大型方艙醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系的建設(shè)和實(shí)踐探索

張祎博，吳文娟，畢宇芳，景 峰，顧志冬，楊之濤，尚寒冰,，林靖生，陳爾真

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.感染管理科；b.內(nèi)分泌與代謝病科；c.急診科；d.海南醫(yī)院院長辦公室；e.醫(yī)務(wù)一處；f.學(xué)科規(guī)劃與大設(shè)施管理處；g.院長辦公室，上海 200025；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，上海 200123）

2022 年3 月以來，新型冠狀病毒(新冠)奧密克戎變異株傳播導(dǎo)致的疫情在上海蔓延，為了能快速、有效地控制疫情，上海市開始建造方艙醫(yī)院。本團(tuán)隊(duì)先后參與了上海市嘉定體育館、上海世博展覽館、上海新國際博覽中心及國家會展中心(上海)等多個方艙醫(yī)院的規(guī)劃設(shè)計(jì)、建設(shè)及運(yùn)行管理保障工作[1]，而建立完善的方艙醫(yī)院感染預(yù)防與控制(感控)體系，是保障方艙醫(yī)院安全、平穩(wěn)、有序運(yùn)行的重要前提?，F(xiàn)筆者將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

大型方艙醫(yī)院感控的難點(diǎn)

方艙醫(yī)院是一種集基本醫(yī)療服務(wù)與生活保障功能為一體的大型臨時(shí)醫(yī)院,主要利用現(xiàn)有大型的建筑或資源，如會展中心、體育場館等場所，在最短的時(shí)間內(nèi)迅速改建而成，承擔(dān)患者(如新冠感染者)隔離、醫(yī)療照護(hù)、疾病監(jiān)測等任務(wù)，并為其提供生活和社交活動空間[2]。方艙醫(yī)院感控工作既有與常規(guī)醫(yī)院相似的地方，又有自身特點(diǎn)，一是規(guī)模大、人員多，給感控工作帶來巨大挑戰(zhàn)；二是患者收治量大、周轉(zhuǎn)快、醫(yī)療廢物產(chǎn)生多、消毒工作量大、工作人員感染風(fēng)險(xiǎn)高；三是臨時(shí)組建多個醫(yī)療和保障團(tuán)隊(duì)，跨部門溝通多、各醫(yī)療隊(duì)感控知識和技能基礎(chǔ)不同；四是需要短時(shí)間內(nèi)按傳染病防控要求設(shè)計(jì)、改建。

保護(hù)各類工作人員和患者安全、防止污染環(huán)境，是方艙醫(yī)院感控的要點(diǎn)。只有做好工作人員科學(xué)防護(hù)、醫(yī)療廢物(醫(yī)廢)規(guī)范處置、消毒措施到位，預(yù)防和減少感染的發(fā)生，才能確保方艙醫(yī)院安全運(yùn)行，打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。

大型方艙醫(yī)院感控要點(diǎn)

感控工作應(yīng)貫穿方艙醫(yī)院的設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)行、關(guān)艙全過程，主要防控要點(diǎn)如下。

一、設(shè)計(jì)施工要點(diǎn)

1.建筑設(shè)計(jì)：方艙醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)應(yīng)符合以下要點(diǎn)。①由于艙內(nèi)空間大，但艙外區(qū)域相對較小，清潔區(qū)和污染區(qū)空間距離受限，故設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮現(xiàn)有情況，將工作人員通道和患者通道設(shè)置在場館的相反兩面[3]。②由于防護(hù)用品脫卸耗時(shí)長，工作人員等待時(shí)間久，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)艙內(nèi)工作人員在崗數(shù)合理配置脫衣間數(shù)量。③方艙醫(yī)院收治者多數(shù)為無癥狀感染者，病情較輕，時(shí)常需要在艙內(nèi)進(jìn)行跳舞、健身等較為劇烈的活動，而人員的聚集和急促的呼吸會促使區(qū)域內(nèi)短時(shí)間病毒濃度增加[4]。因此，需將患者活動區(qū)設(shè)在污染區(qū)的室外，遠(yuǎn)離半污染區(qū)和清潔區(qū)。

2.通風(fēng)設(shè)置：通風(fēng)設(shè)計(jì)應(yīng)符合以下要點(diǎn)。①設(shè)計(jì)方艙醫(yī)院通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)充分利用原有建筑的空調(diào)和排風(fēng)系統(tǒng)，避免重新建造，否則不僅浪費(fèi)人力物力，也會因?yàn)閭}促施工而影響通風(fēng)效果。②艙內(nèi)氣流通道應(yīng)充分考慮艙內(nèi)布局和氣流流向，避免存在通風(fēng)死角。同時(shí)，建議將觀察治療區(qū)設(shè)置在病床區(qū)和患者活動區(qū)的上風(fēng)處，以保證清潔氣流從工作人員區(qū)域到患者區(qū)，降低工作人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.工作流程要點(diǎn)：大型方艙醫(yī)院由臨時(shí)組建的團(tuán)隊(duì)運(yùn)行管理，各部門人員之間不熟悉，業(yè)務(wù)協(xié)同模式不明確。因此，需制定統(tǒng)一的工作流程，將各項(xiàng)感控制度切實(shí)落實(shí)到位，包括防護(hù)用品的正確使用、場地和物品的規(guī)范消毒、標(biāo)本的安全采集和轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)廢的及時(shí)處置、床單位的有效終末消毒，以及辦公與駐地的嚴(yán)格管理、工作人員隔離期間的統(tǒng)一健康管理和職業(yè)暴露的迅速處置等感控相關(guān)流程。

4.人員行為要點(diǎn)：大型方艙醫(yī)院的工作人員由多個醫(yī)療隊(duì)和后勤保障人員組成，其對傳染病防控知識的認(rèn)知水平和技能基礎(chǔ)相同。此外，絕大多數(shù)后勤保障人員、警察、消防員幾乎為“零基礎(chǔ)”，部分醫(yī)務(wù)人員也可能沒有從事過傳染病患者救治經(jīng)驗(yàn)。因此，應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域、不同人員、不同崗位，開展分層、分類的全員培訓(xùn)和考核，以確保全員感控認(rèn)知與行為高度統(tǒng)一，提高感控的依從性和執(zhí)行到位度[1]。

大型方艙醫(yī)院感控策略

一、組建感控團(tuán)隊(duì)

1.感控團(tuán)隊(duì)的組成：方艙醫(yī)院一般由多個場館或分艙構(gòu)成，應(yīng)建立在院長領(lǐng)導(dǎo)下的三級聯(lián)動管理工作機(jī)制，共同組建整個方艙醫(yī)院的感控團(tuán)隊(duì)，形成金字塔式、網(wǎng)絡(luò)化管理組織框架，高效協(xié)同開展相關(guān)感控工作(見圖1)。

圖1 方艙醫(yī)院感染防控管理三級構(gòu)架體系

2.崗位職責(zé)：方艙醫(yī)院感控的三級管理不完全等同于常規(guī)醫(yī)院院內(nèi)的感控管理，各級管理人員的職責(zé)有方艙醫(yī)院的特點(diǎn)(見表1)。

表1 方艙醫(yī)院感控管理部門崗位職責(zé)

二、制定感控制度

方艙醫(yī)院為臨時(shí)籌建，缺少完善的感控制度和工作流程，而現(xiàn)有常規(guī)醫(yī)院成熟的防控制度及流程無法完全適應(yīng)每一個方艙醫(yī)院，故亟待建立新的、個性化的方艙醫(yī)院感控制度和流程。方艙醫(yī)院感控制度的制定原則主要包括以下幾點(diǎn)。①高度重視感控工作對方艙醫(yī)院正常運(yùn)行的支撐作用，嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的規(guī)范要求；②根據(jù)方艙醫(yī)院的建筑布局、人員組成和救治要求，來制定相應(yīng)的防控制度；③感控團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在開艙前制定、可操作的感控制度，確保短時(shí)間內(nèi)快速開展防控工作；④切實(shí)落實(shí)主體責(zé)任，各分組及分區(qū)工作應(yīng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)，并建立高效、快速的溝通機(jī)制，確保每項(xiàng)工作高效落實(shí)。

三、落實(shí)感控舉措

1.培訓(xùn)考核：如何讓倉促到崗、傳染病防控知識不足的工作人員快速掌握正確使用防護(hù)用品、基本的感染防控意識和能力，是感控團(tuán)隊(duì)遇到的最大挑戰(zhàn)。為此，本團(tuán)隊(duì)建立了對不同區(qū)域、不同人員、不同崗位進(jìn)行分層、分類規(guī)范培訓(xùn)的計(jì)劃。①對傳染病防護(hù)零基礎(chǔ)的三保人員(保潔、保安、維保)、民警、消防員進(jìn)行定期反復(fù)培訓(xùn)，內(nèi)容必須涵蓋個人防護(hù)技能(如防護(hù)用品穿脫、手衛(wèi)生等)、污染區(qū)工作感控要點(diǎn)、環(huán)境消毒等三大方面，通過視頻學(xué)習(xí)、現(xiàn)場演練、重點(diǎn)講解、反復(fù)操作等相結(jié)合，確保個人防護(hù)無差錯。對醫(yī)務(wù)人員，每日開展感控業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)工作的薄弱點(diǎn)。②培訓(xùn)進(jìn)艙工作人員，包括如何應(yīng)急處置口罩脫落、防護(hù)服破損等情況，提高艙內(nèi)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)處置的能力。對艙外管理人員，也進(jìn)行相關(guān)基本防護(hù)知識和技能的培訓(xùn)，為方艙整體安全有效運(yùn)行提供保障。③每日對所有工作人員進(jìn)行線上考核，并公布成績，匯總主要錯題，進(jìn)行專項(xiàng)講解。隨著培訓(xùn)工作的推進(jìn)，出艙后后勤保障人員能夠自覺執(zhí)行手衛(wèi)生、規(guī)范佩戴口罩，并且相互提醒與監(jiān)督，人員感染發(fā)生率也明顯下降。如國家會展中心(上海)方艙醫(yī)院，截至5 月4 日，后勤保障人員院感發(fā)生率由開艙第一周的10%降低到目前的2%，取得顯著成效。

2.貫徹落實(shí)感控制度：為了確保相關(guān)規(guī)章制度和流程得以貫徹執(zhí)行，感控團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提前設(shè)計(jì)制作各種標(biāo)識、感控海報(bào)和手冊，做到制度和流程可視化、指引標(biāo)識清晰化、重點(diǎn)內(nèi)容重復(fù)化，并將感染防控培訓(xùn)課件生成二維碼，發(fā)在微信群中，同時(shí)打印出來張貼在工作人員休息區(qū)和工作區(qū)，讓大家隨時(shí)可以學(xué)習(xí)感控知識，不斷提高感控能力。

3.監(jiān)督評估：加強(qiáng)院感的各項(xiàng)監(jiān)測，如環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、患者傳染病監(jiān)測、工作人員感染監(jiān)測，每日開展各區(qū)域核酸檢測，評估主要的感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。建立全員健康管理監(jiān)測，嚴(yán)格落實(shí)全員閉環(huán)管理、健康狀況報(bào)告和及時(shí)核酸檢測。根據(jù)預(yù)案對健康管理中識別出的疑似感染者，立即展開評估分析和跟蹤，研判是否啟動隔離，以及相關(guān)環(huán)境消毒等應(yīng)急處置。制定方艙醫(yī)院感染巡查表，定期開展地毯式風(fēng)險(xiǎn)排查。持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的各種細(xì)節(jié)問題，如穿脫衣通道、盥洗間、清潔和消毒執(zhí)行情況，艙內(nèi)外感控物資配給和后勤保障人員狀況，以及方艙人與物出入流線、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)、環(huán)境監(jiān)測等，及時(shí)識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)[1]。

4.整改提升：針對方艙醫(yī)院運(yùn)行中存在的感控相關(guān)問題，建立定期評估機(jī)制，并跟蹤解決效果[7]。如醫(yī)廢大量產(chǎn)生的問題。上海醫(yī)廢平均收運(yùn)處置量從2022 年3 月初每天308 噸增長到了最近每天1 130 噸，僅4 月14 日到4 月20 日上海城投集團(tuán)出動醫(yī)廢收運(yùn)專用車輛，每天超過720 車次。方艙醫(yī)院體量大、患者密度高，每日產(chǎn)生的醫(yī)廢遠(yuǎn)大于常規(guī)醫(yī)院，以國家會展中心(上海)方艙醫(yī)院為例，每日產(chǎn)生的醫(yī)廢近100 噸，約占上海市總量的8%。

對此，感控組與感控專班、后勤保障組、運(yùn)行保障組及醫(yī)廢處置公司多次現(xiàn)場踩點(diǎn)，及時(shí)溝通尋找最佳醫(yī)廢暫存點(diǎn)，解決醫(yī)院內(nèi)醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)工具不足的問題。同時(shí)制定醫(yī)廢收集小組進(jìn)出艙內(nèi)流程，優(yōu)化醫(yī)廢收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)流程，協(xié)調(diào)優(yōu)化醫(yī)廢回收公司收集醫(yī)廢頻率和作業(yè)方法，最終確保方艙內(nèi)醫(yī)廢暫存時(shí)間不超過24 h[5]。

總結(jié)

大型方艙醫(yī)院的感控工作始于建筑布局流線設(shè)計(jì)，終于關(guān)艙終末消毒，必須在一個完整的感控體系的指揮下，以立規(guī)矩、抓源頭、控細(xì)節(jié)、嚴(yán)追蹤為工作方針，對方艙醫(yī)院所有的工作人員、區(qū)域及運(yùn)行環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位監(jiān)管。方艙醫(yī)院的快速改建、投入使用，是對落實(shí)應(yīng)隔盡隔，實(shí)施分層救治的強(qiáng)有力支持，有效緩解了醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，控制了疫情的進(jìn)一步發(fā)展。但方艙醫(yī)院也有需要進(jìn)一步關(guān)注的地方，如方艙醫(yī)院改建預(yù)案不完善、后勤保障團(tuán)隊(duì)和志愿者團(tuán)隊(duì)缺少抗疫預(yù)備隊(duì)、群眾感控意識薄弱等。

方艙醫(yī)院感控管理工作應(yīng)因地制宜，不斷優(yōu)化流程，加強(qiáng)不同工作人員感控知識的培訓(xùn)和考核，不斷提高感控意識。設(shè)置專職感控崗位、制定感控職責(zé)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行全流程、全環(huán)節(jié)、無死角管理，確實(shí)保障工作人員和患者安全，是取得疫情防控和感染防控的雙勝利的重要保證。

展望后疫情時(shí)代，應(yīng)進(jìn)一步建立健全感染防控體系，如將大型場館改造成方艙醫(yī)院的可行性納入初期設(shè)計(jì)；充分發(fā)揮科技的力量，機(jī)器人使用更加普及，承擔(dān)機(jī)器人消毒、物資轉(zhuǎn)運(yùn)等具有重復(fù)性、基礎(chǔ)性的工作；倡議人人參與感控文化建設(shè)，人人都是感控的實(shí)踐者和管理者。