公立醫(yī)院行政管理改革與核心競爭力的提高思考

周世濱

（廣州市番禺區(qū)健康管理中心(廣州市番禺區(qū)康復(fù)醫(yī)院)）

公立醫(yī)院又稱國營醫(yī)院，是指由國家出錢承辦的醫(yī)院。時(shí)至今日，公立醫(yī)院已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的主體，其能夠體現(xiàn)出較強(qiáng)的公益性，為解決基本醫(yī)療問題、緩解人民群眾看病難的問題做出了突出貢獻(xiàn)。在發(fā)展過程中，公立醫(yī)院面臨行政管理改革、提升核心競爭力等問題。若要使公立醫(yī)院在保證服務(wù)性質(zhì)不變的前提下得到全面提升，必須追溯問題產(chǎn)生的根源。

一、公立醫(yī)院推進(jìn)行政管理改革與提高核心競爭力的重要意義

眾所周知，醫(yī)院是一種具備特殊功能的服務(wù)型場所，在人們心中具有極其特別的形象。長期以來，我國公立醫(yī)院以國有事業(yè)單位的形式存在，為保障人民群眾生命健康、執(zhí)行重大突發(fā)性公共安全任務(wù)等做出了突出貢獻(xiàn)。時(shí)至今日，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)制度下，公立醫(yī)院的“服務(wù)性質(zhì)”成為了人們重點(diǎn)關(guān)注的對象。稍有“風(fēng)吹草動(dòng)”，如出現(xiàn)收費(fèi)不合理、特定藥品價(jià)格過高，甚至是醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)院往往迅速被置于風(fēng)口浪尖之上，引發(fā)人民群眾的熱烈討論。造成此種局面的根源在于，公立醫(yī)院原有的行政管理體系已經(jīng)無法全面滿足時(shí)代發(fā)展的需求，特別是行政管理效率的停滯不前，經(jīng)常引起患者及家屬的強(qiáng)烈不滿。在很多情況下，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的主要原因是多方面的，但醫(yī)院自身切實(shí)存在的問題，也在一定程度上助長了此股不正之風(fēng)?；诖耍⑨t(yī)院必須推動(dòng)行政管理改革，全面提高綜合競爭力，既要提升自身的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)還應(yīng)在社會(huì)中營造出一種“不要神化醫(yī)院”“正確看待醫(yī)護(hù)職業(yè)”的環(huán)境，使人民群眾正確認(rèn)識公立醫(yī)院的服務(wù)性質(zhì)，從源頭上解決長期以來的問題（圖1）。

圖1 大門入口文化墻

二、當(dāng)前公立醫(yī)院行政管理存在的問題

目前，公立醫(yī)院推進(jìn)行政管理改革時(shí)，面臨的主要問題如下：

第一，公立醫(yī)院行政管理權(quán)責(zé)劃分不夠明確。我國現(xiàn)有公立醫(yī)院分為社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院三個(gè)級別，按照類別可以劃分為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣或市級綜合性公立醫(yī)院、大型三甲醫(yī)院及?？漆t(yī)院。其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府重點(diǎn)投入，主要目的在于維護(hù)公益性，確保老百姓看得起??；縣市級公立醫(yī)院由政府根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，有選擇性地投入；大型三甲醫(yī)院、?？漆t(yī)院由于醫(yī)療水平高、人才多、服務(wù)質(zhì)量好，通過日常運(yùn)營即可保持營收，故而無需政府投入。由此可知，當(dāng)前公立醫(yī)院存在多級附屬管轄的關(guān)系，比如基層公立醫(yī)院受市縣級醫(yī)院或衛(wèi)生部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，面對實(shí)際問題時(shí)往往缺乏獨(dú)立性。此外，“體制內(nèi)”的公立醫(yī)院在進(jìn)行行政管理時(shí)，往往片面地奉行“集體主義”，無法做到“具體問題具體分析”，導(dǎo)致責(zé)任劃分不夠明確。

第二，公立醫(yī)院行政管理部門普遍缺乏管理認(rèn)知。當(dāng)前公立醫(yī)院的行政管理制度較為“臃腫”，缺乏“干練”型管理體系，多部門之間經(jīng)常處于“交叉管理”的混亂狀態(tài)。比如在一些附屬醫(yī)院中，行政管理部門對于如何管理缺乏清晰思路，具體到某一科室時(shí)，甚至出現(xiàn)權(quán)責(zé)劃分沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。不僅如此，科班出身、具備豐富醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人才數(shù)量較少，其往往長時(shí)間處于一線救援崗位，而處于管理崗位的人員無法制定出行之有效的管理方案[1]。

第三，公立醫(yī)院普遍缺乏“競爭意識”。大型三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院由于技術(shù)水平高，已經(jīng)成為了業(yè)內(nèi)權(quán)威，故而無需競爭，即可使大量患者慕名而來。而縣市級公立醫(yī)院以及基層公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于長時(shí)間處于政府扶持、管轄的狀態(tài)，沒有意識到“競爭理念”對于自身機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要性，自上而下缺乏相關(guān)意識（圖2）。

圖2 康復(fù)醫(yī)院大樓

三、促進(jìn)行政管理改革，全面提升公立醫(yī)院核心競爭力的有效途徑

（一）注重行政管理、專業(yè)發(fā)展“并駕齊驅(qū)”

公立醫(yī)院若要促進(jìn)行政改革、全面提升核心競爭力，首要任務(wù)是統(tǒng)一思想，在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建行政管理、專業(yè)發(fā)展“并駕齊驅(qū)”的管理體系?？傮w來說，為了達(dá)成這一目的，公立醫(yī)院需要克服重重困難。首先，必須解決能力較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量稀缺這一問題，否則行政管理人員無法充分了解醫(yī)療業(yè)務(wù)、專業(yè)人員沒有時(shí)間提升管理能力的現(xiàn)象依然會(huì)長期存在。在一些市縣級公立醫(yī)院，可以應(yīng)用“后勤部長”的工作思維，即通過校招、社招等多種形式，引進(jìn)大量責(zé)任心較強(qiáng)的醫(yī)療管理人才。當(dāng)此類人員進(jìn)入醫(yī)院的行政管理崗位后，應(yīng)深入基層進(jìn)行長時(shí)間調(diào)研，在不影響醫(yī)護(hù)人員正常工作的情況下，圍繞所有醫(yī)療行為的細(xì)節(jié)之處進(jìn)行整理，為改革行政管理體系提供具有說服力的報(bào)告。其次，醫(yī)護(hù)人員日常工作非常辛苦，在工作實(shí)踐中總結(jié)出的方法必然遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于書本所載。故而醫(yī)院應(yīng)該定期舉行座談會(huì)，無需發(fā)表長篇大論，只需圍繞日常工作中的“小竅門”進(jìn)行交流，即可幫助不同科室的醫(yī)護(hù)人員提高工作效率。最后，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確，行政管理的核心目的在于為專業(yè)醫(yī)療業(yè)務(wù)提供制度上的支持，為社會(huì)貢獻(xiàn)出多一份的力量，只有如此，公立醫(yī)院的“業(yè)績”才會(huì)逐漸提升，進(jìn)而對行政管理體系進(jìn)行配套更新，使核心競爭力自然而然地得到加強(qiáng)[2]。

（二）舉行多樣化的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)互相促進(jìn)

醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)雖然早已有之，但“開大會(huì)、輪流發(fā)言、介紹成果”的傳統(tǒng)形式不僅無法取得良好的效果，還會(huì)與公立醫(yī)院行政管理改革的初衷背道而馳。比如某些縣市級的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)，充斥著“毫無營養(yǎng)”的“臨床成果展示”，會(huì)議涉及的內(nèi)容往往流于形式、浮于表面?；诖?，公立醫(yī)院必須扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象，可以通過多樣化的方式舉行醫(yī)學(xué)交流活動(dòng)，不必對時(shí)間、規(guī)模、技術(shù)成果等作出硬性要求，只要參與人員能夠獲得微小的進(jìn)步，進(jìn)而“積小勝為大勝”，在逐漸的積累中慢慢轉(zhuǎn)變。比如通過微信朋友圈、微博平臺等，向非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士科普生活中常見的醫(yī)學(xué)常識，不僅可以提升公立醫(yī)院的影響力，還可以幫助人民群眾逐漸形成良好的生活習(xí)慣。此外，公立醫(yī)院之間的醫(yī)學(xué)交流活動(dòng)可以將“總結(jié)、反思”作為主體，圍繞“公立醫(yī)院行政管理改革有效方式”展開討論，分享經(jīng)驗(yàn)。如某醫(yī)院針對醫(yī)療資源管理開展了試點(diǎn)工程，究竟取得何種成效？數(shù)據(jù)對應(yīng)的樣本基數(shù)是否充足？醫(yī)院綜合管理效率是否得到提升？對此類問題進(jìn)行長期跟蹤、開展階段性的總結(jié)研討，不僅可以推動(dòng)自身的改革，還能夠在很大范圍內(nèi)營造出積極的氛圍，使所有公立醫(yī)院共同發(fā)展[3]。

（三）建立完善的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核及行政管理體系

對于公立醫(yī)院來說，行政管理的主要對象有二。其一，對于醫(yī)護(hù)人員的管理；其二，對于業(yè)務(wù)水平的監(jiān)督。從這兩項(xiàng)內(nèi)容出發(fā)，建立完善的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核及行政管理體系，能夠從根源上提升核心競爭力。首先，醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力、認(rèn)知水平是決定一切的基礎(chǔ)。故而公立醫(yī)院必須組建相關(guān)部門（如賦予醫(yī)院公共圖書館的管理人員新的職責(zé)），負(fù)責(zé)收集國內(nèi)外最新的研究期刊及相關(guān)病例，重點(diǎn)圍繞新型治療方案、針對特定疾病的先進(jìn)設(shè)備等進(jìn)行整理后，組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展學(xué)習(xí)研討會(huì)，做到內(nèi)部積累與外部建議的“融會(huì)貫通”。其次，向所有醫(yī)護(hù)人員傳遞“行政管理體系的主攻方向并不是‘管理’，而是為廣大醫(yī)護(hù)人員的日常工作做好后勤服務(wù)”的思想，使醫(yī)護(hù)人員暢所欲言，圍繞制約工作順利進(jìn)行的“條條框框”進(jìn)行改進(jìn)、升級，充分發(fā)揮先進(jìn)性行政管理體系的優(yōu)勢。最后，在2020年新冠肺炎疫情期間，我國的公立醫(yī)院用實(shí)際行動(dòng)彰顯了“醫(yī)者仁心”的核心價(jià)值，體現(xiàn)了中國特色社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。因此，行政管理改革的重點(diǎn)應(yīng)該放在“想方設(shè)法提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”，并非從根本上“推翻”行政管理大框架。

（四）改善薪酬模式，對內(nèi)促進(jìn)提升、對外吸引人才

前文提到，公立醫(yī)院改革行政管理模式、提升核心競爭力的主攻方向之一在于提升醫(yī)護(hù)人員的綜合水平。而通過改善薪酬模式的形式，一方面，可在內(nèi)部提升現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的積極性，使其獲得“從未有過”的動(dòng)力；另一方面，可面向市場招聘高水平醫(yī)療人才，在公立醫(yī)院內(nèi)部首先打造良性競爭的土壤。改善薪酬模式需要結(jié)合下列內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)籌考慮：第一，圍繞醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間、工作質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意程度等實(shí)行量化管理，根據(jù)實(shí)際情況，細(xì)化各項(xiàng)補(bǔ)助名目，使醫(yī)護(hù)人員能夠自行計(jì)算出合法收入；第二，整體把握不同醫(yī)療崗位的薪酬水平，比如醫(yī)師、護(hù)士、后勤保障、行政管理、醫(yī)院公共圖書館管理人員等，既要根據(jù)實(shí)際工作內(nèi)容有所區(qū)分，但也不能放任收入差距無限擴(kuò)大，使相關(guān)人員產(chǎn)生抵觸情緒；第三，成立監(jiān)察部門，保證改革后的薪酬制度的穩(wěn)定運(yùn)行。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院行政管理改革是一項(xiàng)長期工程，其中存在很多制約改革方案推行的現(xiàn)實(shí)原因。比如專業(yè)醫(yī)療人才緊缺、醫(yī)護(hù)工作者的工作壓力普遍較大等，均為公立醫(yī)院行政改革的前景蒙上了陰影。面對困難時(shí)，公立醫(yī)院不應(yīng)選擇退縮，而是需要迎難而上，改善薪酬體系、提升競爭及服務(wù)意識，面向社會(huì)呈現(xiàn)出嶄新的面貌，自內(nèi)而外地推動(dòng)行政管理體系改革，為人民群眾提供更好的服務(wù)。

【相關(guān)鏈接】

公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革。建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。面對經(jīng)費(fèi)不足及生存與發(fā)展的壓力，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為公立醫(yī)院的不二選擇。公立醫(yī)院的改革，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制是第一個(gè)要攻克的堡壘衛(wèi)生部在2009年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上發(fā)布消息，3年內(nèi)將逐步取消公立醫(yī)院藥品加成。目前每種藥進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)院可以根據(jù)自身級別的不同加價(jià)10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫(yī)院改革重點(diǎn)之一—取消藥品加成以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價(jià)成為醫(yī)院的重要收入來源，而且越是基層的醫(yī)院，對藥品差價(jià)的依賴越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則占到70%～80%。