保護女性生育力孕育愛的希望

生育力是人類繁衍生息、社會文明延續(xù)的基本推動力，是人類社會進步和經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)保障。事實上，無論是男性還是女性，生育力下降已成為世界范圍內(nèi)的健康問題。每年的6月9日為世界生殖健康日，本刊特邀專家撰稿，重點解讀女性生育力方面的相關(guān)知識。

我國自從2021年三孩政策放開以來，高齡女性生殖需求明顯增加，而自然狀態(tài)下她們的生育力卻有所下降。近年來，隨著感染性疾患發(fā)病率增高、精神壓力加大、婚育年齡普遍推遲、惡性疾病年輕化等問題凸顯，女性生殖健康面臨嚴峻挑戰(zhàn)，全球范圍內(nèi)生育力均出現(xiàn)明顯下降趨勢。

影響生育力的因素有哪些？

育齡期女性生育年齡推遲

“生育要趁早”背后蘊含的其實是適齡生育的科學(xué)觀念，夫妻雙方的年齡對于妊娠結(jié)局有著直接且重要的影響。女性最佳生育年齡為22～28歲，29～35歲可能是平臺期，生育力下降并不明顯;但35歲之后，生育力明顯下降，可以說，35歲是女性生育年齡的分水嶺。女性的卵巢儲備功能、卵子數(shù)量和質(zhì)量隨著年齡的增長而下降，卵子質(zhì)量的下降易導(dǎo)致受精后胚胎染色體異常，繼而引起胚胎不發(fā)育，最終導(dǎo)致早期流產(chǎn)。

如果做進一步的分析，會發(fā)現(xiàn)女性生育年齡推遲與城市的經(jīng)濟發(fā)展、民眾生活水平和教育水平的提高，以及教育和職業(yè)發(fā)展時間明顯延長有關(guān)。

值得注意的是，目前國家三孩政策已全面放開，如果頭孩晚育，自然二孩、三孩也晚育，由此進一步導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦群體的增加。為了避免因生育年齡的推遲而造成生育困難，專家建議，婚育夫妻應(yīng)盡早安排生育計劃，轉(zhuǎn)變“晚婚晚育”觀念，在最佳生育年齡進行孕育不僅能夠提高生育質(zhì)量，還能夠讓孩子在最佳環(huán)境下成長。

性教育知識缺乏：女性生育力的絆腳石

據(jù)了解，目前世界范圍內(nèi)首次性行為時間呈現(xiàn)低齡化趨勢。由此而來的是，缺乏認知力的年輕人非意愿妊娠和人流率居高不下。

人工流產(chǎn)是降低女性生育力的一個重要影響因素。手術(shù)流產(chǎn)主要通過宮腔操作去除子宮內(nèi)容物來終止妊娠，如此一來，不僅給女性帶來感染風(fēng)險，還會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接損害，甚至導(dǎo)致宮腔粘連、輸卵管粘連、宮頸粘連、內(nèi)膜異位癥、腺肌病、子宮內(nèi)膜薄等問題。據(jù)統(tǒng)計，1次人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生薄型子宮內(nèi)膜的可能性為20%，2次及以上者薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率上升到53.33%。反復(fù)流產(chǎn)對遠期生育力（不孕）和今后妊娠結(jié)局（如早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常、胎盤異常等）皆有影響。藥物流產(chǎn)對生育力的危害也不容小覷，由于絨毛不能完全脫落，導(dǎo)致出血時間長，一般持續(xù)7～10天，部分患者可長達20天，因此容易引發(fā)炎癥，造成輸卵管阻塞，從而導(dǎo)致不孕。

針對我國女性人工流產(chǎn)問題，應(yīng)該在廣泛開展青少年性教育的同時，加強婦產(chǎn)科醫(yī)生的繼續(xù)教育與學(xué)術(shù)交流，提高宮腔手術(shù)操作的技術(shù)水平，使大家重視術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)問題。

痛經(jīng)問題不容小覷

痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩種。原發(fā)性痛經(jīng)是指沒有器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)。育齡女性子宮在雌激素的作用下，出現(xiàn)周期性的內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜增厚的過程中，會產(chǎn)生前列腺素。月經(jīng)期間，當大量的前列腺素從脫落的子宮內(nèi)膜細胞中釋放出來時，引起子宮收縮，導(dǎo)致下腹部疼痛。原發(fā)性痛經(jīng)一般不會引起生育力的下降。

繼發(fā)性痛經(jīng)通常是婦科疾病引起的，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等，這些問題均會給女性的生育力帶來較大的影響。初潮后不久少女的痛經(jīng)往往被家長所忽視。許多家長認為只要孩子長大了，發(fā)育成熟了，痛經(jīng)會自然好轉(zhuǎn);結(jié)果是一些患者到醫(yī)院就診時已經(jīng)是很嚴重，這是一個比較棘手的問題。

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有正常功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，主要引起痛經(jīng)、慢性盆腔痛、深部性交痛等癥狀。隨著疾病的進展，它對生育力的影響非常大。

首先，子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能會有損傷，一方面會影響排卵，產(chǎn)生排卵功能障礙;另一方面健康卵巢組織逐漸減少，卵巢儲備功能也將不斷下降。其次，子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜環(huán)境不好，所以自然妊娠著床率低、流產(chǎn)率高。即使是做試管嬰兒，良好的胚胎培養(yǎng)出來以后放置在內(nèi)膜異位癥患者宮腔里，流產(chǎn)率跟非內(nèi)膜異位癥的患者相比也有所增加，所以子宮內(nèi)膜容受性降低也是生育力下降的一個原因。

除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥也是一種炎性疾病，會使流產(chǎn)率增加，從而導(dǎo)致生育力下降。

總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力下降是多方面因素引起的。而這種疾病的早診斷、早治療對減輕疾病對卵巢的損傷，改變盆腔內(nèi)環(huán)境，保護卵巢儲備功能，保護生育力具有十分重要的意義。

因此，建議有痛經(jīng)的育齡女性定期進行婦科檢查，遵循醫(yī)囑進行長期的健康管理，以有效地控制疼痛，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高生育力。

其他因素帶來的生育力下降

感染性疾病，尤其是性傳播疾病如衣原體、淋病感染可導(dǎo)致盆腔炎并引起生育問題。衣原體可能會對輸卵管造成損害，病情多數(shù)較輕，下腹部可有輕微疼痛，由于這種癥狀非典型，且沒有任何其他癥狀，許多女性可能不知道自己患了這種病，使得她們拖延就醫(yī)，直到經(jīng)歷了懷孕的困難才發(fā)現(xiàn)。

肥胖和過瘦均會對女性的生育力造成影響。肥胖會影響激素的生成，使懷孕更加困難。越胖的女性，其卵巢功能下降越快。18歲起就發(fā)胖的女性更容易患多囊卵巢綜合征，這是育齡女性常見的內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，也是導(dǎo)致生育力下降的首要因素。太瘦的女性也會遭遇生育困難，因其體內(nèi)缺乏“瘦蛋白”，這種激素能控制饑餓和飽腹感。而瘦蛋白含量過低會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，進而影響生育力。因此，通過合理飲食和適度運動來保持健康的體重是女性提高生育力的重要手段之一。

抽煙、飲酒會損害女性的生育力。抽煙導(dǎo)致的不孕不育占疾病總例數(shù)的13%。抽煙會影響激素的正常分泌，并使女性的DNA受損，哪怕只是少量抽煙或接觸二手煙也會影響內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致嚴重的生育問題。飲酒會影響生育力，即使每天1杯酒，也會增加卵巢衰退的風(fēng)險。1273ACDE-7190-479D-98AA-89AA8B3957B9

最后，壓力過大也會影響女性的生育力。研究表明，壓力越大的女性越難以受孕，因為感知到壓力會導(dǎo)致女性體內(nèi)的激素水平改變。

如何保護或保存生育力？

生育力保護的首要措施是預(yù)防生育力下降，適用于所有的女性。預(yù)防措施包括強身健體，維持正常體重，養(yǎng)成良好的生活、工作習(xí)慣，戒煙，戒酒，忌熬夜，合理飲食，放松心情，避免經(jīng)常接觸有毒、有害物質(zhì)，潔身自愛，避免感染性傳播疾病和反復(fù)流產(chǎn)，選擇合適的生育時機。

那么，當女性認為自己在各方面條件還不適宜生育時，是否可以提前將自己健康的卵子冷凍起來呢？當然是可以的，目前主要有3種保存生育力的醫(yī)學(xué)方法。

1.卵巢組織冷凍 卵巢組織冷凍是指通過深低溫冷凍技術(shù)把完整卵巢或卵巢組織冷凍儲存以長期保留，當女性生育力下降或喪失后需要再生育時將其移植回體內(nèi)，幫助女性獲得生育能力或內(nèi)分泌功能，并獲得健康后代。卵巢組織移植適用于所有女性，尤其是患惡性腫瘤的年輕女性。它的優(yōu)勢在于恢復(fù)內(nèi)分泌功能及排卵，但是不能避免卵巢移植帶來癌細胞再次暴露風(fēng)險。

2.卵母細胞冷凍 卵母細胞冷凍又稱為卵子冷凍，目前應(yīng)用越來越廣，成功率越來越高，已日漸成為輔助生殖的常規(guī)技術(shù)之一。研究表明，新鮮卵母細胞與冷凍卵母細胞的妊娠率無明顯差異，并且未增加染色體異常、出生缺陷和發(fā)育缺陷的發(fā)生率。成熟卵母細胞提取需要2～4周促排卵藥物治療，不適用于幼兒和兒童期的患者，也不適用于乳腺癌、卵巢癌等癌癥患者。

3.胚胎冷凍 胚胎冷凍是輔助生殖技術(shù)實驗室的常規(guī)技術(shù)，主要適用于已婚女性。大量的研究表明，胚胎解凍移植周期的妊娠率與新鮮移植周期相當，而且胚胎保存的時間不影響解凍后的活產(chǎn)率。然而，胚胎冷凍的局限性在于，這個技術(shù)的使用需要患者有配偶，不適合那些沒有配偶的育齡女性;且因為需要進行2～4周的促排卵治療來獲取卵子進行體外受精，這將會延遲癌癥的治療，所以也不適用于癌癥患者。

但以上3種保存生育力的方法，在國內(nèi)并不是想進行就能進行的，這涉及政策、法規(guī)、倫理等多方面的問題。我國法律政策明確規(guī)定健康的未婚女性不可以進行卵巢組織和卵母細胞冷凍。

最后要說的是，如果因為胚胎停止發(fā)育或者意外妊娠，不得不進行人工流產(chǎn)時，該如何保護生育力呢？流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項目旨在醫(yī)院建立規(guī)范化的人流后關(guān)愛服務(wù)流程，向人工流產(chǎn)女性傳授高效避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)對女性造成的傷害。項目啟動8年間，全國各大醫(yī)院基本均已開展。

人工流產(chǎn)術(shù)包括負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)、不全流產(chǎn)清宮術(shù)等，這些宮腔操作可造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙或?qū)m腔粘連，嚴重影響胚胎著床，造成繼發(fā)性不孕。因此，預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷，是保存生育力的重要措施。

首先，人工流產(chǎn)應(yīng)在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行，因為正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范，人員接受定期培訓(xùn)及考核，保證遵循無菌原則，避免過度吸刮，是人工流產(chǎn)術(shù)的安全保障。人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，排除生殖道感染，以減少生殖道感染的擴散，減少人工流產(chǎn)后盆腔炎的產(chǎn)生，降低子宮內(nèi)膜的損傷程度。

其次，人工流產(chǎn)存在感染風(fēng)險，手術(shù)創(chuàng)面的炎性滲出和感染也是宮腔粘連的重要風(fēng)險因素。中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會建議所有進行手術(shù)流產(chǎn)的女性，無論其是否有感染的風(fēng)險，均應(yīng)在人流手術(shù)前和人流手術(shù)后服用抗生素。因此，行人工流產(chǎn)的女性應(yīng)該謹遵醫(yī)囑，按時服用抗生素，避免漏服，更不能隨便停藥。

再次，子宮內(nèi)膜損傷的高風(fēng)險人群，如流產(chǎn)次數(shù)≥2次、稽留流產(chǎn)、感染性流產(chǎn)（流產(chǎn)合并感染），有胎盤粘連史、子宮內(nèi)膜息肉切除史、宮腔粘連或子宮畸形矯正等宮腔手術(shù)史者，更易發(fā)生術(shù)后子宮內(nèi)膜基底層損傷，增加子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙或?qū)m腔粘連的風(fēng)險。對以上這部分人群，專家推薦在人工流產(chǎn)術(shù)后當天起開始子宮內(nèi)膜修復(fù)治療，這里主要推薦采用雌激素、雌孕激素序貫等口服藥物的方式進行。行人工流產(chǎn)的女性需要做的是按時、按量服用醫(yī)生所開的藥物。此外，中成藥如益母草顆粒也可修復(fù)子宮內(nèi)膜，可以與上述激素類藥物一起服用。

最后，人工流產(chǎn)術(shù)后規(guī)范隨訪，對盡早識別和處理子宮內(nèi)膜損傷，減少宮腔粘連的發(fā)生也尤為重要。術(shù)后1個月要去醫(yī)院進行隨訪，必要時復(fù)查超聲，觀察子宮內(nèi)膜的修復(fù)情況，是否流產(chǎn)完全，是否有出血、感染，以及月經(jīng)恢復(fù)情況等，這樣有利于醫(yī)生適時調(diào)整內(nèi)膜修復(fù)方案。

歸根結(jié)底，避免人工流產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)膜損傷，還應(yīng)從避免非計劃妊娠源頭上抓起。對妊娠終止后暫時無生育需求者，建議采取長效避孕的方法，可根據(jù)個體情況選擇宮內(nèi)節(jié)育器（上環(huán)）、皮下埋植劑、口服短期避孕藥等方法，以避免再次妊娠造成的子宮內(nèi)膜損傷。

暫時無生育需求的未育女性應(yīng)該采用何種避孕措施呢？避孕措施按照避孕效果分為低效、中效、高效。低效避孕措施如避孕套，在預(yù)防艾滋病、梅毒等性傳播疾病方面有很重要的作用。如果使用正確，其避孕效率較高;但是如果不正規(guī)使用，其避孕失敗率也較高。對于月經(jīng)不規(guī)律的女性，安全期避孕失敗率亦高。因此，對年輕女性，建議首選高效避孕措施，如口服短期避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑等。對近期無生育計劃的未育女性，也可以選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕。

健康行為，是連接健康認知和健康狀況之間的紐帶。了解了健康保健知識，才能解鎖健康密碼。各級專業(yè)人士要幫助女性學(xué)習(xí)健康科普知識，加深認知的廣度和深度。通過科學(xué)手段加強女性健康保護力，持續(xù)關(guān)注女性生殖健康，才能守護婦幼健康。

專家簡介

彭程，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)兼任中華醫(yī)學(xué)會安徽分會婦產(chǎn)科學(xué)分會第十屆青年委員會副主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦產(chǎn)科分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦兒醫(yī)療保健分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦兒醫(yī)療保健分會盆底健康管理學(xué)組委員，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會腫瘤生殖學(xué)分會委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會婦科腫瘤專業(yè)委員會青年委員。擅長微創(chuàng)婦科、盆底疾病等的診治。1273ACDE-7190-479D-98AA-89AA8B3957B9