重癥肺炎患者臨床護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

方雪娥 毛燕君 陳丹萍 曹燕華 李美蘭 葛吉徽

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

重癥醫(yī)院獲得性肺炎和重癥社區(qū)獲得性肺炎都屬于重癥肺炎(severe pneumonia,SP)[1]，是臨床較常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥疾病，其病死率高達30%～50%[2]。在全世界全部死亡人口中，由感染性疾病導致的死亡構(gòu)成比約為30%[3]，其中SP在感染性疾病導致的死亡中位居第一。SP患者的護理質(zhì)量直接關系到其臨床結(jié)局。有研究[4]表明，建立?？茖２〉淖o理質(zhì)量評價標準是提升疾病護理質(zhì)量內(nèi)涵的有效舉措。目前，呼吸系統(tǒng)專科疾病的護理質(zhì)量評價指標研究尚缺乏，有學者構(gòu)建了呼吸內(nèi)科[5]、肺炎[6]、支氣管哮喘[7]、急診慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重[8]、預防COPD急性加重[9]和COPD急性加重期住院管理[10]的護理質(zhì)量指標，但有關SP護理質(zhì)量指標的研究尚未見報道。因此，本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，通過文獻回顧、專家會議和層次分析等方法，構(gòu)建了SP患者護理質(zhì)量評價指標體系，旨在為SP患者的護理質(zhì)量評價提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1成立研究小組 本研究小組成員共9名，包括護理部主任1名、護理部副主任2名、呼吸科護士長3名、護理總帶教1名和研究生護士2名。其中初級(護師)職稱1名、中級(主管護師)職稱3名、高級(主任護師)職稱5名；本科1名、碩士研究生7名、博士研究生1名。分別負責檢索文獻、函詢專家、整理專家意見、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及研究過程的質(zhì)量控制。

1.2初步擬定指標體系初稿

1.2.1文獻回顧 計算機檢索Pubmed、Web of Science、Embase、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方等近10年中英文數(shù)據(jù)庫，以“重癥肺炎護理/專病護理”“護理質(zhì)量/護理管理”“指標/指標體系/評價指標”“質(zhì)量評價/質(zhì)量控制”為中文檢索詞；以“pneumonia care/severe pneumonia care /specialist nursing quality”“nursing quality”“nursing management”“ index/indicators/evaluation”“ quality evaluation/quality control”為英文檢索詞， 共檢索了2 568篇文獻，去除不合格文獻和采用滾雪球方式進一步對文獻進行補充，最終納入10篇與SP護理質(zhì)量密切相關的文獻。小組成員分析文獻和專家半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，同時結(jié)合患者的需求，初步擬訂了SP臨床護理質(zhì)量評價指標大綱，并對我院呼吸危重監(jiān)護室護理和醫(yī)療專家共5人進行訪談，不斷修訂大綱。課題組進一步組織具有 5 年以上重癥肺炎護理工作的護士進行頭腦風暴，最終形成了包括45個三級指標、11個二級指標和3個一級指標的SP護理質(zhì)量評價指標初稿。

1.2.2設計專家咨詢問卷 小組成員通過文獻研究和臨床經(jīng)驗設計了第1輪專家咨詢問卷，包括3個部分(1)專家知情同意書。(2)專家評定量表：包括各項敏感指標的名稱、指標的重要性程度評分、修改意見和其他意見，采用Likert 5級評分法(非常同意=5分、同意=4分、不確定=3分、不同意=2分、非常不同意=1分)評價其重要性，總分范圍為5～25分。(3)專家一般情況表及對各項指標的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)。

1.2.3選擇函詢專家 本研究選取的30名專家是來自上海市肺科醫(yī)院全國肺部疾病?？坡?lián)盟單位的護理專家和醫(yī)療專家，分別來自北京、上海、江蘇、江西、安徽、廣東、浙江、山東、陜西、河南和新疆等地區(qū)。專家納入標準：(1)具有10年以上的呼吸科臨床護理、呼吸科醫(yī)療和護理管理等相關工作經(jīng)驗者。(2)本科及以上學歷。(3)同意參加本研究者。

1.2.4專家函詢方法 小組成員根據(jù)專家區(qū)域采用面對面和電子郵件方式發(fā)放咨詢問卷，并及時提醒被函詢專家在規(guī)定時間內(nèi)返回問卷。第1輪函詢結(jié)束后，對回收問卷進行匯總和整理，并對相應條目進行修訂。間隔20 d后進行第2輪專家咨詢。第2輪函詢結(jié)束后，小組成員通過層次分析法對咨詢專家的主觀判斷結(jié)果進行定量標度，建立層析結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗，最終確定SP各質(zhì)量指標的權(quán)重。本研究要求2輪專家咨詢的指標篩選需要同時滿足變異系數(shù)(CV)<0.25和重要性賦值均分≥4[11]，同時結(jié)合專家意見和小組成員的商議結(jié)果，最終確定評價條目。

2 結(jié)果

2.1專家一般資料 30名專家中男5名(16.64%)，女25名(83.33%) ；年齡33～50歲，平均年齡(45.70±6.88)歲；工齡13～32年，平均(24.47±7.64)年；高級職稱17名(56.64%)，中級職稱13名(43.33%)；博士3名(10%)，碩士16名(53.33%)，本科11名(36.67%) ；從事呼吸科的臨床護理工作者18名，護理管理工作者10名，醫(yī)療工作專家2名。

2.2專家的積極性 積極性通過問卷的回收率表示。第1輪函詢共發(fā)放問卷30份，回收問卷30份，有效回收率為100%；第2輪函詢共發(fā)放問卷30份，回收問卷30份，有效回收率為100%。表明專家積極性較高。

2.3專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=(Cs+Ca)/2，Cr>0.7為可信任程度較好，Cr>0.8說明專家有較大的把握[11]。本研究中，2輪專家咨詢的Cr分別為0.905和0.908，表明專家的權(quán)威程度較高，函詢意見和建議可信度較高。

2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W(Kendall′sW)表示，W值越大，說明專家的協(xié)調(diào)程度越高。2輪專家意見協(xié)調(diào)程度，見表1。

表1 2輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5專家函詢結(jié)果 小組成員根據(jù)專家意見及小組商議對各評價指標進行了如下修訂：(1)22名專家一致認為二級指標中“基礎護理操作技術(shù)”和“SP護理評估及護理實踐”改為“SP護理評估”“護理操作”和“護理措施”，更符合臨床護士的工作流程；將三級指標中“生命體征評估及時率”“臨床肺部感染評分(CPIS)評估正確率”“深靜脈血栓評估正確率”“ 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估率”移到二級指標“專病護理評估”條目下。(2)鑒于肺栓塞在重癥肺炎患者中發(fā)生率較高，胸部叩擊技術(shù)存在差異，建議刪除三級指標“胸部叩擊技術(shù)完全執(zhí)行率”；鑒于疾病嚴重程度評估系統(tǒng)較復雜，專家建議刪除“肺損傷預測評分”和“病情嚴重程度評估”。(3)鑒于SP患者低血壓需要及時液體復蘇，故增加了“液體復蘇執(zhí)行率”。由于第2輪專家咨詢意見中各指標的均分一致性較高，因此未進行修訂，最后形成了包括3個一級指標、12個二級指標和41個三級指標的SP患者臨床護理質(zhì)量評價標準體系。SP患者護理質(zhì)量評價指標體系的重要性賦值和權(quán)重，見表2。

表2 SP患者護理質(zhì)量評價指標體系的重要性賦值和權(quán)重(分，

3 討論

3.1SP患者護理質(zhì)量評價指標體系具有科學性和有效性 本研究2輪參與的專家咨詢問卷回收率達到100%，說明專家參與積極性較高。在第l輪專家咨詢中有22名專家提出32條意見，在第2輪咨詢中有19名專家提出10條建議，說明專家對SP患者護理質(zhì)量評價指標的內(nèi)容較為熟悉。本研究2輪函詢后，專家對所有指標內(nèi)容意見結(jié)果較為統(tǒng)一，2輪專家函詢的W值分別為0.148和0.245(P<0.001)，且2輪函詢后各指標CV為0.00～0.10，均<0.25，說明本研究構(gòu)建的SP患者護理質(zhì)量評價指標體系具有較好的協(xié)調(diào)性和科學性。本研究運用層次分析法對參與專家的重要性賦值進行了量化評價,并確定各層級指標的權(quán)重，提高研究結(jié)果的有效性。當CR<0.1時，說明層次分析構(gòu)建的判斷矩陣一致性可接受[12]。本指標體系的一級指標和二級指標層次分析的CR值均<0.1，具有滿意的一致性，說明該判斷矩陣的重要度賦值符合數(shù)學邏輯，指標層次權(quán)重分配合理，提示本研究構(gòu)建的SP患者護理質(zhì)量評價指標體系具有較好的有效性。

3.2SP患者護理質(zhì)量評價指標體系具有專病護理特色 本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式,通過文獻回顧和專家會議等方法構(gòu)建了包括3個一級指標、11個二級指標和41個三級指標的SP護理質(zhì)量評價指標體系。臨床上，SP往往收治在重癥監(jiān)護室，死亡率高，病情變化極快，要求護理人員對SP病情有準確的評估與觀察能力,并采取積極有效的護理措施。而本研究的過程質(zhì)量指標是以臨床需求和改善患者結(jié)局為指導依據(jù),以重癥肺炎護理行為為主導，包括SP護理評估、護理相關操作、護理措施、藥品及物品管理、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和疾病健康教育6個方面,明確規(guī)范了SP的護理質(zhì)量標準內(nèi)容。其中二級指標“專病護理評估和專病護理措施”權(quán)重較高，位居第1位。三級指標中“生命體征評估及時率、臨床肺部感染評分(CPIS)評估正確率、深靜脈血栓評估正確率和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估率”的權(quán)重較高。這與中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會發(fā)布的《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[1]要求的治療體系一致。過程質(zhì)量指標聚焦于SP疾病的特點,體現(xiàn)了預見性護理臨床思維,從而提升了護理質(zhì)量和保障了患者安全。

4 小結(jié)

本研究通過文獻回顧、專家會議及層次分析等方法構(gòu)建了SP護理質(zhì)量指標體系，具有較好的科學性和有效性，對SP臨床護理實踐具有重要的指導和規(guī)范意義。本研究的函詢專家來自于上海市肺科醫(yī)院全國護理聯(lián)盟單位，覆蓋全國大部分省市。但由于時間原因，僅將SP護理質(zhì)量評價指標體系應用于本院，后期應擴大應用單位，以檢驗相關指標的臨床有效性和信效度,進一步完善SP的評價指標體系。