經尿道前列腺切除術圍手術期ERAS干預的療效分析

金希施 黃千瑜 林莉莉 王怡君 南存金

前列腺增生伴膀胱出口梗阻是泌尿外科常見疾病，經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）是前列腺增生伴膀胱出口梗阻的治療金標準[1]。手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥是影響患者術后康復的重要因素，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的措施可減少患者的應激和并發(fā)癥，加快康復[2]。本次研究總結TURP 圍手術期ERAS干預的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月期間溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收住的86 例前列腺增生行TURP 患者，年齡56～81 歲，平均年齡（65.70±5.30）歲；納入標準包括：①確診為良性前列腺增生患者；②尿動力提示膀胱出口梗阻Ⅲ級及以上；③依從性佳，配合治療。并剔除：①合并心腦血管病變，需要長期維持性口服抗凝藥物治療者；②合并肝腎功能不全者；③逼尿肌無收縮力者；④不配合治療者。根據不同圍手術期管理措施分為ERAS 組（n=39）和對照組（n=47）。兩組患者的一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予術前健康宣教，術前6 h禁食，術前2 h 禁飲；進入手術室后均予保溫，安撫情緒。喉罩輔助呼吸全麻，麻醉完畢后，膀胱截石位，手術主刀均由我科熟練操作TURP 的高年資醫(yī)生擔任，依次切除前列腺中葉、兩側葉、前葉，深達包膜，遠端至精阜近端，切平膀胱頸口后唇，創(chuàng)面徹底止血至沖洗水出來顏色清澈。術畢留置三腔氣囊導尿管，再留置導尿管1～7 d，術后不留置鎮(zhèn)痛泵。術后3 個月保持大便通暢、避免劇烈運動。

TURP 圍手術期間，對照組采用傳統(tǒng)護理方式。ERAS 組管理策略在傳統(tǒng)護理方式基礎上，增加以下內容：術前健康宣教ERAS 策略；術前預康復手段包括逼尿肌收縮力弱患者術前留置導尿，治療便秘，藥物或物理預防治療靜脈血栓，術前服用非那雄胺；37°C 溫0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱；留置導尿管水囊15～20 ml、不牽拉導尿管壓迫膀胱頸口；術后2 h 進食；術后6 h 下床活動；早期鼓勵咳嗽。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后康復情況，指標包括：術后2 h 疼痛評分、膀胱沖洗時間、住院時間和留置導尿管時間。比較兩組患者術后發(fā)生下肢血栓形成、創(chuàng)面出血再次手術和肺部感染等情況，比較兩組患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。設P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況比較見表2

表2 兩組患者術后康復情況比較

由表2 可見，ERAS 組患者術后2 h 疼痛評分低于對照組，膀胱沖洗時間、術后住院時間和留置導尿時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=8.33、10.90、11.39、5.84，P均＜0.05）。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 ERAS 組術后均無1 例發(fā)生下肢血栓形成、創(chuàng)面出血再次手術和肺部感染。對照組發(fā)生下肢靜脈血栓形成4 例，創(chuàng)面出血再次手術5 例，肺部感染5 例，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別=1.83、2.68、2.68，P均＞0.05）。

2.3 兩組滿意度比較 ERAS 組患者滿意39 例，滿意度100%，對照組患者滿意45 例，滿意率為95.74%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

前列腺增生伴膀胱出口梗阻影響著患者身心健康、社會功能，是老年男性的常見病，隨著人口老年化，發(fā)病的數量將逐漸增加。近30 多年來，TURP治療是主要治療方式，隨著各種激光和電切設備的發(fā)展，腔內手術方式不斷豐富多樣，但是TURP 術仍是治療前列腺增生的重要術式[1]。

ERAS 是指在圍手術期采用有效處理措施來加快患者心理和生理的康復，從而縮短住院時間[2]。術前預康復是ERAS 重要組成內容。文獻報道，逼尿肌收縮力受損通過膀胱內引流后，可提高逼尿肌順應性和收縮力[3]，術前對逼尿肌收縮力弱的患者留置導尿可以縮短術后留置導尿時間，提早促進逼尿肌收縮力恢復。用力排大便是TURP 術后出血的重要誘因之一，一般情況TURP 術后需要保持大便通暢3 個月，可以減少術后出血發(fā)生[4]。TURP 術后并發(fā)靜脈血栓發(fā)病率高達8%，圍手術期采取抗血栓治療、早期下床活動等措施可有效減少下肢靜脈血栓的發(fā)病率[5]。提前4 周使用非那雄胺可能會減少TURP 的手術失血量和縮小前列腺體積，從而有可能減少失血相關并發(fā)癥[6]。術前6 h 禁食、術前2 h 禁飲，可以避免患者饑餓打擊，也不會增加麻醉誤吸風險，術后2 h 開始進食，使胃腸功能影響減輕至最低。術中及術后采用37°C 溫0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱，防止患者體溫丟失，避免因體溫降低引起血小板及凝血功能障礙[7]。另外，術后低溫沖洗膀胱會引起膀胱痙攣，導致創(chuàng)面再次出血[8]。出血和膀胱痙攣是TURP 術后最常見的并發(fā)癥，導尿管血凝塊堵塞和膀胱頸口牽拉壓迫，均為膀胱痙攣的誘因，膀胱痙攣促使手術創(chuàng)面出血，從而引發(fā)膀胱出血和膀胱痙攣惡性循環(huán)。ERAS 組創(chuàng)面止血完畢后，留置導尿水囊內注水15～20 ml，不牽引壓迫膀胱頸止血，既可以去除膀胱痙攣誘因，又可以減輕術后疼痛和不適，促進胃腸道功能早日恢復。術后早期鼓勵咳嗽是防止肺部感染發(fā)生的重要方法。本次研究結果顯示，ERAS 組患者術后2 h 疼痛評分低于對照組，膀胱沖洗時間、術后住院時間和留置導尿時間均短于對照組，另外，ERAS 組術后出血再次手術下肢靜脈血栓形成發(fā)生率、肺部感染均低于對照組（P均＜0.05），表明ERAS 干預促進前列腺增生TURP 術后康復，縮短了術后住院時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與樣本量少有關。另外，本次研究為回顧性研究，缺少隨機雙盲，對觀察指標有一定影響，研究結果有待進一步研究論證。