生活管理對多囊卵巢綜合征影響的Meta分析

劉穎 王連紅 郭云梅 嚴欣 丁銳

(1.遵義醫(yī)科大學護理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一；其病因至今尚未闡明，目前研究[1-2]認為可能是由于遺傳和環(huán)境因素以及下丘腦垂體功能障礙，胰島素抵抗和高雄激素血癥等其他因素共同作用的病理生理機制所致。在臨床上以雄激素過高為臨床或生化表現(xiàn)，包括持續(xù)無排卵，卵巢多囊改變，不孕和心血管疾病風險增加，且常伴有胰島素抵抗和肥胖[3]。據(jù)以往研究[4]顯示，國內(nèi)外發(fā)病率高達5%～22.5%。生活管理是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者，同時也被國外專家推薦為PCOS不孕、肥胖/患者的一線治療方案[5-6]。生活管理包括飲食、運動、心理、飲食+運動等二聯(lián)或三聯(lián)干預(yù)措施。雖然，目前國內(nèi)已有Meta分析表明運動可以改善PCOS患者代謝和生殖內(nèi)分泌指標，且對代謝指標的范圍更廣泛[7]，但納入研究數(shù)量較少且只著眼于運動的影響，運動管理作為生活管理的一部分，未能全面詮釋生活管理對PCOS各項指標的改善作用。本文在檢索范圍和策略方面包含國內(nèi)外生活管理對PCOS有效的文章，評估生活管理對PCOS產(chǎn)生的影響，旨在為治療PCOS提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 本次檢索以生活管理、飲食、運動、心理、多囊卵巢綜合征等為中文檢索詞，在知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CMD)進行文獻檢索；以“l(fā)ifestyle management”“diet”“exercise”“psychological”“polycystic ovar*”等為英文檢索詞，在“PubMed”“Embase”“Cochrne library”“Web of Science”進行文獻檢索，納入關(guān)于生活管理PCOS的RCT，檢索時間截止至2021年5月。以PubMed檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2納排標準 納入標準：(1)經(jīng)彩超、實驗室等綜合檢查，確診為PCOS患者。(2)經(jīng)生活管理PCOS的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，干預(yù)組為生活管理組，干預(yù)時長應(yīng)≥2個月，每周應(yīng)≥3次。(3)納入研究對照組為PCOS空白對照組。(4)納入文獻基本信息較完整，研究內(nèi)容主要對比干預(yù)前后PCOS各項臨床指標。排除標準：(1)非RCT、綜述、系統(tǒng)評價、會議或議論。(2)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)結(jié)果不可用。(3)不相干的話題。

1.3文獻篩選及資料提取 由2名研究者按照納排標準獨立進行文獻篩選及資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則協(xié)商解決，必要時向第3方研究者征求意見，以保證數(shù)據(jù)的準確性。使用提前設(shè)計的資料提取表提取以下數(shù)據(jù)：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、作者姓名及干預(yù)時間、方式等。(2)研究對象的基本特征，包括各組例數(shù)、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。(3)具體的干預(yù)措施。(4)PCOS可測得的臨床各項指標。

1.4文獻質(zhì)量評估 由2名研究者獨立使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)[8]偏倚風險評估工具對納入文獻進行文獻質(zhì)量評價，當意見不一致時協(xié)商討論或向第3方研究者征求意見。評價的內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏方案；對受試者和干預(yù)提供者施盲；對結(jié)果評價者施盲；結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；選擇性結(jié)果報告；其他偏倚來源。每項評價結(jié)果分為低風險、高風險、風險不很清楚3個方面。

1.5數(shù)據(jù)分析 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4統(tǒng)計軟件進行Meta分析，對納入研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)異質(zhì)性分析值來I2決定模型，若P<0.1，I2≥50%認為結(jié)果間存在異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型；若P≥0.1，I2<50%認為結(jié)果間無異質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。合并效應(yīng)量檢驗P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。此外，因本次研究納入數(shù)據(jù)測量方法、單位等相同，因此均選用均數(shù)加權(quán)均數(shù)差值(MD)。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評估 從8個數(shù)據(jù)庫中初檢得到相關(guān)文獻1 875篇，其它資源補充獲得相關(guān)文獻2篇，剔重后得到文獻1 588篇，再按照納入與排除標準、閱讀文獻題目和摘要、閱讀全文進一步篩選，最終納入18篇[9-26]文獻，文獻檢索流程見圖2；納入研究的基本特征，見表1。文獻質(zhì)量評估，見圖3。

圖2 生活方式干預(yù)對PCOS影響文獻檢索流程圖

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

圖3 文獻質(zhì)量評估

2.2Meta分析主要臨床結(jié)局指標 見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

續(xù)表2 Meta分析結(jié)果

2.2.1HOMA-IR 4項研究[11,20,24,26]評估生活管理后HOMA-IR變化，存在較低異質(zhì)性，I2=18%，采用固定效應(yīng)模型，[MD=-0.27，95%CI(-0.30～-0.25)，P<0.000 1]，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.2FAI 5項研究[10,12,16,17,22]評估生活管理后FAI變化，存在異質(zhì)性，I2=75%，采用隨機效應(yīng)模型，仔細閱讀文獻排除臨床學異質(zhì)性后，[MD=0.23，95%CI(-1.22～1.68)，P=0.76]，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.3FINS 7項研究[12,16,18,20,22,25-26]評估生活管理后FINS變化，存在異質(zhì)性，I2=51%，采用隨機效應(yīng)模型，仔細閱讀文獻排除臨床異質(zhì)性后，[MD=-3.27，95%CI(-4.02～-2.35)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.4FPG 6項研究[12,16-17,22,24,26]評估生活管理后FPG變化，存在異質(zhì)性，I2=53%，采用隨機效應(yīng)模型，仔細閱讀文獻排除臨床異質(zhì)性后，[MD=-0.11，95%CI(-0.17～-0.05)，P=0.000 2]，差異具有統(tǒng)計學意義，可能由于該組納入人數(shù)較少(干預(yù)組7例，對照組6例)導致的發(fā)表偏倚。

2.2.5LDL 5項研究[9,11-12,16,24]評估生活管理后LDL變化，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，[MD=-0.50，95%CI(-0.67～-0.34)，P<0.000 1]，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.6HDL 共5項研究[9,11-12,16,24]評估生活管理后HDL變化，存在異質(zhì)性，I2=77%，采用隨機效應(yīng)模型，仔細閱讀文獻排除臨床異質(zhì)性后，[MD=-0.33，95%CI(-0.46～-0.20)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義，可能該研究生活管理時間(16周)較別的研究(平均11周)時間長，從而有較高離群值。

2.2.7TG 4項研究[11-12,21,25]評估生活管理后TG變化，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，[MD=-0.39，95%CI(-0.46～-0.32)，P<0.000 1]，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.8動脈血壓 4項研究[11-12,14,16]評估生活管理后SBP和DBP變化，分析提示均存在異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，差異均具有統(tǒng)計學意義。

2.2.9腰圍 8項研究[10-11,14,16,17,20,22,24]評估生活管理后腰圍變化，存在異質(zhì)性，I2=57%，采用隨機效應(yīng)模型，仔細閱讀文獻排除臨床異質(zhì)性后，[MD=-3.09，95%CI(-5.46～-0.73)，P=0.01]，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.10生活質(zhì)量 5項研究[15,17-19,23]均使用SF-36生活質(zhì)量量表評估PCOS患者生活質(zhì)量，與空白對照組相比，干預(yù)組的BP、VT、RP、RE水平明顯改善，但PF、SF、MH、GH異質(zhì)性較高，存在偏倚來源。見表3。

表3 SF-36生活質(zhì)量分析

3 討論

3.1生活管理能改善PCOS患者核心病因 研究[27]表明，HOMA-IR和FAI是PCOS的核心病因，影響全身性疾病的發(fā)展。例如HOMA-IR會增加卵泡膜細胞中的雄性激素潛能，加劇PCOS；FINS也是影響腹部脂肪沉積或中心脂肪的主要原因[28]。本研究結(jié)果表明，生活管理后胰島素抵抗有顯著改善，此研究結(jié)果與Grei Shele等[29]的一致，可能與生活管理后可改善患者脂肪酸氧化，減少肌內(nèi)脂肪代謝產(chǎn)物的積累，進而改善HOMA-IR[30]有關(guān)，本研究進一步證明了生活管理對PCOS患者的重要性。2020年專家共識決議也表明，HOMA-IR是PCOS患者致病的基本成分[31]，在PCOS的發(fā)病機制中起著關(guān)鍵作用[32]。此外，胰島素水平還是連接代謝綜合征所有組成部分的中心機制[33]，該機制包括FPG、腰圍、LDL、HDL、TG和動脈血壓等。本研究結(jié)果顯示，生活管理可顯著改善PCOS核心病因——HOMA-IR，以及FPG、LDL、HDL和TG等代謝譜相關(guān)指標，可能與生活管理能改善患者代謝紊亂有關(guān)。

高雄激素血癥是PCOS患者主要特征[34]，也是PCOS患者的主要生殖表現(xiàn)之一[35]。高雄激素可導致PCOS患者明顯癥狀包括體質(zhì)量增加、腹部肥胖、多毛及痤瘡等[6]。FAI是反應(yīng)雄激素活性高低的生物學指標，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生活方式管理后對游離雄激素改善不明顯，與Grei Shele等[29]研究不一致，可能與納入文獻生活管理具體施行方法不同有關(guān)，因而存在一定異質(zhì)性?？傃灾?，生活管理對PCOS患者兩大核心病因及代謝譜具有良好改善效果，但雄激素不及HOMA-IR作用顯著，希望未來有更多研究探討生活管理對兩者具體改善的關(guān)系。

3.2生活管理能降低PCOS患者心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)遠期發(fā)病風險 有實驗證據(jù)[36]表明，PCOS患者最常見的脂類異常是TG、LDL及HDL水平[37]，這些脂類異常能在冠狀血管中產(chǎn)生斑塊，進而影響心血管疾病發(fā)作風險，Zhao等[38]研究也證實PCOS患者容易出現(xiàn)心血管問題。本研究結(jié)果顯示，生活管理后，TG、LDL及HDL均有不同程度的改善且具有統(tǒng)計學意義，表明生活管理可降低心血管遠期發(fā)病風險，與Amie Woodward等[39]研究結(jié)果一致?？赡芘c生活管理能改善動脈粥樣硬化、心肌和內(nèi)皮細胞潛在障礙，進而促進血脂水平降低有關(guān)，具有一定推廣意義，但心血管疾病種類較多，本研究尚缺乏對各項CVD的進一步探討。

3.3生活管理能改善PCOS患者生活質(zhì)量 一項系統(tǒng)評價[40]表明，PCOS多毛、肥胖、痤瘡、男性化特征等癥狀會降低PCOS患者自尊并降低生活質(zhì)量，對心理、社會幸福感和性行為等產(chǎn)生負面影響，并且與哮喘、癲癇、糖尿病等其他疾病相比，PCOS患者生活質(zhì)量更低，負面情緒發(fā)生率更高。本研究統(tǒng)計分析患者SF-36生活質(zhì)量表明，生活管理后，PCOS患者軀體疼痛、活力、軀體活動功能及情緒等方面有顯著改善，改善效果可能是由于生活管理后，能提高患者基礎(chǔ)代謝及胰島素敏感性，促進血脂水平降低，最終患者的健康風險、外表變化及激素等相關(guān)影響生活質(zhì)量的指標改善，進而減輕患者生理及心理負擔，提高患者生活質(zhì)量，促使患者自覺采取有利的健康行為生活方式。

綜上所述，PCOS患者代謝紊亂及心血管、焦慮抑郁等患病率較高，不同PCOS表型差異顯著，但PCOS作為激素紊亂的一種疾病，藥物治療也是激素，長期使用激素類制劑有罹患肥胖、精神病、癌癥等風險。因此，除了治療PCOS的經(jīng)典癥狀和體征外，這些患者的治療還應(yīng)將生活管理視為治療的關(guān)鍵部分。國內(nèi)，目前尚缺乏生活管理對PCOS患者的薈萃分析，本研究結(jié)果表明生活管理能夠顯著改善PCOS患者核心病因及代謝譜，降低PCOS患者的心血管疾病遠期發(fā)病風險，也能夠在一定程度上提高患者生活質(zhì)量，促進PCOS患者自覺采取有利的健康行為生活方式。本研究納入的RCT，研究來源廣泛、臨床同質(zhì)性較好，且由于生活管理具有低成本、非侵入性、易推廣的優(yōu)勢，本研究為PCOS生活管理提供了重要的理論基礎(chǔ)。此外，因缺乏足夠的數(shù)據(jù)，本文沒有關(guān)注生活管理對排卵和月經(jīng)規(guī)律性的影響，生活管理還需要與患者密切配合，希望未來有更多研究關(guān)注PCOS患者健康行為依從性等問題，為生活管理PCOS患者提供有效臨床證據(jù)。