護士開展“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護理工作及困難體驗的質(zhì)性研究

袁媛 周紅娣 洪飛 郭曉莉 陳亞兒

(寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315020)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，為患者或健康人群提供護理服務(wù)、護理指導、健康咨詢等[1]。其主要服務(wù)是通過“線上申請、線下服務(wù)”的模式為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)。1999年美國護士協(xié)會(American nurse association，ANA)正式將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠程護理納入護理實踐標準；歐州共同體(European commission，EC)也于2004年提出eHealth發(fā)展戰(zhàn)略[2]。時至今日，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)進行健康咨詢及醫(yī)療服務(wù)，在西方發(fā)達國家已成為常態(tài)，并已經(jīng)具備較為成熟的理念模式和方案。隨著我國互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和衛(wèi)生健康工作的深度融合，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)的覆蓋逐漸延伸[3]，為深入了解臨床護士開展“互聯(lián)網(wǎng)+”提供上門護理服務(wù)的感受與經(jīng)歷，本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談的方式進行探究，以期為更好地開展相關(guān)工作提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 2020年6-8月，采用目的抽樣法，選取寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院的臨床護士。納入標準：(1)在臨床上工作5年及以上且注冊過云平臺。(2)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”進行上門護理服務(wù)的。(3)知悉研究目的，自愿參與本研究。以信息飽和原則[4]確定樣本量，本研究最終納入10名研究對象，所有受訪者均知情同意。受訪者一般資料，見表1。

表1 10名研究對象的一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料，在文獻研究的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的制定訪談提綱：(1)請您談一談對上門護理服務(wù)的認識或看法？(2)您在上門護理服務(wù)中有什么樣的工作感受？(3)您是否遇到過困難？是如何處理的？希望得到什么樣的幫助？(4)關(guān)于本次訪談，您還有什么需要補充的？訪談前與訪談對象取得聯(lián)系，確定訪談時間與地點，訪談在護士休息室或示教室進行。訪談以了解受訪者基本情況開始，整個訪談圍繞訪談提綱展開，經(jīng)受訪對象同意后，全程錄音，采用回應(yīng)技巧，根據(jù)訪談內(nèi)容及時追問、復(fù)述和澄清，盡量保持語言中立，避免提示或誘導傾向，邊傾聽邊觀察受訪者的情感和表情變化并記錄。訪談時間為30～45 min。確定訪談資料無新信息出現(xiàn)，即達到資料飽和時結(jié)束訪談。

1.2.2資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，研究者在24 h內(nèi)將錄音整理為文字資料，并根據(jù)筆記對資料補充。由2名研究者重復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄資料，按照N1～N10依次編碼并導入Nvivo軟件進行資料管理和輔助分析。采用Colaizzi 7步分析法[5]進行整理、分析和歸納：反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄資料；摘出有意義的陳述；編碼有意義的陳述；歸類編碼后的代碼，尋找登錄類屬；提煉主題框架；將框架返回訪談處求證。

1.2.3質(zhì)量控制 課題組成員具有豐富的質(zhì)性研究經(jīng)驗，其中2名訪談?wù)呔邮苓^有關(guān)質(zhì)性研究的培訓，具備良好的訪談經(jīng)驗和技巧。在研究正式開始前，進行預(yù)訪談確認提問，訪談場所安靜不受外界干擾，便于訪談對象敞開心扉。訪談結(jié)束后2名研究者分別獨立分析訪談文本并形成報告，轉(zhuǎn)錄后文稿返回到受訪者審查確認，請他們核實是否與其原意相符，保證資料分析結(jié)果與真實的一致性。所有資料經(jīng)研究提煉主題后交予專家評定，對提煉的主題有不同意見時，由1名護理品牌學科帶頭人、1名質(zhì)性研究專家和1名護理研究生組成的研究小組共同討論，最終確定主題。

2 結(jié)果

通過對10名護士轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，提煉出3個主要的主題，即成長與收獲、困難與應(yīng)對、期望與支持3個主題。

2.1成長與收獲

2.1.1職業(yè)自豪感 從事臨床護理工作后，很多護士認為平時工作太辛苦，久而久之會產(chǎn)生疲乏，而上門護理服務(wù)后，看到患者對我們的熱情和笑容，自豪感油然而生。N2：“去患者家里，我發(fā)現(xiàn)大家對我們護士的評價挺高，很尊重并理解我們的工作?！盢5：“上門服務(wù)所遇到的患者以及他們的家屬，都對我很客氣，說我們的這份工作很神圣，我去過一兩次后，患者會很信任我，希望下次繼續(xù)我去?！盢7：“利用空閑時間，幫助別人，其實你會發(fā)現(xiàn)，幫助別人也是一件快樂的事情?！盢8：“通過上門護理服務(wù)，聽到很多患者對我們這份職業(yè)的感激之語，讓我第1次覺得我作為1名普通的護士可以有那么自豪，我覺得還是很有意義的。”N10：“有個跟我年齡相仿的患者說，老百姓的健康缺不了護士，如果時間能倒回到學生時代，她也要選擇護理專業(yè)。”

2.1.2提升自我價值 盡管上門護理服務(wù)的項目以醫(yī)療風險低、易操作實施為主，訪談了解到，部分護士在深刻感受到以往的臨床護理經(jīng)驗不能滿足患者的需求，這也激發(fā)了護理人員自身的學習熱情，以期為患者提供更好的服務(wù)。N1：“每次進行上門護理服務(wù)時，我都能感受到患者對我們殷切的需求，會問我們很多與疾病相關(guān)的問題，讓我覺得自己所掌握的知識還遠遠不夠，我會下意識地去查找有關(guān)患者問過我的那些問題，也讓我從中學到了很多?！盢3：“除了金錢上的報酬外，我覺得自己的溝通能力有提升了?！盢6：“醫(yī)院和相關(guān)機構(gòu)給我們護士提供了這種現(xiàn)代化、智能化的服務(wù)模式，可以讓我們走得更遠，同時也督促著我不斷地去學習各種新事物?！盢9：“作為管理者，我希望通過這樣的方式，去發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷地鞭策自己努力做改進，讓自己和身邊的護士在工作上都越來越好?！?/p>

2.2困難與應(yīng)對 通過訪談了解到，10名受訪者在經(jīng)歷上門護理服務(wù)工作中，所處的工作環(huán)境和模式與臨床工作差異性大，明顯感到面諸多困難，但最終多能很好應(yīng)對。

2.2.1環(huán)境的壓力較大 與醫(yī)院里相比，上門護理的工作環(huán)境為患者家里，難免讓其感到陌生，而且由于家庭治療環(huán)境清潔度差、沒有消毒設(shè)備，護士擔心治療操作環(huán)境不符要求。N1：“其實在我最初接單的時候就考慮過這個問題，患者家里是否安全，對于這樣的工作環(huán)境很不適應(yīng)?！盢2：“操作的過程中，感覺與醫(yī)院的差距大，空間小，光線又暗，無法做到無菌操作的要求，經(jīng)常要就地取材，隨機應(yīng)變?！盢6：“以前這些工作都是在醫(yī)院里完成的，我第1次在患者家中插導尿管，覺得很不適應(yīng)。”N10：“盡管面對的都是臥床患者，但內(nèi)心總是覺得穿上白大褂、推著治療車、整潔明亮的操作環(huán)境，才是做各種治療的模樣，在患者家中，怎么樣都感覺有那么點怪怪的?！?/p>

2.2.2對操作困難的擔憂 “互聯(lián)網(wǎng)+”上門護理服務(wù)的項目以基礎(chǔ)護理為主，但也有部分侵入性操作，對護士要求較高，這讓很多受訪者在進行上門護理服務(wù)時對常規(guī)操作產(chǎn)生顧慮。N2：“之前有上門進行外周中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)管路維護，我會擔心，萬一堵管了我該怎么辦？很多長期留置導尿的患者更換尿管后，有漏尿怎么辦？”N4：“我有次更換尿管，沒插成功，后來對導尿操作一直有陰影，所以沒再接過單?！盢9：“像肌注、換藥這種還好，但如果是更換導尿管、鼻飼管等，還是有些顧慮，萬一插管不成功怎么辦？像更換胃管后，位置有疑問不能拍片確認我就會很擔心。”個別護士提出上門護理服務(wù)最好2名護士結(jié)伴而行，以確保操作的到位。N5：“之前碰到一例患者鼻飼管更換，患者很不配合，插管很不順利，在臨床中，每次胃管置管后都會找第2個人確認，但上門服務(wù)中卻很難做到這一點，還是有些許不太放心的?！盢7：“畢竟是患者家中的操作，用物準備肯定會簡單一點，做起來會不太順手?！?/p>

2.2.3對潛在風險的感知 護理工作者大多為女性，只身前往患者家中提供護理服務(wù)，其人身安全問題和執(zhí)業(yè)安全是護理人員的主要顧慮。N2：“我有時候會想，萬一遇到精神疾病的或者久病以后心理變態(tài)的人怎么辦？”N3：“接單后去患者家里，有些小區(qū)停車很難，如果開電動車那路途太遠也不方便，也不太安全?！盢4：“有次去患者家中，一進門就沖出來一條很大的狗朝我叫，并且好像要撲向我，把我嚇了一大跳，還好男主人馬上過來制止了。”N10：“曾經(jīng)碰到過有位患者素質(zhì)非常差，不知道是不是久病的緣故，我給他打針時他一直罵罵咧咧，我真擔心他會突然對我動手。”部分護士也提到，諸如用藥不良反應(yīng)或是藥品、器材的安全性問題等。N7：“有時候，雖然只是一個肌注，但患者用藥期間都是在家中，很多與用藥相關(guān)的指標沒有，怕萬一會有什么不良反應(yīng)，也擔心一旦有什么事情患者會認為我是操作上的問題?！盢8：“患者讓我給他們打針，有些藥物保存有很高的要求，我不太能夠確定他們交給我打的藥是否安全?！?/p>

2.3期望與支持

2.3.1合理收費的需求 對于上門護理服務(wù)所得到的報酬，大多護士認為合理或偏低，而患者需自費支付費用，對于長期需要居家護理服務(wù)的負擔較重，希望能盡快納入醫(yī)保，提高護理收費，減輕患者經(jīng)濟壓力。N1：“對于這份勞動所得到的報酬，我覺得真心不多，雖然在患者家中只是幾分鐘的一個操作，但我卻要安排時間特地過去?！盢3：“對于這個報酬，我們護士都不覺得多，而患者的話，目前我們的這些服務(wù)費用都不能納入醫(yī)保，你就說是一個簡單的肌注吧，有些患者要每天打，連續(xù)打十天半個月，這筆費用也挺多的，對患者來說肯定會覺得貴?！盢10：“其實很多護士接單并不是為了錢，除去來回路上時間，到患者家中，在操作的同時還要解答患者的很多疑問，也經(jīng)常要幫助一些老人教他們怎么下單，實際投入的時間挺多的。如果可能的話，先把這個收費納入醫(yī)保，然后收費可以適當提高，讓護患雙方都能受益?！?/p>

2.3.2創(chuàng)新與協(xié)作 多數(shù)護士表示，上門護理服務(wù)與以往的臨床護理工作，有很大的不同，主要是由于環(huán)境與用物的限制。N1：“我發(fā)現(xiàn)在進行上門護理服務(wù)時，我們的一些用物準備，按照以往醫(yī)院里的要求往往不能滿足，比如說醫(yī)療垃圾的處理，操作時沒有治療車或合適的操作臺面，這可以促使我們?nèi)ミM行創(chuàng)新設(shè)計好的專利產(chǎn)品?！绷硗猓蠹乙舶l(fā)現(xiàn)一些行動不便的慢性病患者，并不是單獨一個專科能完全解決患者的問題，更迫切需要一些慢病管理、健康教育等相關(guān)方面的服務(wù)，以及越來越多的空巢老人家庭所面臨的問題。N6：“上門護理服務(wù)之前沒體驗過，所以我接單也是想看看這種全新的工作模式是怎么樣的，幾次下來，我發(fā)現(xiàn)我們護理可以發(fā)展的空間還非常大，除了上門接單服務(wù)以外，需要我們?nèi)プ龅氖虑檫€很多，比如這些患者的復(fù)診、健康咨詢、慢病管理等，可以讓更多的人做起來！”N9：“有碰到那種尤其是空巢老人，會反反復(fù)復(fù)地問我該如何到醫(yī)院里復(fù)查，要怎么去做，問能不能提供幫助老年人看病難、解決不會用智能手機看病等問題，我基本上都會很耐心解答他們，但需要花費的時間很多，最好能有什么好辦法(解決這些問題)?！贝送?，本研究團隊在訪談中總結(jié)經(jīng)驗，創(chuàng)造性地構(gòu)建了“一種便攜式醫(yī)療廢物分類處理袋”并申請專利(專利號：ZL 2020 2 0478002.2)，以便更好地促進“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護理服務(wù)的開展。

3 討論

3.1上門護理服務(wù)提高了護士的職業(yè)成就感 護士對多點執(zhí)業(yè)持肯定態(tài)度，有報道[6]指出，多數(shù)護士具有多點執(zhí)業(yè)的需求和意愿，其主要動機是能促進自身的成長與發(fā)展并增加收入。開展護士多點執(zhí)業(yè)有利于滿足護士的經(jīng)濟需求以及職業(yè)生涯發(fā)展需求，也為國家醫(yī)療資源的充分流動與合理分配提供有利保障。借助對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的有利政策和條件開展護士多點執(zhí)業(yè)，為有需求的服務(wù)對象提供個性化居家服務(wù)，這既是護理服務(wù)模式的創(chuàng)新，也是醫(yī)療服務(wù)形式的拓展?？偟膩碚f，“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護理服務(wù)既能滿足慢性病患者在家護理的需求，又有助于護士利用碎片化時間為患者提供服務(wù)，緩解醫(yī)療資源緊張的問題[7]。上門護理服務(wù)過程中，護士的主導機會增加，幫助護士提升職業(yè)成就感，提高患者及社會對護理行業(yè)的認同度，激發(fā)行業(yè)發(fā)展動力，促進護理工作質(zhì)量和效率。正確積極的職業(yè)價值觀有利于提升護士的職業(yè)能力[8]，訪談對象認為，那種被需要感和肯定感會讓自己對護理職業(yè)感到自豪，也更加能夠感受到作為一名護士肩負的社會責任。

3.2全新的工作模式可促進護士自我提升 在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，護理面臨新的挑戰(zhàn)和機遇，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”對護理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，大部分護士自覺既往知識技能無法滿足需要[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，充分利用了自己的個人業(yè)余時間，相對獨立地在患者家中開展護理服務(wù)，盡管多是一些已成熟的?？谱o理服務(wù)項目，除涉及相關(guān)操作外，往往還需要解答患者的各種疑問，這就需要提高護理人員慢性病管理、健康教育、個案管理等方面的能力，還需要護士能夠集照顧者、指導者、咨詢者等多重角色于一身，對護理人員的專業(yè)知識和能力有著更高的要求，促使護士主動學習，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。對護士而言，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的開展，促進患者與護士之間的溝通、交流，使護士更受患者尊重[10]。另外，針對護理人員在開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中發(fā)現(xiàn)的問題，可鼓勵進行護理創(chuàng)新，從患者的角度，發(fā)明相關(guān)護理用具，切實為患者提供服務(wù)，也提高自身的科研能力。

3.3完善配套制度以推動居家護理服務(wù)的發(fā)展 本研究發(fā)現(xiàn)，在追求模式可持續(xù)發(fā)展的同時，要提高護理人員的護理技能及服務(wù)質(zhì)量，保障護理人員的人身安全及患者的信息安全，兼顧護理人員發(fā)展及患者使用的便捷性，合理界定護理服務(wù)費用，從而使患者、護理人員、“網(wǎng)約護士”提供者3方同時達到最滿意的狀態(tài)。美國、加拿大等發(fā)達國家在90年代初就已開展居家護理服務(wù)，形成了較為成熟的居家護理服務(wù)體系[11]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的對象大多為慢性病患者，且行動不便，合并有多種疾病，并不是單獨一個?？颇芡耆鉀Q患者的問題，必要時需組成多?？茀f(xié)作團隊，明確團隊成員的任務(wù)職責，利用團隊內(nèi)成員優(yōu)勢互補，發(fā)揮協(xié)同作用[12]。而人身安全和醫(yī)療糾紛是護理人員開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”最擔憂的問題[13]，這與本次訪談結(jié)果一致。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”如何平穩(wěn)、安全地運行，需要相關(guān)部門和機構(gòu)團結(jié)一心，國家應(yīng)盡快建成完備的管理和監(jiān)督體系，發(fā)展和健全網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)法法規(guī)[14]。建議完善“互聯(lián)網(wǎng)+”上門護理服務(wù)存在護患風險防控及支付體系不完善等問題，強化技術(shù)平臺管理，落實上門護士專業(yè)知識與能力培訓，建立風險防控機制，配備報警裝置，為上門護士和患者購買意外保險，保障護患安全，讓這種新型的服務(wù)模式常態(tài)化運行。

綜上所述，隨著國家戰(zhàn)略逐步鋪開，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展前景十分期待，為有需求的服務(wù)對象提供個性化居家服務(wù)，這既是護理服務(wù)模式的創(chuàng)新，也是醫(yī)療服務(wù)形式的拓展。該護理模式能夠緩解醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源短缺的問題，促進衛(wèi)生資源的高效利用和合理分配。借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可以加快護理行業(yè)的發(fā)展步伐，創(chuàng)建全新的服務(wù)模式。而如何在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下將互聯(lián)網(wǎng)與護理深度結(jié)合，創(chuàng)新發(fā)展模式，拓寬發(fā)展空間，圍繞滿足護理以人為本的需求，是值得思考的問題。