萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南對(duì)PDRP患者療效及血清TNF-α、PCT、IL-6水平和腹膜液WBC計(jì)數(shù)的影響

翟莎娜，孫清海，余永武，葉 芳，劉茂東

（1.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100222；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝腎科，北京 100069；3.河北醫(yī)藥大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，石家莊 050051）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者替代療法的重要措施之一，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的患者開(kāi)始接受PD治療。PD雖然顯著提高了ESRD患者的生存率，但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP）也成為常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，我國(guó)年發(fā)生率達(dá)到0.14～0.17次/患者[2]。PDRP是PD失敗、患者短期或永久退出PD的常見(jiàn)原因[3]，18%的PD患者死亡原因與PDAP發(fā)生相關(guān)[4]。目前，腹水培養(yǎng)結(jié)果是PDRP診斷和治療的重要依據(jù)，但該方法陽(yáng)性率低，且耗時(shí)較長(zhǎng)，無(wú)法滿足臨床抗感染治療的需求。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，其血清含量會(huì)顯著增加，且早于體溫、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）[5]；此外，病原微生物進(jìn)入腹腔，可引起腹腔免疫防御系統(tǒng)清除吸收，機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6等細(xì)胞因子水平升高[6]。本研究擬分析萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南對(duì)PDRP患者療效和血清TNF-α、PCT、IL-6水平以及腹膜液WBC計(jì)數(shù)的影響，為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月北京清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院PDRP患者96例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（the International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南[7]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例PDRP患者分為研究組（48例）和對(duì)照組（48例）。研究組男21例、女27例，年齡（57.8±11.3）歲，PD治療時(shí)間（17.2±3.5）月，患者原發(fā)疾病包括高血壓腎病（7例）、慢性腎小球腎炎（11例）、糖尿病腎?。?例）、痛風(fēng)性腎?。?例）、梗阻性腎?。?例）、其他（11例）；對(duì)照組男23例、女25例，年齡（55.1±10.9）歲，PD治療時(shí)間（15.6±3.2）月，患者原發(fā)疾病包括高血壓腎?。?例）、慢性腎小球腎炎（10例）、糖尿病腎?。?例）、痛風(fēng)性腎?。?例）、梗阻性腎?。?例）、其他（12例）。2個(gè)組之間性別、年齡、PD治療時(shí)間、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱；（3）腹膜透析液WBC計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞百分比＞50%；（4）腹膜透析液培養(yǎng)陽(yáng)性；（5）病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜透析液培養(yǎng)陰性；（2）有藥物過(guò)敏史；（3）2周內(nèi)行抗感染治療；（4）其他原因引起彌漫性腹膜炎；（5）多發(fā)臟器功能不全。本研究經(jīng)清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 用藥方案 （1）研究組患者給予萬(wàn)古霉素+美羅培南治療，注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（0.5 g/50 WU，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）1.5～2.0 g/次，腹腔給藥，每4～6 d 1次；留腹6 h后給予注射用美羅培南（0.25 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065284，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）1 g/次，腹腔給藥，2次/d，療程21 d。（2）對(duì)照組萬(wàn)古霉素用法、用量同研究組，注射用頭孢他啶（1.0 g/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013075，齊魯制藥有限公司）2 g/次，每晚腹腔給藥1次，療程21 d。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 抽取所有患者治療前首袋渾濁腹膜透析液樣本，采用XN-2000全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康公司）進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清TNF-α水平，檢測(cè)儀器為Multiskan FC酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo scientific公司）；采用QMT8000免疫定量分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司）檢測(cè)血清PCT，采用Roche E601型全自動(dòng)免疫分析儀（瑞士Roche公司）檢測(cè)血清IL-6；檢測(cè)試劑均購(gòu)自南京建成生物工程研究所；血清樣本為患者晨起空腹靜脈血（3 mL）制備而成。采用PHOENIX 100型全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)（北京京陽(yáng)騰微科技發(fā)展有限公司）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定。采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2019年標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 療效判定

（1）治愈：抗菌藥物治療21 d后，腹膜炎癥狀完全消失，腹膜透析液轉(zhuǎn)清，WBC計(jì)數(shù)降至正常水平。（2）復(fù)發(fā)：上一次治療完成28 d內(nèi)再次發(fā)生PDRP，病原菌與上一次相同或者培養(yǎng)陰性。（3）再發(fā)：上一次治愈后28 d內(nèi)再次發(fā)生PDRP，但病原菌不同。（4）重現(xiàn)：上一次治愈后28 d內(nèi)再次發(fā)生PDRP，病原菌相同。（5）退出：患者因腹膜炎拔出PD管，或轉(zhuǎn)血液透析、放棄治療甚至死亡。（6）腹膜炎相關(guān)死亡：患者28 d內(nèi)因腹膜炎死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

研究組有29例（60.4%）檢出革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)照組有27例（56.3%）檢出革蘭陽(yáng)性菌。2個(gè)組病原菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085）。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組腹膜透析液病原菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和莫西沙星的耐藥率分別為3.45%和0、10.34%，對(duì)頭孢曲松鈉和青霉素的耐藥率分別51.72%和44.83%；革蘭陰性菌對(duì)美羅培南的耐藥率為7.12%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率為14.29%，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為35.71%、35.71%、42.86%。

2.3 研究組與對(duì)照組療效比較

治療21 d后，研究組治愈率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的81.25%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效比較

2.4 研究組與對(duì)照組治療前、后血清TNF-α、PCT、IL-6水平及腹膜液WBC計(jì)數(shù)比較

研究組與對(duì)照組治療前血清TNF-α、PCT、IL-6和腹膜液WBC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組血清TNF-α、PCT、IL-6和腹膜液WBC計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組治療前、后血清TNF-α、PCT、IL-6水平及腹膜液WBC計(jì)數(shù)比較

3 討論

PDRP是PD患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是此類(lèi)患者常見(jiàn)的死亡原因之一[9]。腸道病原菌進(jìn)入腹腔是PDRP主要的致病原因[10]。細(xì)菌性腹膜炎的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，但近年來(lái)感染比例有所下降；革蘭陰性菌檢出率相對(duì)穩(wěn)定，總體比例呈上升趨勢(shì)；革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主要致病菌，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主要致病菌，后者會(huì)引起更高的住院率、導(dǎo)管拔出率、永久轉(zhuǎn)移至血液透析率，嚴(yán)重者可致死亡，預(yù)后較差[11]。腹腔給藥藥物濃度高，且胃腸副作用小[12]，所以在治療原則上，2016年，ISPD指南[7]建議對(duì)未出現(xiàn)膿毒血癥的患者采用腹腔給藥的方式。

有研究結(jié)果顯示，萬(wàn)古霉素、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、慶大霉素等抗菌藥物在腹膜透析液中（37 ℃）的穩(wěn)定時(shí)間均＞24 h，4 ℃時(shí)穩(wěn)定時(shí)間＞14 d，頭孢吡肟、美羅培南、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物穩(wěn)定性較差，但同樣可以腹腔給藥，只是不可長(zhǎng)時(shí)間體外儲(chǔ)存[13]。針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，ISPD建議在PDRP發(fā)生后6 h內(nèi)使用第一代頭孢或萬(wàn)古霉素[7]，但我國(guó)居民對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物 易產(chǎn)生耐藥，因此臨床一般選擇萬(wàn)古霉素作為革蘭陽(yáng)性菌的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，劑量為15～30 mg/kg，每周給藥1次，腹膜透析液停留6 h后，70%可被吸收，腹腔藥物濃度可達(dá)（310.4±169.9）μg/mL，血藥濃度可達(dá)（39.7±8.1）μg/mL，7 d后腹腔藥物濃度降至（4.7±2.2）μg/mL，血藥濃度降至（8.5±2.9）μg/mL，提示萬(wàn)古霉素腹腔給藥不但有效，且安全性好[14]。針對(duì)革蘭陰性菌耐藥性增強(qiáng)的情況，ISPD建議首選碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物[7]，因亞胺培南在腹膜透析液中穩(wěn)定性較差，故選擇美羅培南，且美羅培南對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用較其他碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物小，日劑量為125 mg/L時(shí)，連續(xù)21 d后腹膜透析液濃度＞27 mg/L，血藥濃度可達(dá)12.2～16.3 mg/L，療效優(yōu)于1 g靜脈給藥方案[15]。

當(dāng)PD患者發(fā)生PDRP時(shí)，可通過(guò)腹膜單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α和IL-1等多種炎性因子，介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]，進(jìn)而刺激生成IL-6，激活WBC聚集，IL-6在PD患者血液中含量會(huì)升高，隨病情好轉(zhuǎn)而下降[17]，敏感性達(dá)100%，TNF-α和IL-6均可作為PDRP早期診斷的指標(biāo)。PCT是診斷細(xì)菌感染可靠的標(biāo)記物，細(xì)菌感染發(fā)生4 h后，血清PCT濃度即可成倍升高，特異性為94%，敏感性為62%，可作為PDRP早期標(biāo)志物之一[18]。

本研究96例PDRP患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，2個(gè)組革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、其他（原因不明）細(xì)菌檢出率依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此更適合使用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。本研究體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、莫西沙星耐藥率較低，革蘭陰性菌對(duì)美羅培南耐藥率較低，因此選擇抗菌藥物時(shí)，結(jié)合我國(guó)抗菌藥物耐藥狀況，給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南腹腔給藥，既符合體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，又能減少藥物不良反應(yīng)。本研究中，研究組治愈率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的81.25%（P＜0.05）。原因可能為對(duì)照組患者選擇聯(lián)合使用的頭孢他啶的耐藥率（14.29%）高于美羅培南（7.12%）。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組血清TNF-α、PCT、IL-6和腹膜液WBC計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明抗菌藥物干預(yù)后，患者血清炎癥因子釋放入血減少，血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果下降；腹膜液炎性壞死物質(zhì)減少，WBC聚集減少，提示血清TNF-α、PCT、IL-6水平和腹膜液WBC計(jì)數(shù)不僅可作為輔助診斷PDRP的依據(jù)，還可作為潛在療效判定指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于PDRP患者腹腔經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南治療預(yù)后較好，可作為PDRP患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案；血清TNF-α、PCT、IL-6水平和腹膜液WBC計(jì)數(shù)可作為PDRP療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。