緊急轉(zhuǎn)制的新型冠狀病毒感染患者定點(diǎn)收治醫(yī)院檢驗(yàn)科的應(yīng)急轉(zhuǎn)型經(jīng)驗(yàn)

孟 俊，金佩佩，陳長(zhǎng)強(qiáng)，陳韭銘，范臻佳，陳詩愷，戴 菁

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200025）

在新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，隨著新 冠病毒奧密克戎變異毒株的廣泛傳播，在多個(gè)省份導(dǎo)致本土局部暴發(fā)疫情或關(guān)聯(lián)病例，使我國(guó)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情防控形勢(shì)陡然嚴(yán)峻[1]。對(duì)上海地區(qū)本輪疫情新冠患者的病毒基因組系統(tǒng)進(jìn)化特征與全球流感共享數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)相互關(guān)系進(jìn)行比較后，顯示新發(fā)感染的病毒基因組都屬于新冠病毒BA.2.2 亞系[2]。為了打贏這場(chǎng)疫情防控攻堅(jiān)戰(zhàn)提供有力保障，有力推進(jìn)應(yīng)檢盡檢、應(yīng)隔盡隔、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，針對(duì)新冠疫情建立后備醫(yī)院的轉(zhuǎn)制，成為當(dāng)務(wù)之急，而其中公立醫(yī)院檢驗(yàn)科在保障基本醫(yī)療工作的基礎(chǔ)上，需緊急擴(kuò)容核酸檢測(cè)能力，是整個(gè)醫(yī)療保障體系不可缺少的核心元素，同時(shí)承擔(dān)對(duì)重點(diǎn)區(qū)域和重點(diǎn)人群的核酸應(yīng)急篩查，成為精準(zhǔn)防控新冠病毒傳播的重要參考依據(jù)[3]。

組織管理

一、應(yīng)急人員調(diào)整

檢驗(yàn)科作為醫(yī)院公共平臺(tái)科室，在轉(zhuǎn)制為定點(diǎn)醫(yī)院后，除了需要承擔(dān)日常醫(yī)療常規(guī)檢測(cè)工作外，核酸檢測(cè)也是急需拓展檢測(cè)能力的重要工作。針對(duì)工作人員人手緊張、日常常規(guī)檢測(cè)工作只有住院標(biāo)本以及核酸檢測(cè)工作任務(wù)大等特點(diǎn)，本院將原來的臨檢、生化、免疫、微生物及分子專業(yè)組等進(jìn)行了合并，對(duì)工作人員進(jìn)行集中統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括“新冠”感染防護(hù)、PCR 檢測(cè)、新工作模式及心理壓力排解等內(nèi)容。依據(jù)是否持有PCR 上崗證及以往工作經(jīng)驗(yàn)將人員重新分為核酸檢測(cè)組和常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)組，兩組人員數(shù)依據(jù)醫(yī)院住院患者數(shù)和所承擔(dān)的新冠核酸檢測(cè)任務(wù)量而確定，并統(tǒng)籌安排工作。此次人員調(diào)整后，并能順利開展工作，得益于我科在以往的日常工作中對(duì)各組人員定期進(jìn)行輪崗，科室充分調(diào)配人力資源和班次安排，形成合理梯隊(duì)輪換，并盡可能縮短醫(yī)務(wù)人員在艙內(nèi)工作時(shí)間，確保充足的休息時(shí)間。。

二、核酸檢測(cè)工作安排

眾所周知，核酸檢測(cè)是新冠病毒感染防控的重要手段。開展區(qū)域核酸檢測(cè)是快速發(fā)現(xiàn)病毒感染者，以便對(duì)其進(jìn)行隔離、有效切斷傳播途徑、防止疫情擴(kuò)散的最重要手段之一，是落實(shí)“四早”的關(guān)鍵舉措[4]。大規(guī)模應(yīng)急實(shí)驗(yàn)室一般是臨時(shí)組建的工作團(tuán)隊(duì)，除了檢驗(yàn)科之外，可能包含其他科室的技術(shù)人員，為確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位，應(yīng)該建立相應(yīng)的組織架構(gòu)并進(jìn)行職責(zé)授權(quán)，而整個(gè)檢測(cè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立實(shí)時(shí)在線、運(yùn)行統(tǒng)一的溝通平臺(tái)，可使用微信、WeLink等軟件，建立聯(lián)系清單并作相應(yīng)記錄，確保溝通渠道通暢[5]。同時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，及時(shí)在上級(jí)部門(分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)務(wù)部門)協(xié)調(diào)護(hù)理部、后勤資產(chǎn)管理處、總務(wù)處、計(jì)算機(jī)信息中心、宣傳處等保障部門，聯(lián)合辦公，發(fā)揮調(diào)度和協(xié)調(diào)作用(見表1)。

表1 新型冠狀病毒核酸應(yīng)急檢測(cè)各職能崗位及其對(duì)應(yīng)說明

人力資源安排

一、常規(guī)項(xiàng)目安排

因?yàn)闄z驗(yàn)科地點(diǎn)設(shè)置在艙內(nèi)(污染區(qū))，工作人員需要按照加強(qiáng)型生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室要求進(jìn)行個(gè)人防護(hù)后進(jìn)艙，因此工作時(shí)長(zhǎng)盡量控制在4～6 h 之內(nèi)，根據(jù)每日工作量以及臨床要求檢驗(yàn)科24 h 值班，我科日班(8∶00～16∶00)安排3 人分上午和下午進(jìn)艙內(nèi)完成所有樣本的檢測(cè)，中班安排1 人(16∶00～20∶00)，夜班拆分為前半夜(20∶00～02∶00)和后半夜(2∶00～8∶00)，分別安排1 人進(jìn)艙，從而確保臨床應(yīng)急檢測(cè)需求。

二、核酸檢測(cè)工作

自3 月20 日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)(瑞金北部院區(qū))改成新冠患者定點(diǎn)醫(yī)院之后，以日均檢測(cè)10 000 管核酸標(biāo)本為目標(biāo)，設(shè)置人員安排及實(shí)驗(yàn)室儀器配置。分別設(shè)置：①標(biāo)本接受組；②試劑配置組；③核酸加樣組；④報(bào)告發(fā)送組。同時(shí)根據(jù)瑞金北部院區(qū)核酸檢測(cè)具體情況分為PCR 室檢測(cè)組及方艙檢測(cè)組。具體人員儀器配置及排班情況見表2、表3。

表2 新型冠狀病毒核酸應(yīng)急檢測(cè)人員配置及儀器配置

表3 新型冠狀病毒核酸應(yīng)急檢測(cè)人員排班表

瑞金醫(yī)院北部院區(qū)核酸應(yīng)急檢測(cè)主要對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)院新冠患者、本院醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)篩查、高校師生及市級(jí)方艙醫(yī)療隊(duì)等的核酸標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)主要以《區(qū)域新型冠狀病毒核酸檢測(cè)組織實(shí)施指南(第三版)》[4]為工作指南，以符合臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作為基本原則，嚴(yán)格質(zhì)量控制，以保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確。

(1)標(biāo)本接受登記：此組工作任務(wù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可由輔助人員或志愿者人員組成。原則上要求能夠熟練操作醫(yī)院LIS 系統(tǒng)。在標(biāo)本接收錄入后，放置90 個(gè)標(biāo)本一架，第一排可以空出，便于核酸加樣。每架標(biāo)本的首尾應(yīng)標(biāo)記編號(hào)，同時(shí)在布板單上標(biāo)注清楚樣本號(hào)。10 混1 樣本和20 混1 樣本需要適當(dāng)延長(zhǎng)振蕩混勻時(shí)間，振蕩完成后需要靜置，以減少開蓋時(shí)的液體飛濺和氣溶膠污染。

(2)試劑配制：試劑配制是核酸檢測(cè)的第一步，也是整個(gè)流程完善的關(guān)鍵，同時(shí)絕不可以發(fā)生污染。該崗位工作人員可以適當(dāng)早于標(biāo)本制備區(qū)1 h 左右進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作，將擴(kuò)增試劑放置室溫，提前解凍。必須選擇國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的核酸檢測(cè)試劑盒，實(shí)驗(yàn)過程中所有試劑的配制均嚴(yán)格按照試劑說明書要求進(jìn)行。

(3)核酸加樣及抽提：目前核酸加樣方式分別為手工加樣與自動(dòng)化儀器加樣兩種。我科目前還是手工加樣。加樣員在拿到標(biāo)本后，需要在布板表上登記所使用抽提儀的型號(hào)，原則上每位加樣員負(fù)責(zé)一臺(tái)核酸抽提儀，便于后續(xù)如發(fā)生抽提故障造成標(biāo)本污染時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加樣結(jié)束后本人在布板表上署名簽字。由于本實(shí)驗(yàn)室核酸樣本來源多樣化，為了避免樣本間的交叉污染，需嚴(yán)格設(shè)置加樣流程，如社區(qū)大篩標(biāo)本和新冠患者標(biāo)本嚴(yán)格分組編號(hào)，嚴(yán)禁混置于一塊加樣板，如果條件允許可以選擇不同生物安全柜加樣，以防止陽性患者標(biāo)本污染社區(qū)大篩標(biāo)本。同時(shí)按照上海市臨檢中心相關(guān)檢測(cè)要求，每板隨樣本檢測(cè)5 個(gè)質(zhì)控品(3 個(gè)陰性、2 個(gè)弱陽性)，質(zhì)控結(jié)果均在控，必須嚴(yán)格按照全自動(dòng)核酸提取儀及試劑說明書要求進(jìn)行操作。

(4)報(bào)告發(fā)送：擴(kuò)增區(qū)的操作人員應(yīng)當(dāng)為檢驗(yàn)技術(shù)中級(jí)及以上資格或具備檢驗(yàn)醫(yī)師資格。能夠熟練掌握熒光PCR 的原理、Ct 值的意義、基線的調(diào)整、陰陽性質(zhì)控的意義、結(jié)果的判讀等。①對(duì)于健康人群出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)(包括單基因擴(kuò)增)，應(yīng)選用另一品牌核酸試劑復(fù)核，復(fù)核仍為陽性方可報(bào)告。②對(duì)于新冠陽性患者，若核酸檢測(cè)結(jié)果第一次出現(xiàn)陰性，也應(yīng)選擇另一品牌核酸試劑進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核仍為陰性方可報(bào)告。③對(duì)有疑問的標(biāo)本，建議立即重新單管采樣，重新采樣時(shí)考慮鼻咽拭子為主。④陽性報(bào)告發(fā)送必須雙人雙核。每日每批次布板表都應(yīng)匯總整理收納，方便相關(guān)上級(jí)部門日后檢查核實(shí)。瑞金北部院區(qū)檢驗(yàn)科住院患者發(fā)送核酸報(bào)告原則見表4。

表4 瑞金北部院區(qū)住院患者發(fā)送核酸報(bào)告原則

實(shí)驗(yàn)室感染防控

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科是醫(yī)院感染管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)人員所處的環(huán)境特殊，在工作中常常接觸具有潛在感染危險(xiǎn)的樣本，檢驗(yàn)人員面臨嚴(yán)峻的職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

一、常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目

由于標(biāo)本來源為血液、體液等。目前對(duì)于血液、尿液、糞便樣本中病毒載量的研究也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但需要極為敏感的微滴式數(shù)字PCR(ddPCR)才能檢測(cè)出這些非呼吸道樣本中痕量的新冠病毒核酸[7]，鑒于新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，乙醚、75%酒精、含氯消毒劑等均可將其有效滅活。因此筆者按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》[8]《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[9]和《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》(GB19489)[10]等相關(guān)法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，從樣本的前處理、檢測(cè)、后續(xù)醫(yī)廢處理、環(huán)境消毒等環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

二、新冠核酸標(biāo)本檢測(cè)

必須嚴(yán)格《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作手冊(cè)(試行第二版)》[11]、《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第二版)》[12]的相關(guān)要求：新冠核酸檢測(cè)應(yīng)當(dāng)在生物安全二級(jí)(BSL-2 級(jí))實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)采用加強(qiáng)型BSL-2 級(jí)實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù)。每天檢測(cè)結(jié)束后，應(yīng)留30 min～60 min 對(duì)生物安全柜內(nèi)、實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域進(jìn)行2 000 mg/L 有效氯擦拭清潔消毒，包括臺(tái)面、加樣槍等擦拭消毒、核酸抽提儀的紫外線照射保養(yǎng)消毒。如出現(xiàn)大量標(biāo)本出現(xiàn)ORF1ab 或N 基因翹尾，應(yīng)先考慮核酸產(chǎn)物污染，實(shí)驗(yàn)室立即暫停使用。使用2 000 mg/L 有效氯或核酸清除劑進(jìn)行全面消殺，包括實(shí)驗(yàn)室地面、試劑儲(chǔ)存冰箱、核酸提取儀、加樣槍排槍等，同時(shí)進(jìn)行1 h 以上紫外線照射消殺。只有確定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)環(huán)境樣本檢測(cè)、無標(biāo)本空白對(duì)照等多次試驗(yàn)無污染后方可重新投入使用。

醫(yī)療物資保障及其他

新冠疫情就是一場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)斗，正所謂“兵馬未動(dòng)，糧草先行”。物資保供是讓每位醫(yī)護(hù)人員安心抗疫的先決條件。核酸實(shí)驗(yàn)室所需各種儀器設(shè)備如生物安全柜、核酸提取儀、PCR 擴(kuò)增儀等，還有每天消耗巨大的防護(hù)口罩、隔離衣、防護(hù)服、防護(hù)面罩、采樣管等物資保障，因此我科特別設(shè)置專用倉儲(chǔ)區(qū)，同時(shí)設(shè)置專人兼職管理，每天盤點(diǎn)試劑、耗材、消毒用品及個(gè)體防護(hù)裝備等倉儲(chǔ)物資，根據(jù)需求及時(shí)補(bǔ)充。物資儲(chǔ)存應(yīng)管理規(guī)范，有儲(chǔ)存溫度要求的試劑須存放在相應(yīng)溫度的醫(yī)用冰箱內(nèi)，所有物資應(yīng)依據(jù)說明書在有效期內(nèi)使用。

另外作為臨時(shí)轉(zhuǎn)制的新冠患者定點(diǎn)醫(yī)院，一線醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)離親朋家人，需要較長(zhǎng)時(shí)間抗疫閉環(huán)管理，同時(shí)又處在時(shí)刻容易感染風(fēng)險(xiǎn)中，往往會(huì)出現(xiàn)不安、失眠、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑等各種心理焦慮壓力問題[13-14]。因此解決一線醫(yī)務(wù)工作人員及家屬的實(shí)際困難，為一線工作人員做好后勤保障，也是不容忽略的工作重點(diǎn)?？剖覒?yīng)當(dāng)充分調(diào)配人力資源和班次安排，形成合理梯隊(duì)輪換，并盡可能縮短醫(yī)務(wù)人員在艙內(nèi)工作時(shí)間，確保充足的休息時(shí)間[15]。同時(shí)醫(yī)院層面加大正面宣傳報(bào)道工作，突出核酸檢測(cè)工作的不易，以增強(qiáng)一線醫(yī)務(wù)人員的抗疫信心，并且全面落實(shí)疫情期間、突發(fā)事件處置期間對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員發(fā)放臨時(shí)性工作補(bǔ)貼[16]等政策。

總結(jié)及展望

在突發(fā)“新冠”疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)能力對(duì)“新冠”疫情防控起到關(guān)鍵性作用。檢驗(yàn)科作為疫情的“偵查兵”責(zé)無旁貸，定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科更是要在保障基本醫(yī)療檢測(cè)的基礎(chǔ)上拓展核酸檢測(cè)通量，在工作人員有限的情況下，如何迅速適應(yīng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型工作需求，是本院檢驗(yàn)科面臨的挑戰(zhàn)。除了平日注重檢驗(yàn)科專業(yè)人員一專多能人才的培養(yǎng)，同時(shí)也要兼顧核酸檢測(cè)隊(duì)伍建設(shè)，配備必要的檢測(cè)儀器設(shè)備外，必要時(shí)可征用其他符合條件的實(shí)驗(yàn)室作為檢測(cè)場(chǎng)所，引入醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)背景其他科室技術(shù)員等。目前，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力上，通過擴(kuò)容公立醫(yī)院核酸檢測(cè)能力、增配方艙實(shí)驗(yàn)室和移動(dòng)檢測(cè)車等方式，上海市單日最大檢測(cè)能力從本輪疫情前的100 萬管，增長(zhǎng)到850 萬管。核酸檢測(cè)能力提升不僅可以滿足上海常態(tài)化檢測(cè)的需要，而且能夠更快地報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，更好地滿足市民工作、生活的需要。