DMAIC 模型在發(fā)熱門診流程管理優(yōu)化中的探索研究

陳 蕓，豐 青，陳 沁，湯一鳴，陳驪莎，金 銘，鄧雪芹，韓祎明，龔 瑾

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)a.護理部；b.后勤保障部，上海 201800）

發(fā)熱門診是醫(yī)療機構對傳染性疾病進行有效篩查及風險預警防控的場所，是切斷傳播途徑及控制院內感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。自2019 年底新型冠狀病毒(新冠)感染疫情暴發(fā)以來，發(fā)熱門診在疫情的防控攻堅戰(zhàn)中發(fā)揮了“哨點”作用。為深入貫徹落實國家衛(wèi)生健康委員會關于發(fā)揮發(fā)熱門診“及時發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準管控、有效救治”的管理目標要求，2021 年，上海市政府、市衛(wèi)健委啟動了應急工程項目，以提升全市公共衛(wèi)生事件應急處理能力。我院作為項目建設指定醫(yī)院之一，在原發(fā)熱門診旁新建了一棟1 850 平米的發(fā)熱門診樓。

發(fā)熱門診樓的建設不僅要在建筑布局、硬件設施上達到傳染病防控目標需求，嚴格的閉環(huán)管理流程更是保障安全、提高發(fā)熱門診疫情防控能力的核心所在。精益六西格瑪是一套針對現(xiàn)有流程進行改進優(yōu)化的理論，其將精益和六西格瑪兩套相對獨立的理論體系有機結合，從消除浪費和控制變化這2 個角度出發(fā)，對現(xiàn)有流程進行優(yōu)化的系統(tǒng)性指導方法[1]。DMAIC 模型是精益六西格瑪理論中最常用的管理模型，側重于流程優(yōu)化，分為界定(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Improve)、控制(Contro1)5 個步驟。因此，本文以DMAIC 模型為基礎，就我院原發(fā)熱門診就醫(yī)管理流程進行優(yōu)化，現(xiàn)報道如下。

優(yōu)化流程內容

選取2021 年3 月至2022 年3 月來我院發(fā)熱門診就診的患者為研究對象，其中2021 年3 月至8 月間在原發(fā)熱門診就診的患者作為對照組，而2021 年9 月至2022 年3 月在經(jīng)流程優(yōu)化后的新發(fā)熱門診就診的患者作為實驗組。管理團隊通過調研界定原流程主要問題，測量其關鍵指標與數(shù)據(jù)，并分析其主要原因，提出改進措施，并跟蹤改進后效果，控制優(yōu)化后流程質量。

一、界定

本項目成立由醫(yī)療、護理、院感、后勤、財務、藥劑、檢驗、行政管理等多部門組成的管理團隊，通過優(yōu)化發(fā)熱門診閉環(huán)管理流程達到環(huán)境安全、服務便捷、流程高效、人員滿意的目標。管理團隊在查閱文獻的基礎上，通過對相關人員進行調研，分析目前我國發(fā)熱門診管理現(xiàn)狀與管理要求，進一步明晰閉環(huán)管理流程中的關鍵步驟。為了解發(fā)熱門診就診患者需求,管理團隊于2021 年3 月對原發(fā)熱門診就診患者發(fā)放了430 份調查問卷，問卷內容包括就診流程、就診體驗、環(huán)境設施及開放性建議等，共12 個條目，每個條目采用3 級評價法，分為滿意、一般、不滿意，分別計為100 分、50 分、0 分。最終收集問卷419 份，數(shù)據(jù)結果顯示，我院發(fā)熱門診患者的總體滿意度得分為(92.37±9.87)分，但其中關于發(fā)熱門診就診指示牌、就診流程與體驗方面滿意度方面得分相對較低。在開放式問題條目共收集了47 條建議，主要涉及等待核酸檢測報告結果時間過長和報告等候區(qū)安排問題。

本課題組對發(fā)熱門診工作人員，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技、工勤等工作人員進行座談，了解其實際工作場景下對發(fā)熱門診環(huán)境、布局、設施、流程等真實體驗及改進建議。采用內容分析法對訪談內容進行總結分析，結果顯示，工作人員對發(fā)熱門診閉環(huán)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及環(huán)境管理方面有具體建議。其中，閉環(huán)數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面工作人員指出，現(xiàn)有的手工統(tǒng)計患者進出發(fā)熱門診的流行病學調查的方式存在遺漏風險，且效率較低，耗費醫(yī)護人員大量時間，減少了投入醫(yī)療工作的時間。

二、測量

為調查發(fā)熱門診患者在就診過程中的時間分布情況，項目管理團隊利用門診信息系統(tǒng)及財務付費系統(tǒng)調取2021 年3 月至2021 年8 月患者就診數(shù)據(jù)，運用價值流分析方法繪制我院發(fā)熱門診患者價值流圖(見圖1)，以便管理團隊分析流程中的非增值環(huán)節(jié)。據(jù)圖顯示，整個發(fā)熱門診閉環(huán)就診流程平均耗時(138±24.57) min，其中等待檢驗結果報告時間為95 min，耗時占整個就診流程的68%。管理團隊對問卷調查中總體就診體驗不滿意的患者進行電話回訪，調查其不滿意主要原因，作為后續(xù)改進依據(jù)之一。同時對工作人員提出的環(huán)境管理問題進行現(xiàn)場實景參與式體驗，挖掘改進方向。

圖1 優(yōu)化前發(fā)熱患者就診價值流程圖

三、分析

召集管理小組成員進行討論，分析患者就診流程中各環(huán)節(jié)非增值環(huán)節(jié)、就診體驗不佳的關鍵原因及改進措施?；颊呔驮\流程中主要占用時間較多的環(huán)節(jié)為等待核酸檢驗報告及反復排隊、付費等。分析其原因主要包括以下幾方面。①各環(huán)節(jié)信息化助力缺乏，如預檢環(huán)節(jié)采用人工詢問、查驗、核對、填寫的方式進行，花費時間較多，且患者體驗感不佳。②反復排隊繳費環(huán)節(jié)使流程繁瑣。③核酸送檢流程冗長，因原發(fā)熱門診內沒有檢驗科，核酸檢驗需由運送工勤將標本轉運至PCR 實驗室進行檢驗，轉運時間較長，使核酸檢驗整體耗時增加。

對患者就診體驗不佳調查分析顯示，其不滿意原因主要包括，①對疾病恐慌，對就診流程不了解導致就診時產(chǎn)生焦慮緊張情緒；②等待核酸結果報告時間過長，發(fā)熱門診內未規(guī)劃現(xiàn)場等待區(qū)域導致人員聚集失管。

管理團隊現(xiàn)場實景式參與了工作人員穿脫防護用品及醫(yī)院感染(院感)管理方面發(fā)現(xiàn)問題的總結工作。①穿防護服區(qū)域物品未按穿著順序擺放，儲物柜無物品標識致工作人員穿防護服耗時延長。②穿脫區(qū)域無穿衣鏡，不方便工作人員自我防護檢查。③穿脫防護服區(qū)的院感安全缺乏管控。

四、改進

1.信息化助力就診流程

(1)預檢優(yōu)化：預檢環(huán)節(jié)引入智能查詢健康碼、行程碼設備，掃描身份證或醫(yī)保卡等有效證件即可顯示患者相關信息。發(fā)布電子流調二維碼，患者可使用手機掃碼預先完成流調，預檢護士完成體溫測量及流調表查驗即可。

(2)付費前移：將付費前移至醫(yī)師就診診間，在醫(yī)師開具檢驗、藥物醫(yī)囑后直接現(xiàn)場完成電子付費結算，省去患者反復上下樓、排隊、付費環(huán)節(jié)，流程可極大節(jié)省患者的時間。

(3)自助機器提供便利服務：引入自助掛號機、自助報告打印機、自助發(fā)藥機等提供就醫(yī)自助服務，方便患者自主操作，且節(jié)約人力。同時，患者通過醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡綁定醫(yī)院公眾號，便可在手機端即時獲取相關檢查、檢驗結果信息。

(4)流行病學調查(流調)追溯：利用患者醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡綁定醫(yī)院官方公眾號，通過健康云-智慧健康通行系統(tǒng)調取患者相關流行病學調查信息。由醫(yī)務人員負責上傳患者來源、去向、陪護人員等其他流調相關信息，至醫(yī)院門診患者信息管理平臺，由后臺完成人員信息統(tǒng)計，便于追溯查詢。

2.核酸檢驗流程優(yōu)化：在新發(fā)熱門診樓內部設立檢驗科，配置快速核酸檢測設備，核酸采樣室與檢驗科相鄰，方便采樣后的標本轉運。安排檢驗人員24 h 值班，確?；颊吆怂釞z測即采即送即檢，大大縮短患者在現(xiàn)場等候檢驗報告的時間，也避免人群聚集引發(fā)交叉感染。

3.可視化環(huán)境管理：發(fā)熱門診因院感防控需求，嚴格按照“三區(qū)兩通道”原則設置污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)，并在緩沖區(qū)設置穿脫防護裝備區(qū)。根據(jù)需求，緩沖區(qū)防護用品按穿防護服的順序進行集中分柜擺放，并在柜門做醒目的物品標識及順序箭頭，指導工作人員正確穿衣順序。設置穿衣鏡，便于工作人員進入污染區(qū)前檢查自身防護的完整性。在三區(qū)地面分別用紅色、黃色、藍色醒目標識清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，便于工作人員區(qū)分自己所處區(qū)域，提高防護警惕。

4.院感遠程監(jiān)控：在穿衣區(qū)及脫衣區(qū)設置遠程攝像頭，便于院感督查人員對工作人員院感防護進行實時監(jiān)督、指導，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。同時在發(fā)熱門診污染區(qū)內設置緊急處置室，配備應急處置箱，方便工作人員意外暴露時緊急處置。該房間應盡量遠離患者活動區(qū)域，并應配備紫外線消毒燈每日消毒。

5.多途徑宣教以緩解焦慮

(1)電子導診單：因患者對發(fā)熱門診就診流程不熟悉，加上對新冠的恐慌，等待過程中易產(chǎn)生焦慮緊張等不良情緒。出現(xiàn)反復詢問工作人員的現(xiàn)象，影響正常診療秩序，影響患者就醫(yī)體驗度。因此，管理團隊根據(jù)患者就診流程制定電子導診單(見圖2)，患者完成掛號即生成，并指導患者下一步流程及相關環(huán)節(jié)耗時預估，提前給患者心理準備。同時在出口處設置門禁系統(tǒng)，患者憑借核酸陰性報告可離開發(fā)熱門診，避免發(fā)熱人員篩查遺漏，引發(fā)新冠病毒的傳播風險。

圖2 發(fā)熱門診患者就診導診單

(2)科普視頻：在發(fā)熱門診患者等候區(qū)域設置多媒體影音播放設備，滾動播放新冠疾病及防護等相關知識科普宣教視頻，避免使用紙質宣教單，引起傳染病傳播風險。同時，利用公眾號向發(fā)熱門診就診患者推送新冠疾病相關的防護科普知識，提高患者對新冠肺炎的正確認識，避免恐慌，同時提高患者自我防護知識與能力水平。

五、控制

從發(fā)熱門診患者數(shù)據(jù)庫調取2021 年9 月至2022 年3 月就醫(yī)數(shù)據(jù)，繪制就診流程圖。分析結果顯示，優(yōu)化后發(fā)熱門診閉環(huán)管理流程實施后，發(fā)熱患者的平均就診時長由 (138±24.57) min 下降至(88±17.89) min,其中現(xiàn)場等待檢驗報告時長由95 min 下降至56 min，下降69%，差異有統(tǒng)計學意義(t=33.67，P＜0.05)(見圖3)。對就診患者進行的滿意度調查顯示，患者總體滿意度為(95.14±7.26)分，較流程優(yōu)化前提高3%左右，差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.62，P＜0.05)。

圖3 優(yōu)化后發(fā)熱患者就診流程圖

討 論

有學者稱，新冠是21 世紀第3 次高致病性冠狀病毒感染人群的全球性公共衛(wèi)生事件[2]。呼吸道傳染病因其獨特的傳播途徑會使疫情在短時間內快速傳播，如何在呼吸道傳染病突發(fā)的早期及時預警，進入應急防備狀態(tài)，是全球各政府及醫(yī)療系統(tǒng)共同關注的目標。在我國，發(fā)熱門診作為接診、篩查疑似新冠患者的重要診療部門，其“哨點”功能發(fā)揮效率直接影響疫情“早發(fā)現(xiàn)”“早報告”“早隔離”“早治療”防控策略的執(zhí)行質量，關系到能否將疫情撲滅在“萌芽”狀態(tài)，從而將疫情對社會、經(jīng)濟、生活及人民健康的影響降低到最小。

據(jù)調查，在2020 年初新冠疫情爆發(fā)前期，我國發(fā)熱門診普遍存在位置偏遠、布局及流程不符合感染控制(感控)要求、配套設施陳舊等問題[3]，嚴重影響發(fā)熱門診哨點功能的發(fā)揮。為提高發(fā)熱門診應對公共衛(wèi)生事件應急處置能力與管理水平，我院在市衛(wèi)健委支持指導下推進一站式標準化發(fā)熱門診建設項目實施。標準化的發(fā)熱門診綜合樓不僅在建筑布局、配套設施、人員配備方面需符合國家相關規(guī)范標準要求[4-5]，以患者就診流程為核心的閉環(huán)管理流程也是保障發(fā)熱門診高效安全運行的重要關鍵要素。因此，在國家衛(wèi)健委《關于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構內感染防控工作的通知》文件精神指導下，從患者及工作人員角度出發(fā)，基于DMAIC 流程優(yōu)化模型來完善我院標準化一站式發(fā)熱門診閉環(huán)管理流程。研究顯示，通過在發(fā)熱門診樓內部配置檢驗科達到標本即采即送即檢要求，結合支付前移-診間支付這一改革措施優(yōu)化化患者就診流程，縮短院內過程時間，降低人群聚集交叉?zhèn)魅撅L險；利用信息化手段收集患者流調信息及閉環(huán)就診數(shù)據(jù)，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與流調追溯，避免數(shù)據(jù)遺漏造成疫情傳播風險，同時提高工作效率且合理釋放人力；從細節(jié)之處著手的精益化管理，如電子導診單的應用、可視化管理、遠程院感防控監(jiān)督指導及影音科普材料的提供，不僅保障醫(yī)患在發(fā)熱門診工作環(huán)境中的感控安全，同時也極大改善醫(yī)患雙方工作及就醫(yī)體驗感。