新型冠狀病毒肺炎疫情期間老年人進(jìn)食安全護(hù)理

張 紅，朱夢夢

（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院老年病科八北病區(qū)，上海 201800）

人的氣道與食管在咽喉部共用一個通道，進(jìn)食時會厭軟骨會遮蓋住氣管的開口，從而讓食物不會落入氣管中[1]。但咽喉部肌群的協(xié)調(diào)性與收縮力會隨著人體的衰老而下降，以致在進(jìn)食時發(fā)生嗆咳，尤其是有腦梗死病史的患者，而大部分照顧者對此不以為意。細(xì)小的食物會達(dá)到支氣管深部，易引起吸入性肺炎，進(jìn)而發(fā)展為肺部感染，而大塊的食物甚至?xí)?dǎo)致窒息和死亡。在發(fā)生新型冠狀病毒(新冠)感染的情況下，患者因誤吸、嗆咳造成或加重肺部感染，加重病情。因此，如何確保老年人安全用餐、減少異物吸入的危險是臨床不容忽視的問題。針對老年人存在吞咽方面的困難，可以通過吞咽功能訓(xùn)練等一系列練習(xí)改善[2]，抑制吞咽障礙的加重，顯著提升患者的生活質(zhì)量。此次新冠疫情期間，我科針對住院的新冠肺炎老年患者進(jìn)行了吞咽功能評估，對其中2 例存在吞咽困難的老年患者進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)和進(jìn)餐幫助，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

例1 患者為92 歲男性，為新冠肺炎普通型患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、氣喘，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病、冠心病及心功能不全、骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病、腦出血等病史。患者無法自主進(jìn)食。入院時的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果提示該患者存在低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，白蛋白32 g/L。

例2 患者為95 歲男性，為新冠肺炎輕癥患者，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無胸痛，無心悸及心前區(qū)疼痛?；颊呒韧懈哐獕?、慢性支氣管炎病史、冠心病和心律失常等病史。入院體檢顯示，患者身高163 cm，體重48 kg,體質(zhì)量指數(shù)約為18.0 kg/m2(偏瘦)，食欲不振，自主進(jìn)食量少。

吞咽功能評估

錢秀芳等[3]在探討水吞試驗(yàn)對預(yù)防老年人吸入性肺炎的應(yīng)用效果中發(fā)現(xiàn)，通過早期對吞咽功能的評估和及時干預(yù)，能有效預(yù)防老年人吸入性肺炎的發(fā)生。為了解2 例新冠肺炎老年患者的吞咽功能，本研究采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)對其進(jìn)行了評估[4]。檢查時，被試對象需要保持端坐狀態(tài)，飲用30 mL 的溫開水，觀察并記錄其飲用30 mL 水所需要時間以及是否出現(xiàn)嗆咳等情況。

開展洼田飲水試驗(yàn)時需注意以下事項(xiàng)。①受試者應(yīng)有完整的獨(dú)立思考能力，可以聽清楚工作人員的命令并且照做；②不需要告訴患者正在做測試，防止緊張；③飲水量要準(zhǔn)確。當(dāng)患者存在以下任一禁忌證時，不應(yīng)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)?；颊哂鞋F(xiàn)存或可疑的誤吸性肺炎；患者處于氣管切開狀態(tài)；患者需要不斷經(jīng)氣道抽出分泌物；患者對自己的分泌物不能控制，嚴(yán)重流涎；患者意識水平不穩(wěn)定；患者有原始的口腔反射如咬反射。

日本學(xué)者洼田俊夫提出的洼田飲水試驗(yàn)?zāi)壳霸谀X血管病患者的吞咽障礙護(hù)理中被廣泛使用[5]。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級標(biāo)準(zhǔn)，對患者吞咽功能進(jìn)行分級(見表1)。1 級，并在5 s 之內(nèi)完成者判斷為正常；1 級但完成時間需要5 s 以上以及2 級者，判斷為可疑；3、4、5 級者判斷為異常。例1 患者可以沒有嗆咳地吞咽30 mL 水，但需要分2 次吞咽，判定為2 級(良)；例2 患者可以一次性吞咽30 mL 水，但時間達(dá)到5 s，判定為1 級(可疑)。

表1 吞咽功能分級及處置

護(hù)理干預(yù)

老年人的吞咽障礙越嚴(yán)重，其生活質(zhì)量越低，吞咽質(zhì)量評分與生活質(zhì)量密切相關(guān)[6]。研究顯示，對老年吞咽障礙患者進(jìn)行早期、及時的綜合康復(fù)訓(xùn)練，可以改善其口腔、舌及咀嚼肌的運(yùn)動能力，提高其吞咽反射的靈敏度，同時減少誤吸的發(fā)生率[7]。我科護(hù)理小組在對2 例新冠感染老年患者的吞咽功能進(jìn)行評估后，采取了以下護(hù)理措施。

一、協(xié)助進(jìn)食

對于吞咽功能正?；蚩梢傻睦夏昊颊卟扇∫韵伦o(hù)理措施協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食。

1.把握好食物性狀：盡可能地選擇糊狀食物，排除花生、豆類食品，針對于水分的攝入應(yīng)該混合在半流質(zhì)飲食中，以減少其發(fā)生誤吸的概率。與此同時，應(yīng)盡量保證食物溫度適當(dāng)，色香味全，以刺激老年人的食欲[8]。

2.選擇合適的進(jìn)食工具：選擇大小合適的調(diào)羹，老年人應(yīng)避免使用吸管飲水，以免引起嗆咳。使用跨床小桌,可以讓臥床的老年患者看到飯菜,以便增進(jìn)食欲。

3.體位要求：臥床的老年患者進(jìn)食時，應(yīng)將上半身坐直，頭部位置處于正中位；如果患者無法坐起，則需要采取仰臥并將床頭抬高30°的方式進(jìn)食[9]，并在喂食后保持喂食姿勢20～30 min。

4.進(jìn)食環(huán)境：進(jìn)食環(huán)境要盡量保持安靜，以保證其集中注意力，不要在進(jìn)食的同時聊天、看電視等。應(yīng)小口進(jìn)食，每口5 mL 左右，將口腔清干凈再進(jìn)食，用充足的時間細(xì)嚼慢咽。

5.避免過度幫助：對患者的進(jìn)食速度、吃相等問題，護(hù)理人員不能按照自己的要求，來要求患者，如果老人能自己動手，要鼓勵而不是一味地幫助。

6.視線：協(xié)助進(jìn)食時與老年人平行對視，以便時刻注意到老人進(jìn)餐時的面色、神情，若發(fā)生嗆咳，應(yīng)將頭偏轉(zhuǎn)一側(cè)，予以拍背；一旦出現(xiàn)異物卡喉，立刻施行海姆立克腹部沖擊法進(jìn)行急救。

7.進(jìn)食后注意事項(xiàng)：喂餐結(jié)束后，幫助患者清潔口腔和面部，結(jié)束后半小時內(nèi)不要進(jìn)行翻身、拍背等操作。檢查口腔內(nèi)有無異物及未吞咽食物或殘渣，注意口腔衛(wèi)生，對于伴有吞咽困難的重病患者，則需進(jìn)行輔助漱口，每天至少漱口2 次，或?qū)颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理，以確保清除口內(nèi)殘渣。

二、吞咽功能異常

對于吞咽功能異常的老年患者，及時與醫(yī)師溝通，置入胃管，給予鼻飼飲食，防止嗆咳引起誤吸。

1.吞咽訓(xùn)練：在專業(yè)醫(yī)護(hù)小組的幫助下，對2 例高齡患者展開了咽部相關(guān)肌肉群功能及刺激訓(xùn)練，同時加強(qiáng)了其頸椎活動度訓(xùn)練[10]。具體為咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練[11]、口腔四周和舌肌群的運(yùn)動練習(xí)[12]和喉上抬訓(xùn)練(門德爾松手法)。

2.采取間歇性經(jīng)口胃管置管鼻飼法：有研究[13]表明，間歇性經(jīng)口胃管置管鼻飼法可以明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

三、心理護(hù)理

老年人精神差、情緒不佳、食物不合胃口，均會影響正常進(jìn)食。對其開展心理護(hù)理干預(yù)，可消除或減輕患者的負(fù)性情緒，對促進(jìn)吞咽功能改善具有積極的作用[14]。通過了解患者的生活背景、受教育程度、興趣愛好、心理狀態(tài)等，可在護(hù)理時有針對性的照顧患者，選擇患者感興趣的話題多與患者溝通，拉近護(hù)患距離。耐心向患者講解吞咽功能障礙發(fā)生的原因，提高認(rèn)知，使其明白部分功能障礙可以通過積極科學(xué)的功能訓(xùn)練來恢復(fù)，從而提高其開展康復(fù)訓(xùn)練的積極性。很多老年腦卒中患者因語言障礙、吞咽功能障礙等，多合并抑郁情緒[15]。因此，護(hù)理人員應(yīng)注重對患者負(fù)面情緒的疏導(dǎo)，在住院期間為其提供健康心態(tài)的情感支持,緩解其負(fù)性心理，使之保持積極樂觀的心態(tài)。

吞咽功能訓(xùn)練效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)及處理

在患者進(jìn)行了一段時間的吞咽功能訓(xùn)練后，可評估其吞咽功能改善情況?；颊邿o吞咽方面的問題，飲水試驗(yàn)評定1 級時，評估為治愈；患者吞咽困難有顯著改變，飲水試驗(yàn)評定2 級為有效；患者吞咽功能沒有較大改變，飲水試驗(yàn)評定3 級及以上者，則評估為無效。鑒于此標(biāo)準(zhǔn)，對于治愈和治療有效的患者即可予以協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食；對于治療無效的患者，則繼續(xù)鼻飼飲食治療，同時繼續(xù)予以吞咽功能訓(xùn)練。研究表明[16]，老年吞咽障礙鼻飼患者盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，能有效預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)期間吸入性肺炎的發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施。

患者轉(zhuǎn)歸

經(jīng)過1 個月的護(hù)理協(xié)助進(jìn)餐，并輔以吞咽功能訓(xùn)練，再次采用洼田飲水試驗(yàn)分別對2 例高齡患者進(jìn)行吞咽功能評估。結(jié)果顯示，例1 患者能順利地1 次將水咽下，但用時5 s 以上，評估為1 級 (可疑)；例2 患者能順利地1 次將水咽下，且用時不超過5 s，評估為1 級(優(yōu))。2 例患者的吞咽功能均較之前有所改善，且2 例患者在住院期間未發(fā)生誤咽、嗆咳，未發(fā)生或加重肺部感染。例1 患者治愈出院前檢測顯示，白蛋白達(dá)35 g/L，營養(yǎng)水平較之前提升；例2 患者治愈出院前檢查顯示，其體重增加了2.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)為19 kg/m2(正常)，營養(yǎng)狀況良好。

小 結(jié)

老年人是吞咽異常發(fā)生的高危人群。國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，吞咽異常的老年人容易發(fā)生吸入性肺炎，增加了其肺炎的患病率和死亡風(fēng)險，嚴(yán)重影響了老年人的健康[18]。早期評估和準(zhǔn)確識別進(jìn)食困難的患者，有助于幫助和指導(dǎo)開展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。在對老年患者的吞咽功能進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行的吞咽康復(fù)治療方案，并加強(qiáng)護(hù)理人員的及時干預(yù)，予其科學(xué)的進(jìn)食援助，同時給予患者足夠的精神支持和心理護(hù)理，能有效幫助其克服進(jìn)食困難，改善吞咽障礙，延緩營養(yǎng)不良，有利于提高和改善老年人的生活質(zhì)量。

任何疾病都是預(yù)防為先，本研究通過護(hù)理干預(yù)改善老年人吞咽障礙的同時，應(yīng)該從病因?qū)W原因進(jìn)一步探討和研究，如何針對不同的病因、不同程度的吞咽障礙老年患者，制定個性化吞咽訓(xùn)練和護(hù)理措施，才能提高老年人生活質(zhì)量。本次新冠肺炎疫情期間，新冠肺炎老年患者是我科護(hù)理團(tuán)隊重點(diǎn)關(guān)注對象，及時做好營養(yǎng)支持，加強(qiáng)進(jìn)食安全護(hù)理，可全力促進(jìn)老年患者順利康復(fù)。