美國家庭全科護士培養(yǎng)與資質(zhì)認證現(xiàn)狀及對我國的啟示

葛娟 張雯杰 黎瑞紅

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201210；2.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510515；3.上海健康醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499)

當前我國正面臨著人口老齡化與醫(yī)療資源短缺等諸多社會問題，居家護理服務(wù)需求越來越大[1-2]。為增加居家護理服務(wù)供給，國家衛(wèi)健委先后下發(fā)了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》[3]和《關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[4]等文件，強調(diào)應將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與家庭醫(yī)生簽約、家庭病床及延續(xù)性護理等服務(wù)有機結(jié)合，旨在為群眾提供個性化和差異化的居家護理服務(wù)。但隨著試點工作的推進，部分因素仍制約著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展，如從業(yè)者的資質(zhì)問題。目前，我國家庭護理服務(wù)提供者大多來自不同科室，護理工作多限于本科室領(lǐng)域的基礎(chǔ)護理、生活照護和?？谱o理，面對上門服務(wù)病種復雜的患者，缺乏全科護理方面的優(yōu)勢[5]。因此，亟需培養(yǎng)我國家庭護理從業(yè)者解決多學科問題及處理緊急情況的能力。美國是推廣居家護理服務(wù)較早的國家，其家庭全科護士(family nurse practitioner,FNP)有明確的培養(yǎng)體系、準入標準和勝任能力考試等，在美國居家護理服務(wù)的推廣中發(fā)揮著重要作用。本文通過對FNP的內(nèi)涵、美國FNP培養(yǎng)項目介紹及認證現(xiàn)狀進行綜述，并結(jié)合我國FNP發(fā)展現(xiàn)狀，探索符合我國國情的FNP培養(yǎng)方案，以期為我國家庭護理隊伍建設(shè)提供參考。

1 FNP的內(nèi)涵

FNP是指接受過碩士或博士學位家庭護理專業(yè)課程培養(yǎng)，有能力為全生命階段的個人或家庭提供預防性健康照顧和初級保健服務(wù)(包括對患者進行評估、檢查、診斷、開處方、制定和管理治療計劃等)的注冊護士，是高級實踐護士的一種[6]。目前，美國FNP可就職于醫(yī)院，從事臨床護理工作、門診服務(wù)或急診工作，也可受雇于機構(gòu)從事與其專業(yè)認證一致的家庭護理工作[7]。截止2020年，美國共有134 807名FNP，是美國最大的高級實踐護士群體[8]。

2 美國FNP培養(yǎng)項目介紹

美國FNP培養(yǎng)有碩士學位和博士學位之分[9]，有全日制和非全日制2種形式[6]。根據(jù)《美國新聞與世界報導》[10]最新公布的護理大學推薦排行榜，選取家庭全科護理碩士專業(yè)排名第一的杜克大學，介紹其FNP的培養(yǎng)模式。

2.1入學申請 建議申請人于申請前應具有1年的護理經(jīng)驗。入學材料[11]包括：(1)本科成績單。(2)3份專業(yè)推薦信(證明申請人的學術(shù)能力、專業(yè)能力和個人素質(zhì)；推薦人應與申請人最近(過去5年內(nèi))有教育或?qū)I(yè)關(guān)系，且至少有1位推薦人是醫(yī)務(wù)工作者[12])。(3)個人陳述。(4)簡歷。(5)優(yōu)先錄取學分績點(grade point average，GPA)>3.0的申請人。(6)護理學學士學位。(7)護士注冊執(zhí)照。

2.2課程設(shè)置及畢業(yè)要求 課程內(nèi)容包括核心課程、理論課程、臨床課程及強化課程，其中強化課程沒有學分；核心課程的學習形式為線上學習，需在學業(yè)前期完成；臨床實踐學分按時間計算，56 h的臨床實踐=1學分，畢業(yè)的最低學分要求為49學分或728 h的臨床實踐。美國杜克大學家庭全科護理碩士研究生課程[13]，見表1。

表1 美國杜克大學家庭全科護理碩士研究生課程

3 美國FNP認證現(xiàn)狀

3.1認證機構(gòu) 美國護士認證中心(American nurses credentialing center,ANCC)和美國執(zhí)業(yè)護士學會認證委員會(American academy of nurse practitioners certification board,AANPCB)均可提供FNP的認證[14]。其中ANCC隸屬于美國護士學會，是美國為醫(yī)療機構(gòu)和護士提供官方認證的最大且最權(quán)威的機構(gòu)之一[15]；AANPCB由美國執(zhí)業(yè)護士學會于1990年初成立，并于1999年單獨注冊為美國執(zhí)業(yè)護士學會國家認證委員會，是一個獨立的非營利性認證機構(gòu)[16]。兩者的認證結(jié)果均得到美國國家認證機構(gòu)委員會、專科護理認證委員會、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險等其他機構(gòu)的認可[17]。

3.2認證條件 申請FNP需同時滿足以下4個條件[14,18]：(1)從國家護理委員會批準的培養(yǎng)項目中畢業(yè)并獲得碩士或博士學位，且研究方向為家庭護理。(2)教育課程必須包括3門核心課程，即高級病理生理學、高級藥理學和高級健康評估。(3)至少完成500 h的臨床護理實踐。(4)持有護士執(zhí)業(yè)資格證書且在有效期內(nèi)。

3.3認證程序

3.3.1認證申請 申請所需的材料包括護士執(zhí)業(yè)資格證書和成績單等[14,18]。申請人在提交認證申請前可在ANCC或AANPCB網(wǎng)站下載并閱讀一般測試手冊和測試內(nèi)容大綱等參考資料，獲取FNP認證相關(guān)信息。碩士可在畢業(yè)前6個月提出申請，博士可在畢業(yè)前1年提出申請。申請人原則上必須完成所有的教學課程和臨床實踐課時方能參加考試，博士可憑導師的推薦信申請?zhí)崆翱荚?。但在頒發(fā)相應的學位證書之前，認證機構(gòu)不會公布考試成績或授予FNP證書。

3.3.2認證考試 申請者可選擇參加ANCC或AANPCB提供的認證考試，考試方式均為機考。二者間的區(qū)別如下[14]：(1)題型方面。ANCC考試有10%左右的非臨床類的考題，且從2016年開始增加了考試題型，如拖拽題(即考生需將答案拖拽至答題區(qū)域)、具有5或6個選項的多選題、心電圖讀圖題及胸部X片診斷題等；而AANPCB考試都是臨床類的考題，題型大多為4個選項的多選題。(2)版本發(fā)布方面。ANCC每2年發(fā)布1次考試版本；AANPCB每年發(fā)布1次。(3)題量與時間方面。ANCC考試共有175道題，其中有25道題為考前預測題，不記入分數(shù)，考試時間為4 h；AANPCB考試共有150道題，不記入分數(shù)的考前預測題為15道，考試時間為3 h。(4)總分與通過率方面。ANCC考試總分為500分，及格分數(shù)為350分及以上，2020年通過率為87%；AANPCB總分為800分，及格分數(shù)為500分及以上，2020年通過率為86%。(5)考點與分值分布方面。ANCC主要考察評估、診斷、臨床管理與專業(yè)角色4個方面的能力，題量分布依次為21題、26題、43題和10題，分數(shù)占比依次為31%、39%、65%和15%，不難發(fā)現(xiàn)，ANCC的認證考試側(cè)重于考察考生的臨床管理能力；AANPCB的考點為評估、診斷、計劃和評價，題量分布依次為36題、24題、23題和17題，分數(shù)占比依次為48%、33%、31%和23%，較為重視考生的評估能力。此外，AANPCB從患者年齡維度分布考試內(nèi)容，各個生命階段的知識點題量分布，如胎兒期(3%)、新生兒/嬰兒/兒童期(14%)、青少年(18%)、青年(37%)、中年(21%)和老年(7%)。

3.3.3資格再認證 FNP的認證有效期為5年，建議申請者在認證到期日前1年開始準備進行資格再認證，以便有足夠的時間獲取再認證所需的材料[14]。AANPCB要求申請者必須完成1 000 h的臨床專業(yè)實踐課時和100 h的繼續(xù)教育學分(其中25 h必須與藥理學相關(guān))。此外，再認證申請應提前12周提交，以便在當前認證到期日前審查、處理和簽發(fā)新證書。

4 我國FNP發(fā)展現(xiàn)狀及展望

4.1探索適合我國的FNP培養(yǎng)方案 美國FNP的培養(yǎng)最初由少數(shù)幾個醫(yī)學院校發(fā)起和推廣，此后越來越多高校陸續(xù)開設(shè)了培養(yǎng)項目。美國FNP必須從符合教學質(zhì)量要求且通過官方認證的培養(yǎng)項目畢業(yè)方可參加資格認證考試。早在2011年，我國護理學科即被授予為一級學科，家庭護理專業(yè)升級為二級學科，具有一定的可能性。當前我國醫(yī)療資源缺乏和人口老齡化國情增加了患者居家護理的需求，家庭護士是居家護理實施過程中不可或缺的人才，開展家庭護理專業(yè)具有一定的必要性。此外，龐亞娟等[19]采用田野研究方法對上海市社區(qū)家庭護士進行為期5個月的參與式觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭護士工作內(nèi)容缺乏重點且角色勝任力不明確，亟需開展勝任力研究并建立規(guī)范的培養(yǎng)和培訓機制。因此，建議各大高校和附屬醫(yī)院加快家庭護理人才專業(yè)化發(fā)展步伐，培養(yǎng)符合一定標準的家庭護理人才。Brant等[20]研究發(fā)現(xiàn)，護士缺乏時間學習是發(fā)展中國家培養(yǎng)FNP的主要障礙之一。我國可參考美國靈活的教學方式，即線上與線下相結(jié)合，全日制與非全日制共同發(fā)展的方式培養(yǎng)FNP。此外，Tsay等[21]認為，急危重癥護理跨越整個生命周期，培養(yǎng)當前急危重癥護理人員成為FNP是一個可行的過渡方案。羅在瓊等[22]構(gòu)建和開展了以綜合醫(yī)院為主導的“家庭護士”服務(wù)模式，提高了患者的滿意度，提升了醫(yī)院的社會影響力，解決了居家失能老人的醫(yī)療服務(wù)需求。該模式中的家庭護士多數(shù)由兒科、骨科、糖尿病和傷口造口等?？谱o士組成。另外，社區(qū)護士在承擔社區(qū)居家護理服務(wù)方面具有可及性的優(yōu)勢。因此，現(xiàn)階段我國可參考西方國家FNP培養(yǎng)項目并結(jié)合我國國情，培養(yǎng)社區(qū)護士、各大綜合醫(yī)院的?？谱o士和急危重癥護理人員，使其成為有能力為整個生命階段的個體或家庭提供健康照顧的家庭護理人才。

4.2建立FNP全國統(tǒng)一的認證制度 美國護士專業(yè)委員會(American board of nursing specialties，ABNS)將認證定義為“對專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗的正式認可，通過達到護理專業(yè)確定的標準來促進最佳的健康結(jié)果”[23]。FNP獲得官方資格認證，一方面可向患者和家屬證明自己有資格和能力為其提供家庭護理服務(wù)，緩解醫(yī)患矛盾；另一方面，權(quán)威的資格認證會增強護士做出臨床決策的信心。目前，國內(nèi)家庭護士并無官方認證注冊系統(tǒng)，但已有學者探索了家庭護士應具備的條件，如許玲等[24]構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，規(guī)定從事家庭護理服務(wù)的護士應具備以下條件：本院注冊護士；具備5年及以上相關(guān)?？谱o理工作經(jīng)驗或取得市級以上?？谱o士培訓證書；具備護師及以上技術(shù)職稱；經(jīng)培訓考核合格；另有學者[25]探索了“滴滴護士”模式，其中家庭護理團隊應具有副高及以上職稱或取得省級?？谱o士證書并經(jīng)過院內(nèi)選拔。綜上所述，對比美國FNP的初次認證要求，我國家庭護士在考試內(nèi)容及學歷要求等方面尚未形成行業(yè)體系。為確保我國家庭護理從業(yè)者的培養(yǎng)質(zhì)量，建議從國家層面制定全國統(tǒng)一的認證制度，明確認證的條件、考試的內(nèi)容和認證的程序等，用專業(yè)化人才促使家庭護理同質(zhì)化，推動我國家庭護理事業(yè)的發(fā)展。

4.3建立統(tǒng)一的FNP崗位管理制度 美國FNP發(fā)展較為成熟，但預計到2025年美國FNP仍將出現(xiàn)短缺,這可能與FNP工作壓力大和工作職責不明確有關(guān)[26]。張小玲等[27]調(diào)查了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中社區(qū)護士工作參與度的現(xiàn)狀，結(jié)果表明，家庭護理服務(wù)工作參與度較低，提高護士家庭護理服務(wù)的參與度有賴于科學的績效管理體系。馮黃于飛等[28]調(diào)查了188名家庭護理人員的激勵因素，結(jié)果表明，95.7%的家庭護理人員認為個人收入和福利是最重要的激勵因素。因此，我國有必要建立統(tǒng)一的FNP崗位管理制度。建議國家有關(guān)管理部門可出臺相關(guān)手冊明確FNP工作職責、薪酬待遇和績效考核等方面的規(guī)定，各大醫(yī)療機構(gòu)再根據(jù)自身情況細化管理，如明確FNP工作流程和人事報告制度等，從而促進家庭護理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。此外，建議國家法律部門建立FNP相關(guān)的法律體系，明確FNP的權(quán)利與義務(wù)，以確?；颊叩玫桨踩憬莸淖o理服務(wù)，促使家庭護理服務(wù)合法化。

5 小結(jié)

隨著我國人口老齡化進程的加快，醫(yī)療資源短缺問題日益明顯，既為我國家庭護理人才的培養(yǎng)和擴大帶來了機遇，同時也迎來了挑戰(zhàn)。FNP能為全生命階段的個人或家庭提供健康照護，但如何根據(jù)我國國情培養(yǎng)家庭護理人才、明確統(tǒng)一的認證制度和崗位管理制度，還需開展進一步研究予以探索，以促使其在居家護理實踐中發(fā)揮更大的作用。