新型冠狀病毒流行期間醫(yī)院外核酸采樣工作的探索與實踐

查慶華，王曉寧，張 寅，倪雪萍，陳 燕，朱唯一

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院護理部，上海 200025）

自2019 年底，新型冠狀病毒(簡稱新冠)肺炎[1]在世界范圍內(nèi)大流行，新冠病毒在傳播過程中不斷變異，導致傳染性增強。早在2021 年11 月，奧密克戎(Omicron)變異株首先在南非被發(fā)現(xiàn)[2]，短短3 個月其就已成為全球優(yōu)勢毒株。從2022 年3 月起，奧密克戎變異株導致的疫情在上海地區(qū)蔓延。為做好新冠肺炎疫情防控工作，《上海市新型冠狀病毒肺炎防控方案》指出，必須堅持科學精準、動態(tài)清零，以快制快，及時發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿傳播風險，盡快阻斷疫情傳播。嚴格落實“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的四早原則。自2022 年3 月起，上海全市范圍內(nèi)進行了多次分區(qū)、分時段的大規(guī)模社區(qū)核酸篩查工作，我院于2022 年3 月至5 月間選派了4 支核酸采樣隊伍共350 余人，進行院外采樣，采樣區(qū)包括百余個社區(qū)及兩所大學。院外采樣有別于醫(yī)院采樣，筆者團隊基于常態(tài)化核酸檢測預備隊伍建設的基礎上，就院外采樣的難點做了預先評估，并針對難點設計并規(guī)范了院外采樣方案。該方案經(jīng)實踐驗證，具有安全、高效的特點，具體介紹如下。

疫情常態(tài)化形勢下的核酸檢測預備隊伍的建設

在疫情常態(tài)化的形勢下，按照平戰(zhàn)結合、快速高效、靈活機動、分層分級的指導原則，我院于2020 年著手組建了330 人的公共衛(wèi)生事件應急處置“護理預備隊”，以應對公共事件中患者救治、危重病例救護、大規(guī)模核酸采樣等社會需求，其中承擔大規(guī)模核酸采樣任務的預備隊員，在挑選、培訓、考核、實操等環(huán)節(jié)均遵循以下原則。

一、采樣團隊的組建

采樣團隊的人員應秉承自愿報名的原則。首先，在人員挑選上，優(yōu)先選擇年齡40 歲以下，身體素質(zhì)良好，無心血管疾病，完成至少2 劑新冠疫苗接種的人員。因為應對大批量采樣，需要良好的體力儲備。其次，核酸采樣隊員還應具有耐心和較好的人際溝通能力以及團隊合作精神，不僅能夠與居民及在校人員建立良好溝通，還能夠與工作人員及志愿者更好地配合。

二、規(guī)范制度的確立

我院為保障核酸采樣工作順利開展，基于《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》，制定了相關管理制度，包括《隊員準入制度》、《人力資源調(diào)配制度》、《隊員培訓考核制度》、《物資設備調(diào)用制度》、《核酸采樣工作制度》、《感染控制管理制度》，以及咽拭子采樣、鼻拭子采樣、穿脫防護服、七步洗手法等護理技術常規(guī)及流程。在每次執(zhí)行采樣任務時，要求每位隊員必須嚴格遵守相關制度，服從分配，規(guī)范操作。

三、采樣隊員培訓考核

在開展核酸采樣工作前，采樣隊員要接受咽拭子采樣、鼻拭子采樣、穿脫防護服、七步洗手法、醫(yī)療廢物終末處理、采樣環(huán)境終末消毒、居住房間三區(qū)劃分等方面的規(guī)范培訓。這些課程在醫(yī)院常規(guī)的培訓中均涉及，但在隊員參與院外采樣前還需加強培訓。鑒于新冠疫情的背景，課程培訓采用線上理論授課與線下小組實踐相結合的方式開展，配以操作視頻示教，保證每位隊員均考核通過。確保達到采樣部位準確、手衛(wèi)生規(guī)范、熟練穿脫防護服、完成終末消毒，以及避免被采樣者之間的交叉感染及采樣隊員的自身感染。

四、院內(nèi)核酸采樣實踐

核酸采樣的工作需要隊員具有很強的防護意識及熟練的操作技能，這些都需要在實踐工作中鍛煉。因此，采樣隊員除完成所有理論培訓和模擬考核之外，還需要至少參與3 次醫(yī)院內(nèi)全體員工的常規(guī)核酸采樣工作實踐，通過平時不斷操練，提升采樣的熟練度和規(guī)范性，讓其在面對環(huán)境復雜、人數(shù)眾多的大規(guī)模采樣任務時，能夠游刃有余。

新冠流行期間高校、社區(qū)采樣困難分析

一、采樣區(qū)域陌生

院外采樣的地點對于隊員來說是陌生的，條件也有諸多限制，采樣點位選擇困難，劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、緩沖區(qū)需要采樣小組組長自行判斷完成，會有較大的困難。

二、被采樣者依從性不同

高校學生在學校老師的組織下接受核酸采樣均較有序，但在社區(qū)，可能因為各種原因發(fā)生阻礙采樣的情況，這對隊員的心態(tài)也是考驗。

三、采樣環(huán)境差異大

高校和社區(qū)的核酸采樣一般都在室外，采樣隊員需要面對可能出現(xiàn)的寒冷或炎熱的天氣；院外采樣人數(shù)多、采樣方式多樣，持續(xù)時間長，采樣隊員的體力消耗大，也容易著涼或中暑。

四、采樣系統(tǒng)差異

院外核酸采樣所使用的信息系統(tǒng)界面及操作方式與院內(nèi)所使用的有所不同。在社區(qū)一般采用全市統(tǒng)一的信息采集系統(tǒng)，筆者就在采樣期間曾經(jīng)歷了由隨申碼過渡到核酸碼的過程。而在高校使用的核酸采樣系統(tǒng)是我院為校區(qū)所設計的，能夠應對因人群風險分類及混采數(shù)量組合而隨時變更的需求，但采樣隊員為首次接觸，故采樣隊員要在短時間內(nèi)熟悉并掌握全流程是不小的挑戰(zhàn)。

五、采樣人群劃分模糊

高校內(nèi)采樣和社區(qū)采樣會按照高、中、低風險區(qū)(即封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū))的不同而采用集中采樣或上門采樣。但在疫情初期，社區(qū)的風險區(qū)劃分并不一定清晰。因此，各種方式的采樣(集中采樣和上門采樣)均會增加采樣隊員感染的風險。

院外核酸采樣工作方案及實踐

一、采樣人員架構

院外采樣人員的架構一般分為現(xiàn)場組人員、轉運組人員及后勤保障組人員?，F(xiàn)場組人員的職責是完成當日的核酸采樣任務，隊長與掃碼、秩序維護人員等共同協(xié)調(diào)采樣工作布置，通過現(xiàn)場的點位組長把控采樣和感控的整個過程。轉運組人員主要負責人和標本的轉運，而后勤保障組人員則負責物資的配置和環(huán)境消殺。3 組人員協(xié)同并進，保證采樣工作的順利推進。

1.采樣團隊的人員及點位設置

(1)采樣人員合理配置：院外采樣團隊要設有采樣隊長，由于疫情防控工作每日會動態(tài)調(diào)整，采樣隊長要了解隊員的年齡、性別、操作熟練度、語言溝通能力等進行互補搭配組隊，落實采樣任務。每個點位還應設立組長一位，除采樣外要作為感控專員，完成組員防護及操作的督查，落實合理的三區(qū)劃分。由于隊員對院外采樣環(huán)境不熟悉，且部分采樣會在夜間進行，因此盡量不要讓隊員單獨執(zhí)行任務。

(2)采樣數(shù)量：一般社區(qū)采樣時，混采或單采速度為每小時150～200 人次/點位，而上門單采速度為每小時50～80 人次/點位；高校采樣速度可達每小時200～250 人次/點位。可根據(jù)需要采樣的人數(shù)和采樣速度來安排點位數(shù)。另外，在社區(qū)采樣之前，應了解居民樓是否安裝電梯、居民的配合程度、小區(qū)志愿者的協(xié)作能力以及前一天采樣的完成情況，以便根據(jù)實際場景安排最合適的隊員完成核酸采樣工作。

(3)點位協(xié)調(diào)：點位安排表應顯示點位地址、采樣方式、采樣人數(shù)、點位負責人聯(lián)系方式，接駁車輛司機聯(lián)系方式等信息。每個點位要設立組長1 名，以方便溝通以及應急處理，并保證每位隊員防護安全和操作規(guī)范，且實時與隊長溝通，落實隊長的調(diào)整任務。每次執(zhí)行采樣任務均需建立微信群，確保信息暢通，采樣結束時在群內(nèi)上報采樣總數(shù)及異常狀況，使隊員了解全隊點位情況。

(4)人員更換：原則上，采樣人員每4 h 要脫去防護服休息，防止體力不支及缺氧發(fā)生意外，并保證防護用品的有效性。

2.團隊人員溝通關愛：院外采樣組隊時間緊、任務重、隊員間磨合少，因此在任務執(zhí)行期間，隊員間的溝通和關愛就顯得尤為重要[3]。

(1)建立微信群：采樣團隊要建立微信群，在群里可以分享自己在采樣工作中的感動瞬間、經(jīng)驗積累、突發(fā)事件處理等，分享彼此的經(jīng)歷，也加深彼此的了解。

(2)關注隊員狀態(tài)：采樣團隊的管理人員要時刻關注隊員的身體狀況、家庭情況及心理狀態(tài)，及時給予幫助和調(diào)整，以保證隊員在沒有后顧之憂的輕松狀態(tài)下完成采樣任務。如隊員有身體原因，例如生理期、腸胃不適、手部濕疹、中暑受寒等情況，應立即終止任務。

(3)工作量統(tǒng)計：排班人員應統(tǒng)計前一天采樣隊員的工作量，并實時調(diào)整，互相支援，發(fā)揮團隊的互助精神。通過開展一些非聚集活動，使隊員感受到團隊的溫暖，促進工作的順利開展。

二、采樣物資配置

1.防護物資：核酸采樣團隊必須有充足的防護物資，設置專人管理。每次開展核酸采樣工作之前，必須與點位負責人確認防護物資的數(shù)量及放置地點。采樣人員應采取二級防護[4]。一般外出采樣每人需配備2～3 套完整的防護裝備，以應對裝備破損、點位更換、極端天氣等需要更換防護服的情況。應多備長腳套，點位轉換或上門采樣時，長距離的行走容易造成腳套損壞，影響防護屏障完整性。另外，在采樣過程中還需要配備快速手消毒劑，環(huán)境消殺劑、消殺噴壺以及黃色醫(yī)療廢物垃圾袋等輔助用品。

2.生活物資：進行院外采樣的人員需接受閉環(huán)管理，且因任務持續(xù)時間無法確定，故隊員的生活物資需要有專人負責保障。生活物資一般包括以下幾類。①個人用品，包括方便換洗的分體工作服、洗漱用品、護手霜等。②消毒用品，包括消毒洗衣液、消毒濕巾、各類口罩、手套、免洗手消毒劑等。③食品，包括點心、牛奶、功能性飲料等。因為采樣時間的不確定性，往往會錯過常規(guī)進餐時間，故需多備食物；防護服較為悶熱，工作人員出汗較多，可備功能飲料，以及時補充電解質(zhì)和水。④常用藥品，包括抗過敏藥膏、骨通貼膏、扶他林、清熱解毒藥物、助眠藥物等。采樣團隊組隊時，應了解隊員的一些慢性疾病，配備足夠的常規(guī)藥品。

圖1 醫(yī)院外核酸檢測人員的構架

3.應急物資：核酸采樣團隊應配備應急包，放置物品包括體溫計、血壓計、指脈氧儀、創(chuàng)可貼、風油精、止瀉藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，以應對隊員在工作過程中突發(fā)不適的處理。采樣出發(fā)前及任務結束后，都應該檢查應急包內(nèi)的物品是否齊全、完整，以保證所有物品都隨時處于備用狀態(tài)，并設專人負責保管和清點。

三、采樣流程及轉運要點

1.院外采樣流程：院外核酸采樣主要包括采樣人群、采樣物資、采樣感控、采樣數(shù)據(jù)這幾個方面的工作，具體流程見圖2。

圖2 院外采樣流程

2.采樣人群的確立和管理：開展社區(qū)核酸采樣時，應認真研讀上級行政部門下發(fā)的規(guī)范性文件，確定當日需采樣的人群；并根據(jù)封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)劃分，與社區(qū)負責人核對特殊人群的地址，以確定采樣方式。采樣過程中，應有專人協(xié)助維持秩序，以確保安全距離和規(guī)范佩戴口罩。在高校開展核酸采樣時，要根據(jù)前一次檢測結果落實流調(diào)，找出重點人群，劃分高危、中危、低危區(qū)域，將各區(qū)域人群分開采樣。

3.采樣操作：在進行核酸采樣前，采樣隊員應在清潔區(qū)完成所有防護裝備的穿著。院外采樣除了按規(guī)范操作和防護外，需特別注意不同區(qū)域的采樣順序。如為同一批采樣隊員，在社區(qū)采樣一般先進行防范區(qū)域樓棟的混采，然后采集管控區(qū)，最后完成封控區(qū)上門采樣；在高校同樣如此，要遵循從低危區(qū)到高危區(qū)的采樣順序。在院外核酸采樣中，會有大量的上門采樣工作，采樣及消毒物品取用多有不便，因此要適當放慢速度，嚴格按照操作規(guī)范實施采樣，杜絕交叉感染。

4.標本處理：開展院外核酸采樣時，會有多個點位的標本需要轉運，因此需保證轉運箱碼、試管碼程序不出錯，采樣管裝箱不出錯，根據(jù)要求，設置專人專車送往指定機構檢測。轉運標本的車輛需在各點位間循環(huán)轉運，每次轉運標本間隔控制在1～2 h 之間。在社區(qū)及高校，采樣點位比較分散，因此負責感染控制人員必須嚴格督察轉運的全過程，防止因操作不當引起的感染。

5.醫(yī)療廢物處理：核酸采樣過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當視為感染性醫(yī)療廢物，嚴格依照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》管理，要求袋口噴灑消毒、雙層封扎、標識清楚、密閉轉運。

四、采樣環(huán)境配置

1.采樣前的環(huán)境準備：院外核酸采樣點應盡量設置在小區(qū)或校園中央，減少被采樣者的步行距離，并遠離近期發(fā)現(xiàn)陽性病例的樓棟。采樣桌要放置在開闊通風處，進口與出口分開，2 個采樣點位間至少距離4～5 米，并事先劃定2 米的等候間隔線。將清潔區(qū)、污染區(qū)、緩沖區(qū)明確分區(qū)，各區(qū)域標識醒目。原則上，穿隔離服的區(qū)域應設置在上風處[5]，脫隔離服、消殺和醫(yī)療廢物暫存的區(qū)域則應設置在下風處。另外，應注意社區(qū)及高校采樣基本為室外進行，安放點位時根據(jù)天氣狀況，必要時設置雨棚，避開風口，雨棚要加固，防止坍塌。

2.采樣后的環(huán)境消殺：采樣后應加強環(huán)境消殺，按要求做好對采樣現(xiàn)場、樓道空間等全面環(huán)境消殺，確保全覆蓋、無死角、無盲區(qū)。封控區(qū)內(nèi)下樓采樣的樓道，每天應至少進行2 次消殺，被采樣人員返家后，應及時對電梯、樓道等封閉空間進行消殺。

總結

一、核酸采樣工作成效

本次院外核酸采樣隊成員共350 余人，累計核酸采樣1 590 644 人次，無被漏檢者，醫(yī)療隊隊員零感染、零意外。

二、院外核酸采樣工作體會

上海市近期突發(fā)新冠疫情，院外核酸采集工作量巨大。因為在事前已經(jīng)組建了應對突發(fā)公共事件的護理預備隊，并進行了核酸采樣相關的培訓及考核，落實了院內(nèi)的采樣實踐，所以隊員能很快適應院外采樣工作。另外，完善的院外采樣的管理制度及規(guī)范，各采樣點位人員的科學配置，采樣隊長、組長的現(xiàn)場工作督查也為這次采樣工作的順利完成保駕護航。本方案實踐的具體體會如下。

第一，院外核酸采樣區(qū)域是陌生的環(huán)境，因此在正式開展院外核酸采樣工作前，應提前對采樣環(huán)境進行風險排摸，公布采樣計劃，包括點位分布、風險區(qū)劃分、人員匹配，確保核酸采樣工作的順利開展。在核酸采樣工作開展過程中，所有采樣隊員應完全按照采樣計劃及采樣操作流程進行規(guī)范操作，現(xiàn)場由采樣隊長或組長督查隊員的采樣流程，有問題及時指出或收隊后總結匯總。

第二，由于對于專業(yè)知識的缺乏以及對于病毒感染的恐懼，院外采樣的群體依從性不如院內(nèi)人群好。因此需要采樣隊員具備較好的溝通協(xié)調(diào)能力，采樣前做好充分的解釋工作，有問必答，對于到采樣點有困難的人可以上門完成，以保證采樣的落實率，可對社區(qū)及高校負責采樣的工作人員及志愿者進行線上的專業(yè)知識培訓。

第三，院外采樣點位一般均在室外，氣候條件不適宜，所以應準備足夠的防護物資和補充飲食，保證隊員替換衣物及能量飲食的需求。另外，每次核酸采樣現(xiàn)場應按需配備應急救護包，以應對突發(fā)急救事件。這些都涉及人員安全，也是實現(xiàn)“零感染”的基礎。

第四，采樣期間如遇到采樣信息系統(tǒng)的更替，需要隊長事先與社區(qū)負責人進行溝通確認，幫助隊員了解新系統(tǒng)的操作流程。在安排點位采樣人數(shù)時，每個點位可增加了1～2 名隊員，以防止被采樣人對信息碼產(chǎn)生方法不了解，造成采樣無法按時完成。

第五，院外采樣的人群風險等級區(qū)分有滯后性和突發(fā)性，尤其是高校內(nèi)，流調(diào)人群數(shù)量較大，需要與在校老師配合默契，信息同步更新，防止人員發(fā)生混雜，造成更嚴重感染傳播。采樣時，社區(qū)三區(qū)的區(qū)分及高校三級地域的劃分都至關重要，是采樣工作落實的基礎。