網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷的研制及其信效度檢驗(yàn)

汪艷 段曉俠 劉晶晶 陳玲玲 潘文亮

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233000)

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇、慢性病患病率急劇上升、母嬰失調(diào)、護(hù)理人力資源匱乏、互聯(lián)網(wǎng)普及等，使“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為新型的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目日益受到政府和大眾的高度重視[1]。2019年國(guó)家衛(wèi)健委支持實(shí)踐創(chuàng)新，提出《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[2]，并指出應(yīng)規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，2021年安徽衛(wèi)健委也在提出相關(guān)試點(diǎn)工作方案的同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充說明，網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。然而，目前對(duì)于網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的研究仍是探索階段，雖給患者帶來了諸多便利和益處，但仍存在著服務(wù)質(zhì)量參差不齊等諸多問題；由于服務(wù)特點(diǎn)、國(guó)情等的不同，尚缺乏符合我國(guó)實(shí)際、科學(xué)完善的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查問卷，無法對(duì)最終的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。目前，我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院已完成的關(guān)于護(hù)理質(zhì)量方面的指標(biāo)達(dá)1 624項(xiàng)[3]，指標(biāo)構(gòu)建取得了一定成效，但也有一定的問題存在，如指標(biāo)引入了“質(zhì)量、以患者為中心”的理念，但評(píng)價(jià)方式僅從醫(yī)院、臨床管理者視角出發(fā)，不能真正做到“以患者為中心”。SERVQUAL(service quality)模型[4]在護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法中，具備較強(qiáng)的適用性，其內(nèi)涵包括5個(gè)維度23個(gè)條目，可以從服務(wù)對(duì)象視角出發(fā)，促進(jìn)全面持續(xù)的改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]。因此，本研究在符合現(xiàn)行網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)特點(diǎn)的條件下，以SERVQUAL模型為理論框架，采用Delphi法等研制適用于我國(guó)國(guó)情的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷，并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，旨在為網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)提供科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，以了解網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀，促進(jìn)網(wǎng)約護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1函詢對(duì)象 2021年4-5月根據(jù)本研究的目的，選擇安徽省合肥市、安慶市、蚌埠市、宿州市、阜陽(yáng)市等符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：中級(jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；從事臨床護(hù)理(包括護(hù)理管理)工作時(shí)間>5年；開展過延續(xù)護(hù)理服務(wù)或網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的護(hù)理管理者；自愿參與本研究，且能完成2輪專家函詢。本研究的2輪函詢中，第1輪完成專家數(shù)為27名，第2輪完成專家數(shù)為26名，其中1名專家因個(gè)人原因未能完成問卷，因此最終納入專家數(shù)為26人，專家一般資料，見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=26)

1.2調(diào)查對(duì)象 考慮到網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的服務(wù)對(duì)象的特殊性，本研究調(diào)查對(duì)象主要為接受過網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的患者或患者的主要照顧者，其納排標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲；意識(shí)清楚，可以正常交流(語(yǔ)言或文字交流都可以)；知情同意、愿意配合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病者。

1.3方法

1.3.1成立研究小組 研究小組共5名成員，包括正高級(jí)職稱(護(hù)理教育者)1名、中級(jí)職稱(護(hù)理管理者)2名、在讀護(hù)理研究生2名。研究小組主要進(jìn)行文獻(xiàn)及政策資料的查閱、質(zhì)性訪談、制定指標(biāo)條目池，篩選專家、問卷發(fā)出及收回，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修改等。

1.3.2建立條目池 (1)文獻(xiàn)研究法：系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)相關(guān)測(cè)評(píng)工具，以及相關(guān)居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)研究，以加深對(duì)本研究的認(rèn)識(shí)和理解，為建立條目池奠定基礎(chǔ)。(2)理論分析法：根據(jù)理論框架對(duì)5個(gè)維度進(jìn)行進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，并結(jié)合政策調(diào)研，為建立條目池提供素材和依據(jù)。(3)質(zhì)性訪談法：本研究以SERVQUAL 模型為理論框架，首先對(duì)3名護(hù)理工作者進(jìn)行預(yù)訪談以確定最終的訪談提綱，之后采用目的抽樣法對(duì)接觸過網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的6例患者及患者照顧者、8名網(wǎng)約護(hù)士、6名護(hù)理管理者進(jìn)行訪談，了解他們對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的理解、網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀及問題，以保證問卷內(nèi)容更能以患者角度出發(fā)，更加貼近臨床實(shí)際。研究小組在SERVQUAL模型原有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了1個(gè)一級(jí)指標(biāo)(即可及性)，最終形成的初級(jí)稿本含有6個(gè)一級(jí)指標(biāo)(有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和可及性)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)與46個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3.3擬訂專家函詢問卷 專家函詢問卷主要包含3個(gè)部分。第1部分為本次課題研究的背景、目的等。第2部分為研究人員對(duì)專家的基本個(gè)人情況調(diào)查表，包括專家從事互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理管理或居家延續(xù)護(hù)理的時(shí)間、熟悉程度、判斷依據(jù)等。第3部分為指標(biāo)函詢表，包括問卷填寫方法，以及初級(jí)稿本中詳細(xì)的一、二、三級(jí)指標(biāo)，請(qǐng)專家判斷各個(gè)條目的重要性，每個(gè)條目按Likert 5級(jí)評(píng)分法賦值，并在表格最后一欄設(shè)置“補(bǔ)充及修改意見”欄等。

1.3.4專家函詢 本研究于2021年4-5月，采用微信和電子郵件相結(jié)合的方式進(jìn)行問卷的發(fā)放與回收，每輪專家函詢?cè)?周內(nèi)完成，對(duì)微信填寫的問卷有填寫遺漏、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回復(fù)者，通過微信確認(rèn)。第1輪選取27名專家進(jìn)行函詢，問卷回收后，科研小組依據(jù)專家意見進(jìn)行討論，形成第2輪咨詢問卷，發(fā)出的第2輪問卷中包含對(duì)第1輪函詢結(jié)果的反饋。2輪函詢間隔時(shí)間為2周。對(duì)變異系數(shù)(CV)>0.25、重要性均數(shù)<4的條目予以去除[6]。

1.3.5小樣本預(yù)試驗(yàn) 采用便利抽樣法，選取安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2名網(wǎng)約護(hù)士和參加過網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的3例患者的主要照顧者進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)，收集問卷?xiàng)l目在語(yǔ)言表達(dá)等方面的問題，并以此對(duì)預(yù)問卷?xiàng)l目進(jìn)行修改，形成正式問卷。

1.4問卷調(diào)查 在2021年7-9月進(jìn)行問卷調(diào)查，本問卷分為患者版及患者主要照顧者版，其中第1部分都是調(diào)查對(duì)象的基本情況，第2部分為問卷內(nèi)容。首先與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行電話聯(lián)系，在取得患者或者主要照顧者同意前提條件下，通過現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷或者電話咨詢的的方式收集問卷，收集的問卷在24 h內(nèi)手工錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行雙人核對(duì)以確保無遺漏等。本研究共收集問卷270份(其中患者38份，患者主要照顧者232份)，剔除質(zhì)量低、有遺漏的問卷18份，共回收252份有效問卷，有效回收率為93.3%。最終納入患者35份，患者主要照顧者217份。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0等相關(guān)軟件進(jìn)行資料的錄入分析。專家信息采用人數(shù)和百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。問卷有效回收率代表專家積極性，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由專家對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)(Ca)和專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度系數(shù)(Cs)的均值來表示，協(xié)調(diào)程度用Kendall′sW和CV表示。本研究通過層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，確定權(quán)重、得出一致性系數(shù)(CR)。采用項(xiàng)目分析[7]進(jìn)行條目篩選，采用探索性因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度，采用總量表及各維度的Cronbach′s α系數(shù)評(píng)價(jià)量表內(nèi)部一致性信度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1Delphi法咨詢結(jié)果

2.1.1專家積極性 專家積極性用問卷有效回收率表示，一般≥50%[8]。第1輪函詢發(fā)出問卷27份，收回有效問卷27份，有效回收率為100%，有9名(33.3%)專家提出建設(shè)性意見；第2輪發(fā)出問卷27份，收回有效問卷26份，有效回收率為96%，有3名(11.5%)專家提出意見，說明專家積極性高。

2.1.2專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)是量性評(píng)價(jià)指標(biāo)，Cr>0.7表示可以信任[9]。2輪專家Cr分別為0.79和0.81，說明專家權(quán)威性較高。一般Kendall′sW的值越大表示協(xié)調(diào)程度越好[10]。2輪專家Kendall′sW分別為0.180和0.171(P<0.01)。

2.1.3指標(biāo)修改情況 專家函詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家函詢及研究小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減、修訂。(1)刪除1個(gè)一級(jí)指標(biāo)(“可及性”)；刪除1個(gè)二級(jí)指標(biāo)(“護(hù)理環(huán)境準(zhǔn)備”)；調(diào)整1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，“保證性”中“上門護(hù)理人員可信任”調(diào)整到“移情性”；刪除4個(gè)三級(jí)指標(biāo)(“有替代平臺(tái)預(yù)約或溝通的方式”“上門護(hù)理人員具備應(yīng)急、應(yīng)變能力”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)護(hù)士的遴選、考核、監(jiān)管等工作”及“上門護(hù)理人員嚴(yán)格恪守職業(yè)道德規(guī)范技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)行為”)。(2)修改3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，將“有形性”中“網(wǎng)約平臺(tái)要求”修改為“網(wǎng)約平臺(tái)功能”，“護(hù)士出診設(shè)備”修改為“護(hù)士出診物品(如耗材、設(shè)備)”；“可靠性”中“網(wǎng)約平臺(tái)要求”修改為“網(wǎng)約平臺(tái)性能可靠”。(3)修改、調(diào)整、合并16個(gè)3級(jí)指標(biāo)：如“有形性”中“平臺(tái)界面功能清晰，容易操作，不卡頓，系統(tǒng)可優(yōu)化升級(jí)”修改為“平臺(tái)界面功能清晰、多樣化，具備兼容性，可作為微信、支付寶小程序”；“可靠性”中“上門護(hù)理人員至少是護(hù)師職稱并且具備5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)”修改為“上門護(hù)理人員至少是護(hù)師職稱并且具備5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)。PICC維護(hù)、傷口造口等特殊操作需要?？谱o(hù)士證書或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)”；“平臺(tái)操作簡(jiǎn)單，使用流暢，系統(tǒng)可優(yōu)化升級(jí)”調(diào)整為“可靠性”部分；“響應(yīng)性”中“平臺(tái)派單策略合理，訂單響應(yīng)及時(shí)”和“平臺(tái)提供服務(wù)的時(shí)間安排合理”合并調(diào)整為“平臺(tái)派單策略合理，訂單響應(yīng)及時(shí)，提供服務(wù)的時(shí)間安排合理”等。本研究經(jīng)過2輪專家函詢及小組探討，最終形成的定稿中，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、34個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并通過層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重。網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢結(jié)果，見表2(掃二維碼見)。

2.2小樣本預(yù)試驗(yàn)結(jié)果 結(jié)合2名網(wǎng)約護(hù)士和參加過網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的3名患者的主要照顧者的修改建議，共修改2個(gè)條目的文字表述，如有患者主要照顧者提出“上門護(hù)理人員在信息平臺(tái)可查、可選擇，易于您的聯(lián)系咨詢”表達(dá)不清楚，修改為“我可以在網(wǎng)約平臺(tái)上查詢和選擇護(hù)士”。

2.3調(diào)查對(duì)象的一般資料 見表3。

表3 調(diào)查對(duì)象一般情況[n=252，例(百分率，%)]

2.4項(xiàng)目分析結(jié)果 “護(hù)士上門時(shí)帶有護(hù)理文件”相關(guān)系數(shù)為0.385(<0.4)，予以刪除；量表?xiàng)l目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.444～0.679(P<0.01)；在臨界值比法中，所有條目在高分組與低分組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.5.1內(nèi)容效度 根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.982，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.778～1。

2.5.2結(jié)構(gòu)效度 對(duì)34個(gè)條目進(jìn)行初次因子分析，其KMO值為0.888，Bartlett球形檢驗(yàn)值為5 481.419(P<0.01)，適合做因子分析[11]，本研究采用分層面?zhèn)€別因素分析法檢驗(yàn)問卷的結(jié)構(gòu)效度，見表4。

表4 網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分層面因子分析(n=252)

經(jīng)過分層面因素分析，分別刪除“我可以在網(wǎng)約平臺(tái)上查詢和選擇護(hù)士”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)定期開展服務(wù)回訪及滿意度調(diào)查”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有網(wǎng)約護(hù)士獎(jiǎng)懲和退出機(jī)制”條目之后得到5個(gè)層面的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率分別為42.718%、45.252%、54.419%、50.444%和50.929%。

2.5.3信度 總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.935，且未出現(xiàn)條目刪除后Cronbach′s α系數(shù)明顯提升的條目，故保留30個(gè)條目?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.935，5個(gè)因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.720～0.822。

3 討論

3.1研制網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷的必要性分析 當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化持續(xù)加劇，且大部分老人選擇居家養(yǎng)老，上門醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求持續(xù)增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外研究[12-14]證明，上門護(hù)理服務(wù)可以帶給人類諸多好處，然而目前我國(guó)尚未形成科學(xué)、系統(tǒng)的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷。有研究[15-16]表明，研制網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷迫在眉睫。因此，研制網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表具有較強(qiáng)的必要性。

3.2網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的科學(xué)性和可靠性分析 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用以提高服務(wù)質(zhì)量必不可少的辦法，較一般的流程而言，基于SERVQUAL模型構(gòu)建的護(hù)理評(píng)價(jià)方法更關(guān)注從多角度出發(fā)，具有一定的科學(xué)性[17]。層次分析法與Delphi法結(jié)合應(yīng)用，可以避免單純使用德爾菲專家咨詢所導(dǎo)致的主觀傾向，提高了研究結(jié)果的客觀和準(zhǔn)確性[8]。其中，研究結(jié)果的可靠性由專家來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定[18]。本研究對(duì)5個(gè)城市11家醫(yī)院26名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行函詢，具有較好的代表性和一定的權(quán)威性。本次研究結(jié)果顯示，專家對(duì)于該研究較為重視、積極性高，且對(duì)研究中指標(biāo)的評(píng)價(jià)意見較為一致。本研究構(gòu)建判斷矩陣，不僅僅確定了指標(biāo)權(quán)重，也進(jìn)行了一致性檢驗(yàn)，得到所有指標(biāo)的CR值均<0.1，權(quán)重分配合理。因此，該量表具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.3網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表具有較好的信效度 信度是對(duì)測(cè)量結(jié)果的一致程度的估計(jì)，當(dāng)所得結(jié)果的一致程度越高，則該工具的信度就越高[19]。問卷的內(nèi)在一致性用 Cronbach′s α系數(shù)表示，>0.7表示可接受，>0.8表示一致性良好[20]。本研究總問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.935，各維度的 Cronbach′s α系數(shù)為0.720～0.822，符合內(nèi)在一致性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究中，S-CVI為0.982，I-CVI為0.778～1，說明內(nèi)容效度較好[21]。結(jié)構(gòu)效度是較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男Ф葯z驗(yàn)方法；一般認(rèn)為，問卷KMO值>0.6，Bartlett球性檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)值P<0.05時(shí)可進(jìn)行探索性因子分析[22-23]。且公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率≥40%，且每個(gè)條目在其中一個(gè)公因子上載荷值較高，在其余公因子上載荷值較低，認(rèn)為其結(jié)構(gòu)效度較好[24]。本研究理論框架較清晰，因此采用分層面因素分析法[7]，根據(jù)界定概念，在探索性因子分析時(shí)將問卷分成5個(gè)層面，分層面進(jìn)行因素分析，考慮要保留的題項(xiàng)數(shù)。本研究結(jié)果顯示問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。

綜上所述，本研究以SERVQUAL模型為理論基礎(chǔ)，通過政策調(diào)研、Delphi法等研制的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷，具有必要性、科學(xué)性、可靠性，且具有良好的信效度，真正實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的觀念,對(duì)服務(wù)對(duì)象和醫(yī)院來講是雙重受益，可用于評(píng)價(jià)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但是評(píng)價(jià)工具是一個(gè)動(dòng)態(tài)的不斷改進(jìn)和完善的過程，需要在實(shí)踐中根據(jù)時(shí)空及地域文化不斷調(diào)整和修訂。后期可以通過擴(kuò)大樣本量和樣本種類來進(jìn)一步提高問卷的可靠性。