違規(guī)作業(yè)引燃保溫材料 致3人死亡

文/北京市應急管理局

編輯 趙苡萱

2021 年5 月9 日13 時45 分許，位于北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)的北京隆昊肉類食品有限公司（以下簡稱“隆昊公司”）庫房內(nèi)發(fā)生火災，過火面積3 000 余m，事故造成3 人死亡，火災直接財產(chǎn)損失309.07 萬元。

事故建筑物情況

事發(fā)建筑位于北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)西定福莊村、通州區(qū)水產(chǎn)養(yǎng)殖場（以下簡稱“通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場”）西南角、隆昊公司西院庫房內(nèi)。2007 年6 月28 日，通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場與隆昊公司簽訂《合作協(xié)議書》，約定由通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場提供建設用地約16 650 m，租賃期限30 年。

隆昊公司事發(fā)庫房建筑總高度約5.9 m，建筑面積約3 100 m。該庫房南墻長約98 m，北墻長約99 m，東墻寬約39 m，西墻寬約24 m，建筑主體為鋼結(jié)構(gòu)，使用工字鋼柱作為支撐，外墻為巖棉夾芯彩鋼板，單層建筑，內(nèi)部無吊頂和隔斷。

事發(fā)前，該庫房正在進行改建，擬將庫房內(nèi)部分隔為東、中、西3 個冷庫，冷庫高約4.5 m，冷庫頂板與建筑頂部之間形成夾層，僅在西庫北側(cè)頂板留有一個通往夾層施工的出入口，供升降機輸送人員和施工工具，其他部位與夾層不連通。在建的冷庫使用聚氨酯保溫庫板作為墻面、隔斷和頂板材料，冷庫頂板與工字鋼柱有10 cm 左右間隙，庫房地面鋪設擠塑板。火災發(fā)生時，冷庫東庫由南向北約2/3 地面已鋪設擠塑板，其余部分尚未開始鋪裝，如圖1 所示。

圖1 事發(fā)庫房建筑布局示意圖

事故經(jīng)過

2021 年5 月9 日上午，庫房改建施工承包人陳某新購買一臺永恒牌315 電焊機，并安排李某某、黃某、劉某某、高某某在冷庫上方夾層內(nèi)作業(yè)；13 時42 分許，工人苑某某運送擠塑板進入冷庫后發(fā)現(xiàn)東側(cè)冷庫地面起火；13 時44 分，在室外工作的3 名工人攜帶滅火器進入冷庫，未控制住火情。周邊監(jiān)控視頻顯示，13 時44分09 秒至13 時45 分20 秒，大量煙霧從中、西冷庫門噴出，5 分鐘左右，火勢自東向西蔓延至整體建筑。期間，先后有6 人跑出冷庫。

13 時45 分，北京市消防救援總隊119 作戰(zhàn)指揮中心接到火災報警后，迅速調(diào)派總隊、支隊兩級全勤指揮部及11 個消防救援站、32 部消防車、129 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。14 時35 分，明火被撲滅，火災過火面積3 000 余m。大型挖掘機清理事故現(xiàn)場后，在事發(fā)庫房西側(cè)現(xiàn)場陸續(xù)找到被建筑埋壓的3 名失聯(lián)人員（李某某、黃某、劉某某），經(jīng)120 確認死亡。

事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關資質(zhì)文件、事故相關書證及物證；消防救援機構(gòu)對火災現(xiàn)場進行了勘驗，開展了試驗和檢驗鑒定，并對事故涉及的相關人員進行了調(diào)查詢問，查明了火災事故的原因。

直接原因

綜合現(xiàn)場勘驗、視頻分析、調(diào)查詢問等情況，公安機關綜合排除了人為故意縱火引起火災的嫌疑。

一是現(xiàn)場勘驗情況。因搜救被困人員時使用大型機械拆除庫房，導致現(xiàn)場部分證據(jù)滅失。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，在事發(fā)冷庫東庫西南側(cè)地面處發(fā)現(xiàn)一臺被燒的電焊機、大量焊條以及帶有火燒熔痕的電線，火勢呈現(xiàn)由東向西蔓延，且東庫頂部燃燒程度重于其他部位。消防救援機構(gòu)認定起火部位位于東庫中南部地面。

二是詢問了解情況。經(jīng)了解，事發(fā)冷庫改造項目未制定施工方案，均由陳某安排人員實施作業(yè)。在庫房夾層和冷庫地面等位置，曾進行焊接作業(yè)，并在事發(fā)庫房內(nèi)存放有液化石油氣氣瓶和氧氣瓶?，F(xiàn)場所用電線和照明碘鎢燈均由陳某臨時拉設，并在庫房夾層處設有電閘箱。

三是鑒定試驗情況。經(jīng)國家建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心檢驗，冷庫改建所用擠塑板和聚氨酯保溫庫板，均未達到B2（E）級的要求，屬于易燃材料。通過模擬試驗，電焊掉落焊渣能快速引燃擠塑板和聚氨酯保溫庫板夾芯。同時，現(xiàn)場電線短路和碘鎢燈長時間炙烤也具備引燃擠塑板的可能性。

綜上，認定本起火災事故的起火部位位于隆昊公司西院東側(cè)冷庫中南部地面處；結(jié)合現(xiàn)場實驗和檢驗鑒定情況，認定起火原因系施工作業(yè)引燃保溫材料所致。

間接原因

一是違規(guī)作業(yè)。施工承包人陳某未辦理動火審批手續(xù)、未采取相應的消防安全措施，在具有火災危險的場所使用明火作業(yè)；承包冷庫建設工程的優(yōu)冷公司將工程轉(zhuǎn)包給不具備冷庫工程相應施工資質(zhì)的個人陳某進行施工；博裕捷公司承租隆昊公司庫房后，將冷庫工程交由不具備設計資質(zhì)的公司進行設計，違法建設冷庫。

二是違法建設、違規(guī)出租。有關涉事企業(yè)隆昊公司承租國有工業(yè)劃撥土地后，在未取得相關規(guī)劃審批和房屋建筑施工許可的情況下，違法建設、違規(guī)出租6 000余m建筑；有關政府部門對轄區(qū)內(nèi)的違法建設巡查不到位，對涉事企業(yè)違法建設行為缺乏有效監(jiān)管，未采取有效措施進行制止，對起火建筑存在的無建設工程規(guī)劃許可證問題未及時查處。

三是安全隱患排查治理不到位。有關政府部門督促指導下屬單位、職能部門履行職責不力，未建立隱患排查整治臺賬，對涉事企業(yè)出租房屋和承租戶轉(zhuǎn)租情況底數(shù)不清，未發(fā)現(xiàn)事發(fā)庫房改造冷庫情況和存在的消防安全隱患；屬地政府組織開展消防和安全生產(chǎn)檢查不到位。

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起較大火災事故是一起責任事故。

事故整改和防范措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，提出以下整改措施建議：

一是嚴格落實企業(yè)主體責任。隆昊公司、通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場要嚴格遵守消防安全管理相關法律、法規(guī)、標準，對既有廠房、庫房實施“一庫一策”精細化管理，落實崗位職責和消防安全管理制度；要加強對重點部位的消防安全防護和巡查檢查，配備必要的消防設施和滅火器材，保障庫房、車間、辦公樓等場所消防安全；要加大消防教育培訓力度，加強對動火作業(yè)的審批和管理，提升從業(yè)人員的消防安全意識和應急處置能力。同時，要做好違法建設拆除期間各項安全管理工作，杜絕各類安全事故發(fā)生。

二是全面排查治理消防安全隱患。各有關部門、各級政府、各單位要對倉儲庫房開展消防安全執(zhí)法檢查專項行動，重點整治違法經(jīng)營、違規(guī)搭建、違章動火動焊等問題；要指導企事業(yè)單位自查自改身邊隱患，對于無法自行整改的，組織專兼職力量開展排查檢查，梳理問題、建立臺賬，明確整改責任、措施和時限，開展多部門聯(lián)合執(zhí)法、綜合整治，并強化宣傳教育培訓，定期跟蹤復查銷賬隱患，防止問題反彈、隱患回潮。對一時難以整改的隱患，要落實針對性管理和看護措施，掛牌督辦，推動整改。

三是嚴厲打擊違法建設和違規(guī)出租行為。通州區(qū)政府要積極推進疏解整治促提升工作；要督促屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對無批建手續(xù)房屋的核查和處置力度，依法依規(guī)進行認定、查處，采取約談自行拆除、“吹哨報到”聯(lián)合執(zhí)法等方式，分階段、分批次完成無證房屋拆除工作。要加大對違法建設和違規(guī)出租廠房、庫房行為的打擊震懾力度，建立長效機制和區(qū)域協(xié)作配合機制，防止不具備手續(xù)和安全條件的廠房、庫房反復違規(guī)出租、轉(zhuǎn)租。