三階段綜合保溫對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響

吳荷玉，吳　麗，李　莎，王　萍，高興蓮，劉　紅，李婷婷

Influence of three-phase comprehensive insulating on

core temperature of severe trauma patients

Wu Heyu,Wu Li,Li Sha,et al(Union Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

三階段綜合保溫對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響

吳荷玉，吳麗，李莎，王萍，高興蓮，劉紅，李婷婷

Influence of three-phase comprehensive insulating on

core temperature of severe trauma patients

Wu Heyu,Wu Li,Li Sha,et al(Union Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

摘要:[目的]觀察圍術(shù)期采用三階段多方式綜合保溫措施對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響及術(shù)后恢復。[方法]將100例符合標準的重型創(chuàng)傷病人隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組采用常規(guī)保溫措施,觀察組采用三階段多方式綜合保溫措施。比較兩組病人術(shù)中核心溫度的變化、術(shù)中低體溫發(fā)生率以及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。[結(jié)果]兩組病人術(shù)中及術(shù)后回ICU后1 h核心體溫變化比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組各時間點體溫變化與入室時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),對照組各時間點溫度與入室時比較下降明顯(P<0.05)。兩組病人術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]三階段多方式綜合保溫措施能有效地維持重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期核心體溫的穩(wěn)定,從而降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率,促進病人術(shù)后康復,有效預防低溫引起的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞:三階段綜合保溫；重型創(chuàng)傷；核心體溫；圍術(shù)期

中圖分類號：R472

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.021

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3385-03

基金項目湖北省自然科學基金面上項目,編號：2014CFB488。

作者簡介吳荷玉,副主任護師,碩士研究生，單位：430022,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院；吳麗單位：435001，湖北省黃石市中心醫(yī)院；李莎、王萍、高興蓮、劉紅、李婷婷單位：430022,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院。

收稿日期:(2015-02-02;修回日期:2015-09-02)

人體的體溫分為核心溫度和體表溫度兩類,當核心溫度低于35 ℃時稱為低體溫。低體溫是外傷病人病死率提高的獨立危險因子,低體溫會產(chǎn)生嚴重復雜的酸中毒,使外傷惡化、機械通氣時間延長,直接影響病人的預后[1,2]。重型創(chuàng)傷病人由于受到外因刺激及失血過多休克等因素術(shù)中容易出現(xiàn)低體溫,低體溫出現(xiàn)后,后果嚴重,甚至可影響到病人的生命[3]。有報道,如果創(chuàng)傷病人低溫持續(xù)4 h以上,死亡率可達40%,體溫降至32 ℃以下,死亡率高達100%[4,5]。因此,做好重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期的綜合保溫,維護核心溫度,預防低體溫的出現(xiàn)能保證重型創(chuàng)傷病人手術(shù)順利進行和促進術(shù)后恢復。本研究通過對重型創(chuàng)傷病人采用麻醉誘導前的體溫預處理、術(shù)中體溫維護、術(shù)后繼續(xù)保溫三階段多方式綜合保溫,取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2014年1月—2014年12月我院重型創(chuàng)傷病人100例,其中交通事故傷41例，機器損傷25例，墜落傷19例，其他損傷15例；胸腹聯(lián)合傷11例,四肢嚴重毀損傷39例,腹腔臟器破裂45例,股動脈斷裂5例；伴有以上2種及以上損傷的病人58例。隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組：男34例，女16例，年齡26歲±8歲；觀察組：男28例，女22例，年齡27歲±9歲。納入標準：病人自愿加入本研究,并簽訂知情同意書,且經(jīng)過華中科技大學同濟醫(yī)學院倫理委員會批準,年齡18歲～70歲,傷后24 h內(nèi)入院,Clemmer氏評分(CRAMS)為6分～8分,預計手術(shù)時間>3 h。排除標準：病人有精神及神經(jīng)疾患、凝血功能異常、代謝及體溫調(diào)節(jié)功能異常、近期有發(fā)熱或感染病史者及甲狀腺功能異常、糖尿病、高血壓、心臟病病人等。

1.2護理方法對照組采用常規(guī)的手術(shù)室保溫措施,將手術(shù)間室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃,病人覆蓋普通棉被,范圍為頸部以下覆蓋到雙足,并暴露出受傷部位,手術(shù)開始后,為了不影響手術(shù),盡量將病人棉被遠離受傷部位。觀察組采用誘導前的體溫預處理、術(shù)中體溫維護、術(shù)后繼續(xù)保溫三階段多方式綜合保溫措施,具體如下。

1.2.1誘導前的體溫預處理有學者證明，術(shù)前暖風預熱1 h～2 h可有效減少術(shù)中低體溫發(fā)生[6]。在接急診電話時開始對床單位用繭對流變暖系統(tǒng)，包括水煤漿4000對流變暖機、一次性和可重用的繭變暖的毯子,是一個電源供電、微處理機控制設(shè)備,提供了一個連續(xù)流動溫度控制的空氣通過軟管變暖的毯子。預保溫：該系統(tǒng)從46 ℃自動降到43 ℃,10 min后觀察安全監(jiān)測系統(tǒng)和過濾狀態(tài)指示器,同時調(diào)節(jié)室溫到26 ℃。

1.2.2術(shù)中體溫維護使用呼吸道熱交換器防止溫度從呼吸道丟失[7],術(shù)中將變溫水毯調(diào)至38 ℃～39 ℃，加溫維持,用輸血加溫儀將輸入的庫血和液體加溫至36.5 ℃～37.0 ℃后再輸入[8，9],沖洗液用恒溫箱保溫至38 ℃,術(shù)中使用經(jīng)溫鹽水浸泡過的止血墊。

1.2.3術(shù)后繼續(xù)保溫手術(shù)結(jié)束后30 min在手術(shù)病人術(shù)后轉(zhuǎn)運床上預熱充氣保溫毯,調(diào)節(jié)溫度至38 ℃,手術(shù)完畢將病人移到轉(zhuǎn)運床上,蓋好暖棉被,送回ICU病房繼續(xù)保溫。

1.3監(jiān)測指標詳細記錄病人年齡、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、輸血量、失血量、沖洗量及尿量。監(jiān)測病人在入手術(shù)室時、手術(shù)開始后30 min、60 min、90 min、120 min、手術(shù)結(jié)束時、回ICU后1 h各個時間點鼻咽溫度及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。其中術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)判定采用定性評價方法，0分為沒有寒戰(zhàn),1分為輕度或間斷寒戰(zhàn),2分為中度寒戰(zhàn),3分為持續(xù)強烈寒戰(zhàn)。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般情況比較兩組病人術(shù)中均實施全身靜脈復合麻醉,使用誘導麻醉藥、去極化肌松藥等麻醉藥物,且術(shù)后均帶全身麻醉插管回ICU,行進一步生命體征觀察及麻醉復蘇。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組病人一般情況比較±s)

2.2兩組病人不同時間點核心體溫變化(見表2)

表2　兩組病人不同時間點核心體溫變化比較±s)　℃

2.3兩組病人術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況對照組術(shù)中發(fā)生低體溫34例(68%),觀察組術(shù)中發(fā)生低體溫14例(28%),兩組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.376,P<0.05)。對照組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)23例(46%),寒戰(zhàn)得分0分27例，1分14例，2分7例，3分2例；觀察組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)4例(8%),寒戰(zhàn)得分0分46例，1分4例；兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.143,P<0.05)。

3討論

3.1重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期發(fā)生低體溫的原因重型創(chuàng)傷病人圍術(shù)期發(fā)生低體溫的比例比一般手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生低體溫的概率更高[10]。Gentilello等[11]分析94例嚴重成年創(chuàng)傷病人,入院時低體溫占66%。對于創(chuàng)傷并發(fā)低體溫有兩種假說,一種為休克代償假說，是指創(chuàng)傷以后由于低氧血癥、腦部缺血和低血壓等原因會影響下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞,使溫度調(diào)節(jié)點降低,以致抑制了寒戰(zhàn)等產(chǎn)熱耗氧活動,這種對低溫的生理性接受被看成是機體對休克的一種保護性機制；另一種假說為代謝衰竭假說，因為創(chuàng)傷早期為抑制期,氧耗減少,溫度下降；隨之便是反應期,高代謝和產(chǎn)熱增加、組織氧合充分。假如抑制期后溫度持續(xù)不升高或降低,便稱之為創(chuàng)傷后單相反應,說明非生理性的產(chǎn)熱減少,復蘇失敗。目前對于術(shù)中綜合性保溫措施的方式有很多,針對各病種的方式也屢見報道。但對于重型創(chuàng)傷病人的這種原因復雜、難以控制的圍術(shù)期低溫必須采取更多樣化、更行之有效的護理干預措施,才能達到滿意效果。

3.2三階段多方式保溫措施對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響本研究結(jié)果顯示，對照組病人在入手術(shù)室時、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、回ICU后1 h的幾個時間點體溫變化明顯呈下降趨勢。采用常規(guī)保溫措施的護理方式不能滿足重型創(chuàng)傷病人對于維持核心體溫的要求。兩組病人術(shù)中、術(shù)后回ICU后1 h核心體溫比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組病人在入手術(shù)室時、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時、回ICU后1 h的幾個時間點體溫變化比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組病人入手術(shù)室時的低體溫情況在采取了第1階段誘導前的體溫預處理后出現(xiàn)了下降的趨勢,并在之后的第2階段術(shù)中體溫維護和第3階段術(shù)后繼續(xù)保溫后維持病人核心體溫恒定并略有上升，出現(xiàn)14例低體溫(28%),對照組術(shù)中出現(xiàn)低體溫34例(68%)，兩組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.376,P<0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)4例(8%),對照組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)23例(46%)，兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.143,P<0.05)。因此,本研究中采用的三階段多方式的綜合保溫措施對重型創(chuàng)傷病人維持核心體溫的恒定有積極影響。當病人處于層流凈化手術(shù)間內(nèi)時,由于手術(shù)間內(nèi)空調(diào)系統(tǒng)的氣流干擾而至病人身體表面的空氣對流增加,從而加速了病人體熱向外散失而致體溫下降。在3個階段的保溫措施中一直貫穿使用的繭對流變暖系統(tǒng)中的充氣式加溫毯是以加熱對流空氣為基礎(chǔ)的持續(xù)主暖療系統(tǒng),通過屏蔽輻射和對流兩種機制加溫,能夠為大面積體表提供有效的熱傳遞。保溫毯形成一個溫暖氣囊,使溫暖氣流直接接觸病人體表,在病人肌膚間形成特有的暖流層,主動維持和升高體溫。

3.3術(shù)中維持重型創(chuàng)傷病人的核心溫度對病人術(shù)后麻醉復蘇的影響重型創(chuàng)傷病人除了創(chuàng)傷導致的術(shù)中低溫外,由于全身麻醉藥物的應用也會發(fā)生術(shù)中低溫。全身麻醉術(shù)后,隨著麻醉作用的消失和冷反射的恢復,病人將出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應,而寒戰(zhàn)可引起組織的耗氧增加；同時,低溫下血紅蛋白對氧的親和力是增加的,不利于氧的釋放,體溫每降低1 ℃,血紅蛋白對氧的親和力將增加5.7%[12]。而低體溫的發(fā)生會影響到重型病人的術(shù)后麻醉復蘇,影響重型創(chuàng)傷病人麻醉復蘇的術(shù)后恢復,甚至會增加術(shù)后死亡率。

目前術(shù)中低溫的危害已經(jīng)得到普遍重視,圍術(shù)期低溫導致病人住院時間延長,醫(yī)療費用增加。研究指出,用于圍術(shù)期預防低溫的費用僅為圍術(shù)期治療低溫費用的1%左右,預防是最好的治療[13]。重型創(chuàng)傷病人不同于擇期手術(shù)或其他創(chuàng)傷病人,由于失血性休克及創(chuàng)傷性刺激等因素,維持病人核心溫度的難度更大。三階段多方式的綜合保溫措施能有效地維持病人的核心體溫,降低術(shù)中低體溫發(fā)生率以及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,從而促進病人康復,提高病人存活率。

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(本文編輯蘇琳)

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如：[1]全國人民代表大會常務委員會.中華人民共和國著作權(quán)法[S].1990-09-07.

[2]中華人民共和國國務院.出版管理條例[S].2001-12-15.

[3]國家科委，新聞出版署，第12號令.科學技術(shù)期刊期刊管理辦法[S].1991-07-01.