大型方艙醫(yī)院醫(yī)療管理體系建設(shè)實(shí)踐與探索

楊之濤，陳 影，景 峰，謝之輝，張祎博，尚寒冰,1d，林靖生，吳文娟，顧志冬，畢宇芳，陳爾真,1h

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，a.醫(yī)務(wù)一處；b.急診科；c.醫(yī)院感染管理科；d.海南醫(yī)院；e.學(xué)科規(guī)劃與大設(shè)施管理處；f.北部院區(qū)醫(yī)療運(yùn)營部；g.內(nèi)分泌與代謝病科；h.院長辦公室，上海 200025；2.上海市東方醫(yī)院南院檢驗(yàn)科，上海 200123）

2022 年3 月，以奧密克戎變異株為主要流行株的新型冠狀病毒(新冠)感染疫情在上海蔓延，為堅(jiān)決落實(shí)“四應(yīng)四盡”策略，徹底快速阻斷疫情傳播，盡早實(shí)現(xiàn)社會(huì)面清零，上海先后建成了120 余所市區(qū)級(jí)方艙醫(yī)院，提供總床位數(shù)達(dá)30 萬張，主要用于隔離收治輕癥新冠肺炎患者及無癥狀感染者。截止5 月2 日，9 家市級(jí)方艙醫(yī)院共收治新冠感染者27.4 萬余人，出艙21 萬余人。方艙醫(yī)院已成為穩(wěn)定疫情防控局勢(shì)的關(guān)鍵之舉。自2022 年3 月中旬起，我院方艙醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)全程參與了上海市嘉定體育館、上海世博展覽館、上海新國際博覽中心及國家會(huì)展中心(上海)等多個(gè)方艙醫(yī)院的規(guī)劃設(shè)計(jì)、建設(shè)及運(yùn)行管理保障工作[1]。在大型方艙醫(yī)院醫(yī)療管理方面積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

大型方艙醫(yī)院醫(yī)療管理面臨的問題

方艙醫(yī)院原指由一系列具有不同醫(yī)療保障功能的方艙綜合集成、可快速部署的成套野外移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)?，F(xiàn)代方艙醫(yī)院多為由體育場館、大型廠房、會(huì)展中心、學(xué)校等公共場所臨時(shí)改建的、集醫(yī)療與生活保障綜合功能為一體的臨時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者提供醫(yī)療照護(hù)、疾病監(jiān)測以及生活和社交活動(dòng)空間[2]。與傳統(tǒng)醫(yī)院相比，方艙醫(yī)院具有設(shè)計(jì)、施工周期短，基礎(chǔ)設(shè)施簡單，開放床位數(shù)龐大，收治患者密度高，運(yùn)行周轉(zhuǎn)快，醫(yī)療和運(yùn)行保障團(tuán)隊(duì)多為臨時(shí)組建等特點(diǎn)，尤其在床位數(shù)超過3 000 張的大型方艙醫(yī)院中，以上問題顯得更為突出。這就決定了大型方艙醫(yī)院的醫(yī)療管理面臨諸多如下問題。

一、醫(yī)療及配套設(shè)施簡單

相比于常規(guī)醫(yī)院，方艙醫(yī)院的醫(yī)療功能區(qū)域及配備醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品、醫(yī)用器械、耗材相對(duì)比較簡單，均以滿足最基本的醫(yī)療需求為主，兼顧快速應(yīng)對(duì)緊急醫(yī)療事件的處置功能。

二、團(tuán)隊(duì)組成復(fù)雜，協(xié)作難度大

參與大型方艙醫(yī)院醫(yī)療救治的醫(yī)療隊(duì)，大多由來自不同醫(yī)院、不同專業(yè)的人員臨時(shí)組隊(duì)而成，其業(yè)務(wù)專長和水平參差不齊，尤其在傳染病診治、醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能基礎(chǔ)方面存在差異。同樣，參與運(yùn)行保障的保潔、保安、維保及警察和志愿者等也是臨時(shí)組建，要在極短時(shí)間內(nèi)形成團(tuán)隊(duì)協(xié)同作戰(zhàn)的難度大。

三、患者數(shù)量大，密度高，周轉(zhuǎn)快

大型方艙醫(yī)院開放床位可達(dá)大型三甲醫(yī)院的2～30 倍，患者在院密度高，醫(yī)護(hù)人員配置卻只有傳統(tǒng)醫(yī)院的1/4～1/5，同時(shí)要加快周轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)患者“快進(jìn)快出”，工作強(qiáng)度大。

四、醫(yī)療安全隱患難預(yù)估

方艙醫(yī)院場地大、床位多、人員密度高，存在各種醫(yī)療安全隱患。特殊人群比例高，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者和低齡患兒意外風(fēng)險(xiǎn)大，加上方艙醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施簡單、醫(yī)護(hù)人員配置少，難以對(duì)醫(yī)療安全隱患進(jìn)行及時(shí)、有效的評(píng)估和預(yù)防。

五、醫(yī)療緊急事件難處置

由于部分感染者存在基礎(chǔ)疾病，在方艙醫(yī)院治療期間其可能出現(xiàn)相關(guān)的急癥，如心腦血管急癥、急腹癥等，甚至可能發(fā)生猝死，還可能存在其他意外風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒、燙傷、用電及用水安全等，發(fā)生意外時(shí)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置和轉(zhuǎn)運(yùn)等。

六、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜、難處理

大型方艙醫(yī)院收治的感染者特征差異大，社會(huì)閱歷和背景、生活需求及愛好等均有極大不同，醫(yī)院難以及時(shí)滿足個(gè)性化的醫(yī)療和生活需求，易導(dǎo)致各種醫(yī)患矛盾發(fā)生，且處置困難。

大型方艙醫(yī)院醫(yī)療管理體系的建立

針對(duì)以上醫(yī)療管理難點(diǎn)，我院團(tuán)隊(duì)在組織架構(gòu)、醫(yī)療管理制度、診療規(guī)范、安全管理、質(zhì)量控制、培訓(xùn)督查等方面進(jìn)行探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索了大型方艙醫(yī)院與常規(guī)醫(yī)院不同的醫(yī)療管理體系。

一、組建醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)

大型方艙醫(yī)院由綜合醫(yī)院作為托管單位，由托管單位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任方艙醫(yī)院院長，負(fù)責(zé)整體方艙醫(yī)院的運(yùn)行和管理(見圖1)。下設(shè)醫(yī)療管理組，負(fù)責(zé)建立醫(yī)療制度、醫(yī)療診治流程、應(yīng)急預(yù)案、多學(xué)科診療、出入院及病案管理以及醫(yī)療質(zhì)量和安全管理等工作[3]。建立院長領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，醫(yī)療工作組內(nèi)部高效協(xié)同、外部實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)各項(xiàng)工作有序開展。

圖1 方艙醫(yī)院醫(yī)療管理組組織架構(gòu)

二、制定醫(yī)療管理制度

現(xiàn)有的成熟醫(yī)療管理制度與流程無法完全適應(yīng)“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)下的方艙醫(yī)院運(yùn)行。應(yīng)參照醫(yī)院醫(yī)療管理18 項(xiàng)核心制度[4-5]，并根據(jù)方艙醫(yī)院的醫(yī)療特點(diǎn)和管理中面臨的問題，制定相關(guān)的醫(yī)療管理制度，包括分診收治制度和分類分級(jí)救治及轉(zhuǎn)診制度、三級(jí)醫(yī)師查房與多學(xué)科會(huì)診制度、危重患者搶救制度等，因地制宜建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，從而提高醫(yī)療管理水平，確?；颊甙踩?。

三、制定疾病診療規(guī)范

以國家衛(wèi)健委 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》的診療規(guī)范[6]為藍(lán)本，制定方艙醫(yī)院診療規(guī)范，重點(diǎn)關(guān)注伴有基礎(chǔ)疾病等特殊人群的醫(yī)學(xué)觀察要求、建立重癥化預(yù)警體系和慢病延續(xù)性治療規(guī)范等，如兒童、老年人、未注射疫苗者或伴有合并癥者，制定詳細(xì)的觀察計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)者并進(jìn)行必要的干預(yù)，切實(shí)落實(shí)轉(zhuǎn)診機(jī)制，確保急危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

四、嚴(yán)格安全防范控制

方艙醫(yī)院的安全隱患多，醫(yī)療管理中必須關(guān)注細(xì)節(jié)問題，制定安全防范措施，以“患者為中心”，落實(shí)“患者安全”為目標(biāo)，如何正確識(shí)別身份、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、加強(qiáng)防范與減少意外傷害，以及建立患者安全事件主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)及反饋機(jī)制等顯得尤為重要。

五、細(xì)化質(zhì)量控制評(píng)價(jià)

方艙醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系，從醫(yī)療質(zhì)控組織、診療規(guī)范、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)量安全評(píng)估及考核等5 個(gè)方面著手搭建。應(yīng)建立方艙醫(yī)院運(yùn)營管理的安全與質(zhì)量考核指標(biāo)，如出入院人次、應(yīng)出未出和應(yīng)轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)的例數(shù)、平均住院日、床位使用率、輕型轉(zhuǎn)普通型例數(shù)、非新冠相關(guān)危重癥病例數(shù)、會(huì)診例數(shù)與時(shí)限、轉(zhuǎn)診率、住院死亡例數(shù)(死亡率)、搶救成功率、預(yù)警事件上報(bào)例數(shù)及其分類、轉(zhuǎn)陰后滯留天數(shù)等。

六、強(qiáng)化全員培訓(xùn)督查

鑒于方艙醫(yī)院的工作人員的不同職業(yè)、不同專業(yè)等特征，以及對(duì)醫(yī)療流程及院感的知識(shí)及技能掌握參差不齊的現(xiàn)狀，建立分層、分區(qū)、分類的多樣化、多渠道培訓(xùn)是保障方艙高效規(guī)范運(yùn)行和工作人員安全的前提。同時(shí)要強(qiáng)化培訓(xùn)內(nèi)容、效果的督查。

方艙醫(yī)院醫(yī)療管理體系的實(shí)踐及目標(biāo)

通過醫(yī)療管理體系的建設(shè)，我院團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了積極的管理實(shí)踐，即使面對(duì)任務(wù)繁重、資源有限的現(xiàn)狀，仍保質(zhì)保量地完成了抗疫醫(yī)療任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了患者安全的核心目標(biāo)，發(fā)揮了大型方艙醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗擊新冠疫情突發(fā)公共衛(wèi)生事件的優(yōu)勢(shì)。

一、保安全

1.建立高效安全的分診收治機(jī)制：大型方艙醫(yī)院目前有2 種收治模式(見圖2、表1)。“先分診后收治”模式是根據(jù)方艙醫(yī)院收治指征對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格分診，每小時(shí)可收治200～300 例患者，不符合收治指征的患者占比低(4.23%和6.91%)，可降低方艙醫(yī)院不可預(yù)見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。但該模式分診耗時(shí)長，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)車輛擁堵，患者等待時(shí)間過長(可達(dá)8～10 h)?！跋仁罩魏蠓衷\”模式分診耗時(shí)短，轉(zhuǎn)運(yùn)車輛周轉(zhuǎn)快，患者等待時(shí)間短，每小時(shí)可收治800～1 000 例患者，但不符合收治指征患者比例高(12.63%)，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，需制定行之有效的分類救治和轉(zhuǎn)診機(jī)制來保障醫(yī)療安全。因此，應(yīng)根據(jù)收治任務(wù)來選擇合適的分診收治模式。在患者數(shù)量較小、時(shí)段分散時(shí)，“先分診后收治”，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；在患者數(shù)量大、時(shí)段集中時(shí)，“先收治后分診”，提高收治效率，但需盡早進(jìn)行病情評(píng)估、落實(shí)分級(jí)轉(zhuǎn)診，保障患者安全。多艙館的大型方艙醫(yī)院應(yīng)根據(jù)場館特點(diǎn)，預(yù)先設(shè)置院內(nèi)行車分流線路，合理分配任務(wù)，多艙館同時(shí)收治，2 種模式聯(lián)合使用，以達(dá)到高效且安全的醫(yī)療管理目標(biāo)。

圖2 大型方艙醫(yī)院患者收治模式流程圖

表1 大型方艙醫(yī)院不同收治模式的比較

2.落實(shí)分類救治和分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)制度：方艙醫(yī)院應(yīng)制定并落實(shí)分類救治制度和分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制。將需轉(zhuǎn)診的患者分為緊急與非緊急兩級(jí)，前者是指突發(fā)急癥或病情惡化且需轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院處置的患者，應(yīng)建立緊急轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者；后者是指方艙無法提供慢性合并癥相應(yīng)醫(yī)療措施的患者，應(yīng)建立轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)報(bào)機(jī)制，協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)組分類、有序地轉(zhuǎn)運(yùn)患者。截止5 月4 日0：00，國家會(huì)展中心(上海)方艙醫(yī)院共轉(zhuǎn)診患者731 例次，緊急轉(zhuǎn)診244 例次，主要病因?yàn)楦哐獕杭卑Y、糖尿病急性并發(fā)癥、休克、外傷、骨折、燙傷及新冠肺炎惡化等，轉(zhuǎn)診后救治成功率達(dá)99.7%。

3.落實(shí)藥品審批及保障制度：開艙前，本團(tuán)隊(duì)與臨床專家、臨床藥師以及運(yùn)行保障組共同分析方艙內(nèi)藥品需求，匯總整理出新冠對(duì)癥支持治療、基礎(chǔ)疾病治療、預(yù)防并發(fā)癥以及急救藥品目錄。在方艙醫(yī)院運(yùn)行過程中，進(jìn)一步依據(jù)患者的實(shí)際需求，規(guī)范地對(duì)藥品目錄進(jìn)行申請(qǐng)、審批和增補(bǔ)。對(duì)于特殊藥品，如精神類藥品，應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合方艙醫(yī)院情況，實(shí)行藥庫、藥房、使用部門“三級(jí)管理’，實(shí)行雙專人負(fù)責(zé)、專柜加雙鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記“五專管理”。同時(shí)建立精神藥品使用專項(xiàng)檢查制度，定期檢查、記錄，及時(shí)糾正存在的問題和隱患。

4.正確識(shí)別患者身份：在做任何操作和治療時(shí)，均至少使用除床號(hào)以外的2 種標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者認(rèn)定，如姓名、出生日期、手腕帶掃描等，確保在采集核酸、藥物給予、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、出院各環(huán)節(jié)中身份識(shí)別無誤。

二、提質(zhì)量

三級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診制度是保障新冠感染者診療的基礎(chǔ)，同質(zhì)化、規(guī)范化、個(gè)體化、中西醫(yī)結(jié)合是患者治療新模式。查房醫(yī)師主要職責(zé)是對(duì)危重、疑難感染者進(jìn)行評(píng)估、分級(jí)救治、出院評(píng)估等。

有條件的方艙可組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，建立院內(nèi)各專業(yè)專家通訊錄，先由醫(yī)療隊(duì)內(nèi)專家進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)可邀請(qǐng)其他醫(yī)療隊(duì)會(huì)診，提升疑難/危重感染者的臨床診療決策質(zhì)量，縮短感染者獲得個(gè)性化精準(zhǔn)治療的時(shí)間[7]。

三、升效率

1.建立智能病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)：本團(tuán)隊(duì)按照實(shí)際需求出發(fā)，統(tǒng)籌規(guī)劃，通過采用云計(jì)算、微服務(wù)等新型架構(gòu)，建立了“高效、安全、易用”的核心病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)。根據(jù)方艙醫(yī)院病歷書寫規(guī)范[8]，設(shè)計(jì)患者自助填寫的流行病學(xué)調(diào)查表以及日常的護(hù)理記錄，通過結(jié)構(gòu)化病歷模板快速編寫病歷文書，在保證同質(zhì)化、規(guī)范化、個(gè)體化的病歷質(zhì)量的前提下，提升工作效率。

2.多線聯(lián)動(dòng)，高效出入院管理：為應(yīng)對(duì)大批量患者出入院，要做到“多線聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)，手續(xù)簡便準(zhǔn)確”。在集中入院階段，本團(tuán)隊(duì)優(yōu)化了常規(guī)入院流程，由患者掃碼二維碼自助填寫信息和流行病學(xué)調(diào)查表，護(hù)士通過移動(dòng)護(hù)理掃碼，辦理患者入院和入?yún)^(qū)操作。整個(gè)過程可以在2 min 內(nèi)完成，高峰期排隊(duì)不超過20 min。在住院期間，在“患者一覽表”中用不同顏色標(biāo)注符合出院核酸標(biāo)準(zhǔn)的患者，以便快速識(shí)別并評(píng)估。在出院階段，通過上午館內(nèi)-停車場短駁結(jié)合行政區(qū)域-街道接駁方案，可完成患者快速出院，中午即可收治新一批患者，最高出入量可達(dá)24 000 人次/d，提升床位周轉(zhuǎn)效率(見圖3)。

圖3 國家會(huì)展中心方艙醫(yī)院出入院人數(shù)變化特點(diǎn)（4 月9 日～5 月3 日24:00）

四、強(qiáng)化服務(wù)

1.建立通暢的醫(yī)患溝通機(jī)制：在方艙觀察或治療中，部分患者有焦慮、恐懼等負(fù)面情緒[9]。故加強(qiáng)醫(yī)患溝通十分重要，可讓患者主動(dòng)擔(dān)任志愿者工作，組織非競爭性的群體性活動(dòng)，不僅可以引導(dǎo)患者正確地抒發(fā)負(fù)面情緒、鍛煉身體，還可增強(qiáng)患者的社會(huì)認(rèn)同感。同時(shí)，有關(guān)核酸檢測、餐食發(fā)放、出院事項(xiàng)告知等，可通過廣播系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，也可采用手機(jī)等智能設(shè)備，使信息有效地傳遞至患者。

2.防范與減少意外傷害，鼓勵(lì)患者參與安全管理：在設(shè)置清晰易懂的標(biāo)識(shí)的前提下，還應(yīng)為患者提供相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)防范教育，主動(dòng)邀請(qǐng)其參與風(fēng)險(xiǎn)防范。針對(duì)某些常見基礎(chǔ)疾病，應(yīng)提供相關(guān)的健康宣教，分層、分責(zé)、分步地推進(jìn)患者參與安全管理。

3.建立反饋機(jī)制，持續(xù)提升患者滿意度：收集各種渠道來源的信息(如患者投訴與建議，滿意度調(diào)查，信訪等)，建立清單式反饋機(jī)制，研判并分析患者投訴或建議的合理性和迫切性，制定快速整改計(jì)劃，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、工作方法和管理流程，進(jìn)一步提升患者的滿意度。

總結(jié)

大型方艙醫(yī)院是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的強(qiáng)有力手段，在急性傳染病大流行或各種災(zāi)難發(fā)生時(shí)，承擔(dān)了快速救治大批傷病員的艱巨任務(wù)，醫(yī)療管理面臨極大挑戰(zhàn)。但方艙醫(yī)院的建設(shè)始終應(yīng)該以患者為中心，以制度為框架，以規(guī)范為準(zhǔn)則，以安全為底線，以質(zhì)量為目標(biāo)，結(jié)合智能化手段，持續(xù)探索與完善醫(yī)療管理體系，嚴(yán)把入口關(guān)、重視過程監(jiān)管和暢通出口關(guān)，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量。