新型冠狀病毒疫情相關(guān)防疫工作人員感染防控實(shí)踐調(diào)查分析及對(duì)策

施鶯鶯，鐘 旭，劉嘉琳，何 樂，熊少潔，翁 懿，丁成唯，楊 溢，陳偉紅，邱力萍，辛海光

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.手術(shù)室；b.內(nèi)分泌科；c.重癥醫(yī)學(xué)科；d.北部院區(qū)藥劑科；e.胃腸外科；f.口腔科；g..心臟外科；h.腎臟內(nèi)科；i.院長辦公室；j.感染科，上海 200025）

2022 年，上海遭受了以奧密克戎毒株為主的新一輪新型冠狀病毒(新冠)感染疫情的沖擊。奧密克戎變異株可以通過飛沫、氣溶膠和接觸傳播，具有傳染性強(qiáng)、隱匿性高的特點(diǎn)[1]。本次疫情爆發(fā)以來，上海市緊急啟用并建造了多個(gè)后備定點(diǎn)醫(yī)院和集中隔離收治點(diǎn)，以盡快遏制疫情發(fā)展。我院在本次疫情中派出多個(gè)由醫(yī)護(hù)、工勤及行政人員組成的醫(yī)療隊(duì)開展抗疫工作。如何做好醫(yī)療隊(duì)的院內(nèi)感染防控(感控)工作，確?？挂吖ぷ魅藛T的安全，避免院內(nèi)感染導(dǎo)致的“非戰(zhàn)斗性減員”，是隔離點(diǎn)工作的重中之重[2]。為此本研究通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗疫工作人員特別是工勤人員的感控實(shí)踐中存在薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)這一問題，我們采用情景模擬化培訓(xùn)考核方式、實(shí)時(shí)全程進(jìn)行“一對(duì)一”現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等措施，有效提高了醫(yī)護(hù)尤其是工勤人員的感控意識(shí)和實(shí)踐能力，取得了抗疫工作的圓滿成功，現(xiàn)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

向2022 年3 月至4 月期間我院參加抗疫工作的相關(guān)人員250 人發(fā)放問卷，共回收問卷208 份。

二、研究方法

1.調(diào)查方法：通過互聯(lián)網(wǎng)問卷調(diào)查形式(問卷星www.wjx.cn)開展問卷調(diào)查。根據(jù)本研究的目的，參考文獻(xiàn)[3]，自主設(shè)計(jì)編制調(diào)查表。第一部分為基本情況調(diào)查表，包括年齡、性別、職業(yè)、學(xué)歷、工作時(shí)間等；第二部分針對(duì)工作人員進(jìn)入隔離點(diǎn)工作前、后感控實(shí)踐情況(對(duì)口罩的使用規(guī)范、七步洗手法知曉程度、新冠理論知識(shí)和感控措施知曉程度等)和情景模擬化培訓(xùn)考核及實(shí)時(shí)全程“一對(duì)一”現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等培訓(xùn)方法的實(shí)際效果開展調(diào)研分析，并設(shè)置自由題，征求提升感控質(zhì)量的建議和意見。問卷首頁包含本次目的、填寫注意事項(xiàng)及知情同意書簽署。問卷采用匿名方式填寫，應(yīng)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比或百分率表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組間的比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、基本信息

本次共回收問卷208 份，有效問卷192 份，其中醫(yī)護(hù)人員158 人(82.3%)，保潔、保安等工勤人員34 人(17.7%)。男性57 人(占29.7%)，女性135 人(70.3%)；年齡為63～22 歲，平均年齡為(35±10)歲。22 人(11.5%)既往參加過大型傳染病防控救援任務(wù)，均為醫(yī)護(hù)人員，其中援鄂醫(yī)療隊(duì)員18 人(81.8%)，援上海市公共衛(wèi)生中心隊(duì)員4 人(18.2%)。受教育程度方面，碩士及以上學(xué)歷57 人(29.7%)，本科67 人(34.9%)，大專34 人(17.7%)，中專4 人(2.1%)，中學(xué)21 人(10.9%)，小學(xué)及以下9 人(4.7%)。工作年限最長的為32 年，最短2 個(gè)月。所有來隔離點(diǎn)的被調(diào)查人員平均工作天數(shù)為(28±7)d。

二、進(jìn)入隔離點(diǎn)前后的感控實(shí)踐情況調(diào)查

本研究對(duì)人員進(jìn)入隔離點(diǎn)前后的感控實(shí)踐情況進(jìn)行了調(diào)查，并對(duì)醫(yī)護(hù)(158 人)與工勤人員(34 人)進(jìn)行比較(見表1)。

表1 醫(yī)護(hù)和工勤感控實(shí)踐對(duì)比

1.進(jìn)入隔離點(diǎn)前感控實(shí)踐情況調(diào)查：在進(jìn)入隔離點(diǎn)前，關(guān)于新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的知曉程度，醫(yī)護(hù)人員中，141 人 (89.2%) 知曉或部分知曉，17 人(10.8%) 僅了解或不知道；工勤人員中，20 人(58.8%)知曉或部分知曉，14 人(41.2%)僅了解或不知道有，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。對(duì)院感制度流程的知曉程度，醫(yī)護(hù)人員中，144 人(91.1%)知曉或部分知曉，14 人(8.9%)僅了解或不知道；工勤人員中，23 人(67.6%)知曉或部分知曉，11 人(32.4%)僅了解或不知道，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)?？谡值氖褂靡?guī)范方面，醫(yī)護(hù)人員中，156 人(98.7%)掌握，2 人(1.3%)部分掌握；工勤人員中，28 人(82.4%)掌握，6 人(17.6%)部分掌握，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

對(duì)來隔離點(diǎn)前是否穿脫過防護(hù)服、是否熟悉七步洗手法、達(dá)到熟練穿脫防護(hù)服的訓(xùn)練或?qū)嵺`次數(shù)等方面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)與工勤人員相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.進(jìn)入隔離點(diǎn)針對(duì)性培訓(xùn)后感控實(shí)踐情況調(diào)查：對(duì)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的知曉程度，醫(yī)護(hù)人員中157 人(99.4%)知曉或部分知曉，1 人(0.6%)僅了解或不知道；工勤人員中29 人(85.3%)知曉或部分知曉，5 人(14.7%)僅了解或不知道，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。對(duì)醫(yī)院感控制度流程的知曉程度，醫(yī)護(hù)人員中156 人(98.7%)知曉或部分知曉，有2 人(1.3%)因負(fù)責(zé)宿舍管理未進(jìn)入污染區(qū)工作，對(duì)感控制度流程僅為了解；工勤人員中34 人(100%)知曉或部分知曉，無人僅了解或不知道，兩者比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在工作中發(fā)生意外暴露情況方面，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生意外暴露的比例為7.0%(11 人次)，工勤人員為5.9%(2 人次)，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在職業(yè)暴露后處置流程知曉率方面，醫(yī)護(hù)人員知曉或部分知曉156 人(98.7%);工勤人員知曉或部分知曉20 人(58.8%)，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。發(fā)生意外暴露的情況依次為外層手套破裂7 人次(3.4%)、面屏滑落5 人次(2.4%)、防護(hù)服破損4 人次(1.9%)、外層鞋套破損2 人次(1.0%)等，醫(yī)護(hù)人員與工勤人員相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

在污染區(qū)工作時(shí)出現(xiàn)身體不適的情況，醫(yī)護(hù)人員有149 人 (94.7%) 發(fā)生過，工勤人員有19 人(55.9%)；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。常見身體不適主要包括多汗、呼吸不暢、頭暈乏力等，造成身體不適的主要原因?yàn)樘鞖?、工作時(shí)間長、防護(hù)裝備多等因素。

對(duì)于感控意識(shí)及對(duì)感控措施的執(zhí)行方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的感控意識(shí)和生活區(qū)執(zhí)行情況好于工勤人員，兩者比較有顯著差異(P＜0.001)。

三、感控培訓(xùn)情況調(diào)查

進(jìn)入隔離點(diǎn)前1 個(gè)月內(nèi)，有113 人(58.9.1%)僅參加過1～2 次培訓(xùn)；125 人(占65.1%)認(rèn)為至少需要培訓(xùn)3 次及以上才可進(jìn)入隔離點(diǎn)工作，其中102 人為醫(yī)護(hù)人員，23 人為工勤人員；有16 人(8.3%)認(rèn)為需要7 次以上培訓(xùn)(其中8 人為工勤人員)。認(rèn)為進(jìn)入隔離點(diǎn)前最有效的感控培訓(xùn)方式依次為現(xiàn)場(chǎng)演示(89.9%)、培訓(xùn)考核(67.8%)、視頻自學(xué)(63.9%)。培訓(xùn)內(nèi)容上需求最為迫切的前三位依次為防護(hù)服穿脫流程 (94.2%)、三區(qū)兩通道設(shè)置(58.7%)、意外暴露預(yù)案(41.8%)。

進(jìn)入隔離點(diǎn)后，工作人員主要通過現(xiàn)場(chǎng)演示、專人現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)及感控培訓(xùn)等途徑獲得院感防控知識(shí)。培訓(xùn)后，所有人(100%)均能根據(jù)流程圖自行規(guī)范穿脫防護(hù)服。另外，對(duì)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的知曉程度(知曉/部分知曉)均有明顯提升，醫(yī)護(hù)人員比例由89.2%上升到99.4%(P＜0.001)；工勤人員由58.8%上升到85.3%(P=0.015)；對(duì)醫(yī)院感控制度流程的知曉程度(知曉/部分知曉)也有顯著提升，醫(yī)護(hù)人員比例由91.1%上升到98.7%(P=0.002)，工勤人員比例從67.6%上升到100%(P＜0.001)(見表2)。工勤人員在經(jīng)過多輪培訓(xùn)考核后，末次成績?cè)?5 分以上比例由32.4%上升到58.8%，90～95 分比例由29.4%上升到38.2 考核成績有顯著提升 (P＜0.001)(見表3)。

表2 進(jìn)入隔離點(diǎn)前后醫(yī)護(hù)及工勤新冠知識(shí)和院感制度流程知曉程度比較

表3 工勤人員首次和末次培訓(xùn)后院感考核成績比較[n(%)]

在工作期間，促進(jìn)感控措施執(zhí)行、改進(jìn)的最有效方法分別是開展感控培訓(xùn)(93.3%)、感控人員督導(dǎo)(88.0%)及感控通知或提示(72.1%)。對(duì)于督導(dǎo)形式，57.3%的工作人員認(rèn)為在任務(wù)早期需要專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督防護(hù)服穿脫；79.7%的工作人員認(rèn)為任務(wù)全程均需要專人視頻監(jiān)督防護(hù)服穿脫。

討 論

對(duì)新冠感染者隔離治療是阻斷新冠疫情不斷蔓延的有效方法。在隔離點(diǎn)工作中，醫(yī)院感控是各項(xiàng)工作的重中之重，更是抗疫任務(wù)成功的重要保障。在本次抗疫工作中，參與抗疫的工作人員除醫(yī)護(hù)人員以外，有相當(dāng)一部分屬于非醫(yī)療工作人員(如保潔、保安、維修等)，由于這類人員缺乏基本醫(yī)療常識(shí)，更缺乏科學(xué)應(yīng)對(duì)疫情的能力，是發(fā)生院感的高風(fēng)險(xiǎn)人群，更是醫(yī)院感控工作中的難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)。為此，本研究開展了相關(guān)調(diào)查，從而為制定更有針對(duì)性的感控措施提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，工勤人員進(jìn)入隔離點(diǎn)前對(duì)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的知曉程度、對(duì)醫(yī)院感控制度流程的知曉程度和對(duì)口罩使用規(guī)范的掌握情況等都遠(yuǎn)不如醫(yī)護(hù)人員。這可能工勤人員特點(diǎn)有關(guān)，如普遍存在年齡偏大，知識(shí)文化水平不高，接受能力較差、感控意識(shí)薄弱等特點(diǎn)，因此在進(jìn)入隔離點(diǎn)前，需要針對(duì)工勤人員加強(qiáng)感控意識(shí)和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，從而有效降低院感風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

一、開展情景化模擬培訓(xùn)及考核，以提高感控實(shí)踐能力

在隔離點(diǎn)工作期間，工勤人員對(duì)傳染病防控的理論知識(shí)及技能水平也與醫(yī)護(hù)人員間有明顯差距。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)文件要求，隔離點(diǎn)感控工作須針對(duì)不同崗位特點(diǎn)設(shè)定、確定培訓(xùn)內(nèi)容，以進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際投入抗疫工作之前，工勤人員認(rèn)為最有效的培訓(xùn)方式依次是現(xiàn)場(chǎng)演示、培訓(xùn)考核及視頻自學(xué)；在培訓(xùn)內(nèi)容的需求方面主要為防護(hù)服穿脫流程、三區(qū)兩通道設(shè)置及意外暴露預(yù)案。而在抗疫工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)演示培訓(xùn)、專人現(xiàn)場(chǎng)全程督導(dǎo)、感控培訓(xùn)考核以及常態(tài)化感控通知或提示是提高此類人員感控理論水平、意識(shí)及執(zhí)行能力的有效方法。有研究發(fā)現(xiàn)，通過系統(tǒng)培訓(xùn)可提高工勤人員洗手正確率和穿脫防護(hù)服的依從性[7]，而對(duì)醫(yī)院感控制度流程的知曉程度，工勤人員從67.6%上升到100%。醫(yī)護(hù)人員由于文化水平高，自我評(píng)價(jià)相對(duì)客觀，對(duì)醫(yī)院感控制度流程的知曉程度由91.1%上升到98.7%(有2 人因負(fù)責(zé)宿舍管理未進(jìn)入污染區(qū)工作，故對(duì)感控流程僅為了解)。因此筆者認(rèn)為，需要根據(jù)人群特征采取針對(duì)性的具體措施。對(duì)于已經(jīng)具備一定專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)感控制度執(zhí)行規(guī)范及熟練度的培訓(xùn)；而對(duì)于工勤人員，應(yīng)多采用現(xiàn)場(chǎng)演示、小組練習(xí)、視頻學(xué)習(xí)等多種情景模擬化形式，進(jìn)行理論和實(shí)踐的培訓(xùn)。針對(duì)考核內(nèi)容需設(shè)置詳細(xì)考核細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)，除了穿脫流程等操作性考核項(xiàng)目外，還應(yīng)將意外暴露處置、污染區(qū)工作規(guī)范、消毒標(biāo)準(zhǔn)方法等重點(diǎn)內(nèi)容引入情景考核之中，使工作中一些實(shí)際情景在考核中得以被更直觀地展現(xiàn)，從而更有利于工勤人員的接受和掌握，真正提高培訓(xùn)的效果。

二、開展實(shí)時(shí)全方位的監(jiān)督指導(dǎo)以強(qiáng)化感控意識(shí)

本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管通過針對(duì)性的培訓(xùn)和考核，醫(yī)護(hù)及工勤人員的感控規(guī)范程度均得到明顯提升。但在實(shí)際工作中，工勤人員對(duì)感控措施的執(zhí)行情況仍不及醫(yī)護(hù)人員，這與工勤人員的感控意識(shí)不足有關(guān)。提高全員預(yù)防感染的意識(shí),對(duì)于醫(yī)院感控管理具有重要意義[8]。因此，本研究開展了實(shí)時(shí)、全程的感控督導(dǎo)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)及工勤人員感控執(zhí)行中的問題，立即加以糾正，并對(duì)重點(diǎn)薄弱人員開展單獨(dú)培訓(xùn)和考核。具體措施包括①嚴(yán)格做好污染區(qū)監(jiān)督，把好“脫衣”關(guān)。感控專員定期進(jìn)入污染區(qū)開展監(jiān)督巡查，針對(duì)醫(yī)護(hù)、工勤人員的各個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行感控指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正實(shí)際工作中的不良操作。②在洗脫艙內(nèi)設(shè)置感控專員，采用“一對(duì)一”監(jiān)督的方式，實(shí)時(shí)全程指導(dǎo)出艙人員脫卸防護(hù)服；同時(shí)運(yùn)用信息化手段，24 h 全方位進(jìn)行視頻監(jiān)控和錄像。③加強(qiáng)清潔區(qū)內(nèi)感控監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)生活區(qū)管理細(xì)則，關(guān)注口罩佩戴情況、人員聚集情況以及環(huán)境房間的清潔消殺情況等，防止工作人員出現(xiàn)松懈。④對(duì)入艙工作人員防護(hù)服的穿著開展督促檢查，確保防護(hù)設(shè)備穿戴合格后方可進(jìn)艙，需特別關(guān)注保安、工勤、維修水電等人員的防護(hù)服穿著。根據(jù)暴露程度、暴露時(shí)間選擇合適的防護(hù)用品進(jìn)行分級(jí)防護(hù)[9]。⑤及時(shí)匯總分析感控督導(dǎo)結(jié)果，針對(duì)個(gè)別反復(fù)督導(dǎo)但還不合格人員，開展單獨(dú)強(qiáng)化培訓(xùn)。⑥記錄整理工作中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，商討解決方案，通過制作感控小貼士、張貼工作流程圖等方式，時(shí)刻提醒感控規(guī)范。⑦利用例會(huì)、培訓(xùn)等多種方式，加強(qiáng)人員的思想教育，提高對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)。樹立感控典型，形成處處踐行感控規(guī)范的良好氛圍。只有全過程、多角度、針對(duì)性做好感控督導(dǎo)管理，才能有效提高工勤、醫(yī)護(hù)等人員的感控意識(shí)，把感控措施真正落實(shí)到位。

三、感控的相關(guān)意見及改進(jìn)措施

本研究特別針對(duì)感控改進(jìn)的方法和措施設(shè)置了自由題。有108 位(56.3%)工作人員提出了相關(guān)意見建議。主要問題包括希望合理安排艙內(nèi)工作時(shí)間(60 人次，31.3%)、面部壓瘡預(yù)防(48 人次，25.0%)、極端天氣(暴雨、高溫、寒冷)下意外暴露處理預(yù)案(34 人次，17.7%)、工作人員宿舍的三區(qū)(相對(duì)污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū))劃分指導(dǎo)(12 人次，6.3%)等。這些問題主要聚焦在勞動(dòng)強(qiáng)度、身體不適、意外暴露處置等三個(gè)方面。筆者在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在污染區(qū)工作出現(xiàn)不適的比例明顯高于工勤人員，其原因一方面是工勤人員長期從事體力工作，身體素質(zhì)強(qiáng)于醫(yī)護(hù)人員，耐受性更好；另一方面，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作，需要更多與新冠患者接觸和溝通，工作復(fù)雜程度更高，緊急情況下工作時(shí)間更長，更易出現(xiàn)身體不適。這是抗疫工作中普遍存在的現(xiàn)象，在感控實(shí)踐中也需要重點(diǎn)關(guān)注并持續(xù)改進(jìn)。

總之，面對(duì)突發(fā)重大新冠疫情，為了在極短時(shí)間內(nèi)做好隔離點(diǎn)感控工作，醫(yī)院感控團(tuán)隊(duì)需要根據(jù)抗疫人員的不同特點(diǎn)，特別是工勤人員這一特殊群體，加強(qiáng)情景化的培訓(xùn)考核，全方位、多形式、實(shí)時(shí)、全程地開展感控督導(dǎo)，不斷總結(jié)問題和經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化感控意識(shí)。實(shí)踐證明，這一系列措施達(dá)到了感控效果，確保了工作人員安全，為抗疫工作的最終勝利提供了強(qiáng)有力的保障，也對(duì)今后防疫感控工作的有效開展提供了借鑒。本研究也存在一些不足之處，包括調(diào)查問卷設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺少客觀量化評(píng)價(jià)指標(biāo)；調(diào)查研究樣本量較少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚可能，需在今后的研究中引起注意。