(jié)，稍有不慎即可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。術(shù)者一定要自始至終嚴格遵循皮瓣外科的“點、線（?。⒚妗比?，事先預(yù)測治療過程中的每一步可能會出現(xiàn)何種并發(fā)癥。靜脈危象屬于皮瓣術(shù)后嚴重并發(fā)癥，皮瓣因靜脈危象可導(dǎo)致皮瓣部分或全部壞死。對穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計、手術(shù)要點、術(shù)后并發(fā)癥的處理要點均進行了詳細描述。為改善靜脈回流，有學(xué)者利用穿支蒂部附近的筋膜或知名靜脈對螺旋槳皮瓣進行改良，獲得了不錯的效果。

從提出螺旋槳皮瓣至今已有30年的歷史，大家對小腿螺旋槳穿支皮瓣都形成了一定的共識，首先是選取適應(yīng)癥的患者，應(yīng)以病人的整體素質(zhì)與供、受區(qū)特點為主，術(shù)者的技術(shù)特長亦應(yīng)服從患者的基本條件：（1）根據(jù)擬修復(fù)缺損的特點，選擇最佳的修復(fù)方法，避免“非穿支皮瓣不做”傾向。修復(fù)重建階梯和電梯原則仍然是要遵守的基本原則：游離植皮、傳統(tǒng)帶蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游離皮瓣，各有優(yōu)點、缺點和適應(yīng)證。關(guān)注患者有可能影響手術(shù)效果的各種合并癥，術(shù)前對患者的整體狀況和重要生命體征進行分析，不能只知做皮瓣手術(shù)，而罔顧患者整體，“只見樹木，不見森林”。要了解患者是否為高齡？是否有吸煙、酗酒史？是否肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)BMI）？是否有高血壓？供瓣區(qū)是否做過放射治療？此外，還要關(guān)注一些全身性血液循環(huán)障礙疾病。如糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等。只有適應(yīng)癥合適，才能做好皮瓣的關(guān)鍵。接下來根據(jù)檢索文獻進行歸納總結(jié)出皮瓣的幾個要點，分別是術(shù)前設(shè)計、穿支血管蒂的處理、“外增壓”與“超回流”技術(shù)三個方便的改進進行闡述。

1.術(shù)前設(shè)計：

減少穿支螺旋槳皮瓣并發(fā)癥的第一步就是術(shù)前的設(shè)計，術(shù)前準確的血管探查是穿支皮瓣設(shè)計的關(guān)鍵步驟，首先顯微外科醫(yī)生應(yīng)熟悉全身重要穿支血管的解剖[6]，但穿支血管存在變異的幾率，所以必須掌握術(shù)前定位穿支血管的工具使用。找到穿支血管的最簡單方法是使用手持多普勒超聲儀，它靈敏度很高，但局限性就是低特異性，因此經(jīng)常無法區(qū)分穿支血管和穿支血管的主干。正因為手持多普勒超聲儀有它的局限性，所以很多學(xué)者嘗試應(yīng)用熱成像技術(shù)和放射成像技術(shù)定位穿支血管，雖然都不能百分之百的定位穿支血管，但與之間靠經(jīng)驗尋找穿支血管比較，大大提高了穿支螺旋槳皮瓣切除的成功率。由于每種探測方法各有優(yōu)點和缺點，且有一定的假陽性或假陰性。因此，臨床上需根據(jù)實際情況.結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，選擇使用。為確保最佳的皮瓣血液灌注.穿支血管最好設(shè)計在皮瓣的中央部位：而對于螺旋槳皮瓣。穿支血管常需位于皮瓣的一側(cè)，即所謂“偏心設(shè)計（eccentric design）”。但是，對于“大槳”的長寬比也應(yīng)給予足夠重視。

2.穿支血管蒂處理：

術(shù)前穿支血管的定位對皮瓣的切除至關(guān)重要，但穿支血管蒂的處理對皮瓣的成活也舉足輕重。張世明[7]等認為至少保留穿支血管蒂一側(cè)1/4象限的筋膜皮下組織，將“孤立的穿支血管蒂”改進為“穿支筋膜皮下蒂”，有利于皮瓣靜脈回流。宋達疆[8]等報道了用改良螺旋槳腓動脈穿支皮瓣對12例足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進行修復(fù)，將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及其周圍的營養(yǎng)血管網(wǎng)保留于皮瓣筋膜蒂內(nèi)形成雙套血供，12例皮瓣全部成活。唐舉玉等[9]用不攜帶腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損20例，皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。而有的學(xué)者認為蒂部過多的筋膜組織旋轉(zhuǎn)后造成蒂部的“絞轉(zhuǎn)壓力”影響靜脈回流，應(yīng)盡量解剖穿支血管蒂的長度，這樣可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，穿支血管直徑超過1mm、長度超過3.0cm時，血管風(fēng)險將大為減少。對于術(shù)中是否進行徹底的穿支血管蒂裸化，目前仍存在很多爭議。支持保留部分筋膜蒂的學(xué)者認為，過多的血管分離解剖大幅增加了血管蒂損傷的概率，保留筋膜組織同時也增加了血管蒂的抗牽拉和抗痙攣的能力?？偨Y(jié)多篇文獻的經(jīng)驗，個人認為穿支血管直徑超過1mm、長度超過3.0cm時可以做充分的裸化，以免旋轉(zhuǎn)后造成蒂部的“絞轉(zhuǎn)壓力”影響靜脈回流;而但穿支血管較細不足以供應(yīng)皮瓣時，可以將“孤立的穿支血管蒂”改進為“穿支筋膜皮下蒂”，不僅增加皮瓣的血供，而且有利于皮瓣靜脈回流。

3.“外增壓”與“超回流”技術(shù)：

當受區(qū)的皮膚軟組織缺損面積巨大（超過一個血管蒂的供血范圍）時，選用在一個供區(qū)切取、面積巨大的聯(lián)體皮瓣，比選用在多個供區(qū)切取的小皮瓣再經(jīng)多個血管吻合拼裝起來，在臨床實際應(yīng)用中有很強的優(yōu)勢。聯(lián)體皮瓣在組織結(jié)構(gòu)上相互連續(xù)，但皮瓣的面積超出了任何一個血管蒂的供血范圍。因此，必須在血液循環(huán)薄弱的遠側(cè)進行輔助的血液循環(huán)增強（microvascular augmentation），即額外的血管吻合。這種皮瓣遠側(cè)的血液循環(huán)增強技術(shù)，既包括單獨動脈灌注方面（arterialinflow）、單獨靜脈回流方面（venousoutflow），又包括同時動脈、靜脈兩方面，張世明[10]在“皮瓣遠側(cè)血液循環(huán)增強技術(shù)：外增壓、內(nèi)增壓和超回流”一文中對這三個概念做了充分的闡述。鄭健雄等[11]采用外增壓腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損增強皮瓣“大槳”動脈供血及靜脈回流，10例患者均取得良好的效果。Benoit Chaput等[12]做了一項臨床對照研究，30例小腿皮膚軟組織病例用螺旋槳皮瓣修復(fù)，另30例用吻合近端小隱靜脈的螺旋槳皮瓣修復(fù)已達到靜脈超回流效應(yīng)。結(jié)果前組病例有9例出現(xiàn)靜脈危象，而后組只有1例出現(xiàn)靜脈危象，靜脈超回流效果顯著。但是由于供受區(qū)可吻合靜脈的限制，并不是所有螺旋槳皮瓣都能做到靜脈超回流。如何減少皮瓣靜脈危象的發(fā)生？陶友倫等[13]試圖通過皮瓣血流動力學(xué)研究來解決這個問題。通過建立穿支皮瓣血流動力學(xué)模型，提出了幾點皮瓣設(shè)計及切取要點：1、原則上避免過度跨區(qū)設(shè)計。2、皮瓣所包含的穿支盡量同軸同源，減少跨區(qū)血流阻力。3、避免攜帶皮瓣毗鄰的知名靜脈，增加動靜脈壓力差。4、穿支蒂部血管裸化有助于減少蒂部卡壓、促進靜脈回流，可能有積極意義。5、結(jié)合血流動力學(xué)研究，外增壓和超回流存在積極意義。

上述理論對螺旋槳皮瓣血運優(yōu)化具有積極的指導(dǎo)意義。通過術(shù)前精密的設(shè)計、術(shù)中科學(xué)的蒂部處理，還有“外增壓”及“超回流”技術(shù)的應(yīng)用，根據(jù)不同創(chuàng)面條件中結(jié)合具體的解剖情況靈活運用，最好地發(fā)揮穿支螺旋槳皮瓣的技術(shù)優(yōu)點，才能揚長避短，達到完美的修復(fù)效果。

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[4] 胡浩良，李學(xué)淵，費劍榮，等，F(xiàn)ree—style概念在小腿穿支螺旋槳皮瓣設(shè)計及切取中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2017.40（2）：190-192.

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[8] 宋達疆，章一新，周鑫，等，改良螺旋槳腓動脈穿支皮瓣與腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣在足踝缺損修復(fù)[J].中華整形外科雜志，2018.34（1）：41-45.

[9] 唐舉玉，卿黎明，吳攀峰，等，改良腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015.38（4）：338-341.

[10]張世民，皮瓣遠側(cè)血液循環(huán)增強技術(shù)：外增壓、內(nèi)增壓和超回流[J]。中華顯微外科雜志，2016.39（6）：524-525.

[11]鄭健雄，李杰，卓靈劍，等，運用外增壓的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016.39（6）：141-145.

[12]Chaput B，Bertheuil N，Grolleau JL，et al.Comparison of propeller perforator flap and venous supercharged propeller perforator flap in reconstruction of lower limb soft tissue defect：A prospective study.Microsurgery，2018.38：177-184.

[13] 陶友倫，莊躍宏，張世民，等，穿支皮瓣血流動力學(xué)模型的建立及研究進展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015.95（11）：870-872.

基金項目：寧波市鄞州區(qū)農(nóng)業(yè)與社會發(fā)展科技項目（20191YZQ010096）