陳列清單聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在麻醉復(fù)蘇室規(guī)培護(hù)士交接班中的應(yīng)用

郭利娟 徐鈺洋 羅曦 殷小容

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

麻醉復(fù)蘇室(post-anesthetic care room,PACU)的交接班主要是接收全麻術(shù)后的患者，接收新患者是規(guī)培護(hù)士必須熟練掌握的專科技能之一[1]。我院復(fù)蘇室床位56張，月收治數(shù)在6 000例次，平均4～5例次/床/d，周轉(zhuǎn)率高，且隨著手術(shù)量的與日俱增，如何快速有效的提高交接班質(zhì)量不僅關(guān)系著患者安全和手術(shù)進(jìn)程，也影響規(guī)培護(hù)士的教學(xué)質(zhì)量。護(hù)理交接班是護(hù)士將患者的重要資料和高質(zhì)量的護(hù)理信息進(jìn)行相互移交的重要環(huán)節(jié)，床頭交接班規(guī)范是促進(jìn)護(hù)理交接班質(zhì)量提升的關(guān)鍵，一旦遺漏相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容會造成嚴(yán)重安全隱患[2]。傳統(tǒng)規(guī)培護(hù)士教學(xué)采用專題講座+教學(xué)操作示范+護(hù)理查房+案例分析，效果欠佳。陳列式清單(Checklist)管理是指針對管理復(fù)雜活動的分析流程，梳理流程內(nèi)容，并對內(nèi)容及環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化和量化，形成管理清單，列出清晰明確管理內(nèi)容，指導(dǎo)工作開展的一種重細(xì)節(jié)、重具體、重質(zhì)量、重落實(shí)與重效果的工作管理模式[3-4],國外已將Checklist應(yīng)用于許多行業(yè)以降低安全風(fēng)險，海軍陸戰(zhàn)隊(duì)曾通過Checklist降低至少50%的不良事件和事故[5]。情景模擬教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和學(xué)生特點(diǎn)，教學(xué)過程中設(shè)計相應(yīng)的場景，學(xué)生置身于教學(xué)情景，引導(dǎo)學(xué)生真實(shí)體驗(yàn)并提高學(xué)生掌握知識與技能的一種教學(xué)方法[6]。有研究[7-8]表明，情景模擬護(hù)理教學(xué)查房能提高實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間臨床綜合能力及臨床環(huán)境中執(zhí)行安全給藥的能力。鑒此，本研究選取2019年7月-2020年6月輪轉(zhuǎn)PACU規(guī)培一年級的44名護(hù)士和2020年7月-2021年6月輪轉(zhuǎn)PACU規(guī)培一年級的44名護(hù)士作為研究對象，將checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于PACU規(guī)培護(hù)士交接班教學(xué)中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2019年7月-2021年6月輪轉(zhuǎn)PACU規(guī)培一年級88名護(hù)士作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)期間已經(jīng)輪轉(zhuǎn)過麻醉科的護(hù)士。剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因退出規(guī)培的護(hù)士。將2019年7月-2020年6月輪轉(zhuǎn)PACU規(guī)培一年級的44名護(hù)士設(shè)為對照組，2020年7月-2021年6月輪轉(zhuǎn)PACU規(guī)培一年級的44名護(hù)士設(shè)為觀察組。其中，觀察組男5名，女39名，年齡21～23歲，文化程度：大專21名，本科23名；對照組男5名，女39名，年齡21～23歲，文化程度：大專20名，本科24名。2組護(hù)士年齡、性別與文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即入科第1天由護(hù)士長和規(guī)培總帶教老師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，以PPT形式進(jìn)行專題講座，包括查對制度的臨床落實(shí)與典型案例分析；第2天現(xiàn)場完成護(hù)理交接班注意事項(xiàng)查房及接收新患者的操作示范視頻學(xué)習(xí)；第3天學(xué)員到臨床完成接收新患者操作，由臨床一對一帶教老師以“放手不放眼”的模式進(jìn)行帶教，整個臨床實(shí)踐共1個月。

1.2.2觀察組 采用checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，具體如下。

1.2.2.1成立管理小組 管理小組由1名PACU護(hù)士長、1名護(hù)士和25名臨床帶教組員組成。PACU護(hù)士長擔(dān)任教學(xué)組長，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；護(hù)士擔(dān)任總帶教，負(fù)責(zé)計劃制定落實(shí)及考核；臨床帶教組員負(fù)責(zé)臨床教學(xué)落實(shí)和效果反饋。臨床帶教組員納入標(biāo)準(zhǔn)：本部門工作時間≥10年；職稱為護(hù)師及以上；臨床帶教時間≥3年；本科學(xué)歷及以上；擔(dān)任護(hù)理組長≥3年。25名臨床帶教組員中，主管護(hù)師6名，護(hù)師19名；年齡(41.35±2.11)歲；工齡(18.2±4.5)年。小組通過結(jié)合科室患者的特點(diǎn)、查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴法和小組討論法，梳理交接班發(fā)生的不良事件、總結(jié)出薄弱環(huán)節(jié)、制定checklist、實(shí)施清單與效果反饋等步驟落實(shí)。

1.2.2.2制定交接班清單內(nèi)容 包括病情、皮膚、管道、隨身物品、生命體征、醫(yī)療文書、鎮(zhèn)痛泵和肢體循環(huán)8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容中又包括具體核查內(nèi)容，合計100個子項(xiàng)目，每個子項(xiàng)目計分1分，規(guī)培護(hù)士需要熟悉每項(xiàng)查對內(nèi)容，執(zhí)行交接后需對照每一個子項(xiàng)目內(nèi)容項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)或打“√”。PACU交接班查對checklist內(nèi)容及評分表，見表1(掃二維碼可見)。

1.2.2.3實(shí)施方法 (1)第1天由護(hù)士長及教學(xué)組長組織學(xué)員對checklist的使用進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，教會規(guī)培護(hù)士及臨床帶教老師正確使用checklist。(2)第2天組織學(xué)員進(jìn)行模擬教學(xué)培訓(xùn)，將學(xué)員7人分成1個小組，學(xué)員自由選擇角色扮演，組合模式為1(標(biāo)準(zhǔn)化患者)+1(麻醉醫(yī)師)+1(轉(zhuǎn)運(yùn)工人)+1(接收護(hù)士)+1(書寫記錄者)+2(點(diǎn)評人)，模擬教學(xué)開始前由總帶教老師設(shè)定病案，宣讀患者診斷、手術(shù)方式、管道、皮膚情況、隨身物品及患者病情，宣讀完畢后由組合模式中的1名學(xué)員根據(jù)帶教老師宣讀的病例準(zhǔn)備物資并扮演患者，轉(zhuǎn)運(yùn)工人和麻醉醫(yī)師扮演者共同推床出場，由麻醉醫(yī)師扮演者口頭完成病情交班，1名學(xué)員獨(dú)立完成接收患者的操作，接收過程中大聲告知書寫記錄扮演者查對結(jié)果，記錄扮演者大聲復(fù)述并完成電子記錄，結(jié)束操作后由2名點(diǎn)評人扮演者對操作過程進(jìn)行點(diǎn)評，其他學(xué)員床旁觀看。學(xué)員均輪換角色按照同樣方式完成患者接收操作，最后由總帶教老師點(diǎn)評3組學(xué)員完成操作的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，模擬教學(xué)完成后組織學(xué)員對照checklist對模擬教學(xué)過程及查對漏項(xiàng)條目進(jìn)行自查與反思。(3)第3天開始發(fā)放checklist，要求學(xué)員每日接收患者時均需按照checklist內(nèi)容進(jìn)行查對，由臨床一對一帶教老師根據(jù)checklist對學(xué)員操作進(jìn)行臨床指導(dǎo)1個月。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1護(hù)理交接班操作成績 考核項(xiàng)目為全麻術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU的患者，由總帶教老師納入病情復(fù)雜、管道多和手術(shù)時間長的患者，依據(jù)checklist表進(jìn)行交接班并考核，勾選規(guī)培護(hù)士漏查對皮膚、管道、隨時物品、病情、生命體征、醫(yī)療文書、鎮(zhèn)痛泵及指端循環(huán)等各項(xiàng)評分，用100分減去漏勾選的條目得分，計算出總分，總分越高，表明規(guī)培護(hù)士查對依從性越好。

1.3.2整體護(hù)理程序應(yīng)用成績 由總帶教老師于規(guī)培護(hù)士完成交接工作后對其進(jìn)行考核。采用醫(yī)院護(hù)理部使用的規(guī)培護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理考核表(包括基礎(chǔ)護(hù)理、“八知道”內(nèi)容、護(hù)理診斷及相關(guān)因素、護(hù)理措施和效果評價)進(jìn)行考核。

1.3.3教學(xué)滿意度 3個月后進(jìn)行教學(xué)季度小組座談會，發(fā)放PACU教學(xué)滿意度調(diào)查表，采用匿名的方式填表，帶教老師需回避以取得真實(shí)教學(xué)意見。該調(diào)查表分別為滿意、一般及不滿意，滿意率=(滿意+一般)/總例數(shù)×100%。

1.3.4批判性思維能力 采用彭美慈等[9]修訂的中文版批判性思維能力測評量表(Chinese version of critical thinking ability scale，CTDI-CV)對規(guī)培護(hù)士的批判性思維能力進(jìn)行評價。該量表具有良好的信度和效度，分7個方面的特質(zhì)，每個特質(zhì)有10個亞條目；7個維度包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟的，每個維度有10個條目，每個條目采用Likert 6級評分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”分別計1～6分，總分70～420分，280～350分為正性批判性思維態(tài)度，<280分為負(fù)性評判性思維態(tài)度。

2 結(jié)果

2.12組規(guī)培護(hù)士護(hù)理交接班操作成績比較 見表2。

表2 2組規(guī)培護(hù)士護(hù)理交接班操作成績比較

2.22組規(guī)培護(hù)士整體護(hù)理程序應(yīng)用成績比較 見表3。

表3 2組規(guī)培護(hù)士整體護(hù)理程序應(yīng)用成績比較

2.32組規(guī)培護(hù)士教學(xué)滿意度比較 見表4。

表4 2組規(guī)培護(hù)士教學(xué)滿意度比較

2.42組規(guī)培護(hù)士批判性思維能力比較 研究結(jié)果顯示，2組規(guī)培護(hù)士批判性思維能力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組規(guī)培護(hù)士批判性思維能力比較[分，M(P25，P75)]

3 討論

3.1Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)能有效提高規(guī)培護(hù)士交接班操作查對依從性 查對制度是保證患者安全和防止發(fā)生不良事件的根本，有效地交接班可減少護(hù)理差錯發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。我院PACU患者具有周轉(zhuǎn)率高和患者病情變化快的特點(diǎn)，而交接內(nèi)容繁雜且規(guī)培護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，交接時可能出現(xiàn)信息遺漏現(xiàn)象。有研究[10]表明，Checklist能讓手術(shù)室護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行，入職初期通過反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，形成一種固定思維和習(xí)慣，提高查對依從性，尤其是低年資護(hù)士查對意識、方法和能力不足。但交接班查對僅是依賴Checklist，只能讓學(xué)員機(jī)械性提高查對質(zhì)量，而Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)過程初期通過學(xué)員對病案進(jìn)行剖析，自身參與到物資準(zhǔn)備中去，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)積極性和主動性，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣；通過角色扮演，切身體會到交接班的過程，避免刻板的傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)員能快速融入到教學(xué)過程中；后期通過學(xué)員之間的查對復(fù)核，即增加了學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，還能更加能生動地將理論聯(lián)系實(shí)踐，強(qiáng)化訓(xùn)練并提高查對意識。表2結(jié)果顯示：觀察組規(guī)培護(hù)士護(hù)理交接班操作成績顯著高于對照組，且護(hù)理交接班查對在皮膚、管道、隨身物品、病情、生命體征、醫(yī)療文書、鎮(zhèn)痛泵及指端循環(huán)的查對依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明 Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)能有效提高規(guī)培護(hù)士交接班操作查對依從性。

3.2Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)法能提高規(guī)培護(hù)士整體護(hù)理程序應(yīng)用成績 規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)是護(hù)理專業(yè)院校畢業(yè)生完成護(hù)生到合格護(hù)士角色轉(zhuǎn)變，促進(jìn)護(hù)理職業(yè)道德形成，培養(yǎng)臨床思維方式，提高護(hù)理實(shí)踐能力的重要過程，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵，也是人才培養(yǎng)的重要任務(wù)。臨床能力是護(hù)士在護(hù)理活動中所展現(xiàn)的知識、技能和態(tài)度，在不同的臨床環(huán)境下，完成一項(xiàng)任務(wù)所取得滿意結(jié)果的能力[11]。臨床考核是對專業(yè)技能的考核，更是對規(guī)培護(hù)士系統(tǒng)化管理患者的能力考驗(yàn)，在臨床工作中不僅要提高規(guī)培護(hù)士的操作技能，也要高效運(yùn)用整體思維觀為患者提供全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理。Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在實(shí)施交接過程中，提前梳理交班條目，為全面了解患者的病情和護(hù)理措施等做準(zhǔn)備，交班內(nèi)容更具有條理性及全面性，使得交班有章可循。陳列出交接班內(nèi)容及條目，制定標(biāo)準(zhǔn)，帶教老師依據(jù)Checklist檢查學(xué)員查對執(zhí)行情況，即可以約束學(xué)員行為，在團(tuán)隊(duì)中形成查對行為的規(guī)范，使得查對培訓(xùn)“同質(zhì)化”，再結(jié)合模擬教學(xué)使得每位學(xué)員通過角色扮演等進(jìn)行系統(tǒng)化分析，使得學(xué)員全面地掌握患者病情和護(hù)理要點(diǎn)。表3結(jié)果顯示，觀察組規(guī)培護(hù)士整體護(hù)理程序應(yīng)用成績高于對照組(P<0.01)；且效果評價、基礎(chǔ)護(hù)理、八知道內(nèi)容、護(hù)理診斷與相關(guān)因素和護(hù)理措施等方面的掌握效果也均優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)法能提高規(guī)培護(hù)士整體護(hù)理程序應(yīng)用成績。

3.3Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)可有效提高規(guī)培護(hù)士對教學(xué)的滿意度 規(guī)培護(hù)士是未來護(hù)理隊(duì)伍的生力軍，影響到護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性和整體素質(zhì)。新護(hù)士因緊張和復(fù)雜的環(huán)境以及不科學(xué)的培訓(xùn)內(nèi)容及方法，使得護(hù)士產(chǎn)生文化休克，甚至產(chǎn)生離職意愿。何東梅等[12]研究表明，規(guī)培學(xué)員對技術(shù)能力期望得分最高，規(guī)培重點(diǎn)在臨床技術(shù)能力提升。表4結(jié)果顯示：觀察組教學(xué)滿意度優(yōu)于對照組(P<0.001)，說明Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)法能更加重點(diǎn)突出學(xué)員在教學(xué)過程中需要掌握的目標(biāo)，提高學(xué)員學(xué)習(xí)主動性和積極性，減少被動學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)員教學(xué)滿意度。

3.4Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)有利于提升規(guī)培護(hù)士批判性思維能力 批判性思維是規(guī)培護(hù)士對所學(xué)知識進(jìn)行的個人解釋、分析、推理、評價和判斷，并進(jìn)行合理決策與運(yùn)用的能力；在實(shí)踐過程中不斷強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)際，運(yùn)用批判性思維收集患者信息，學(xué)會甄別和糾正不合理的論斷[13]，是規(guī)培護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的最重要能力，注重過程評價和反思環(huán)節(jié)對臨床推理思維提升的效果更加可信。規(guī)培護(hù)士的臨床能力欠佳、批判性思維能力較弱、溝通交流能力缺乏和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識不足都將導(dǎo)致患者出現(xiàn)安全隱患。雖然“典型案例”能讓學(xué)員切實(shí)感受查對不全導(dǎo)致的不良后果，但不能完全促使學(xué)員自愿自覺執(zhí)行查對制度，而Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)的實(shí)施，使得規(guī)培護(hù)士通過強(qiáng)化練習(xí)，具有臨場感個帶入感，在模擬過程中規(guī)培護(hù)士會根據(jù)設(shè)定的不同場景進(jìn)行物資準(zhǔn)備、過程模擬、組織協(xié)調(diào)、回示教及結(jié)果總結(jié)，能更好發(fā)揮學(xué)員想象力和創(chuàng)造力，讓課程變得生動。2007年手術(shù)安全清單項(xiàng)目在全球遴選8家醫(yī)院進(jìn)行測試，結(jié)果8家試點(diǎn)醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降36%，術(shù)后死亡率下降了47%[14]。表5結(jié)果顯示:觀察組規(guī)培護(hù)士批判性思維能力優(yōu)于對照組，具有正性批判性思維態(tài)度；且在尋求真理、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、思維自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)可提高PACU規(guī)培護(hù)士交接班查對依從性和整體護(hù)理程序應(yīng)用效果，提升批判性思維能力，提高教學(xué)滿意度，養(yǎng)成職業(yè)的查對行為習(xí)慣。本研究的不足之處在于設(shè)計的交接班清單只針對本院PACU患者設(shè)計，樣本量有限，研究時間短，后期可進(jìn)行多中心大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證Checklist聯(lián)合情景模擬教學(xué)在其他層次護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用。