違規(guī)切割致LNG噴出 釀成大火7死2傷

文/廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳

北海液化天然氣有限責(zé)任公司TK-02儲(chǔ)罐事故現(xiàn)場

2020 年11 月2 日11 時(shí)45 分許，位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司（以下簡稱“北海LNG 公司”）在實(shí)施LNG 二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程施工時(shí)發(fā)生著火事故，截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡，2 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2 029.30 萬元。

事故經(jīng)過

2020 年11 月2 日上午，中石化第十建設(shè)有限公司（施工單位，以下簡稱“中石化十建”）安排作業(yè)人員進(jìn)行TK-02 儲(chǔ)罐D(zhuǎn)N300 富液裝車分支管道甩頭施工（即對(duì)TK-02 儲(chǔ)罐罐前二層平臺(tái)液化天然氣外輸出管線動(dòng)火施工作業(yè)，在原有DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長500 mm 的短節(jié)后增加1 個(gè)三通管道）。

8 時(shí)左右，北海LNG 公司計(jì)量化驗(yàn)中心化驗(yàn)員唐某到達(dá)TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)準(zhǔn)備進(jìn)行可燃?xì)怏w采樣作業(yè)。8 時(shí)15 分，北海LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續(xù)到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。

9 時(shí)30 分 左 右，北 海LNG 公 司接收站運(yùn)行處主任袁某、安全總監(jiān)陳某到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。氣體采樣結(jié)果合格（LEL10% 以下合格），LEL 為9.36%，接收站運(yùn)行處工藝工程師梁某（當(dāng)天工作安全分析組長）在動(dòng)火作業(yè)許可證上簽字，隨后，袁某、陳某依次在動(dòng)火作業(yè)許可證上簽字。11 時(shí)左右，氣體采樣合格數(shù)值為LEL3.82%。

11 時(shí)14 分，唐某在現(xiàn)場填寫采樣分析結(jié)果、簽字后離開。施工人員開始作業(yè)，作業(yè)管道第一道口切割50%左右。11 時(shí)20 分左右，作業(yè)管道靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢。

11 時(shí)30 分左右，接收站運(yùn)行處副主任宋某拿儀表連鎖工作票到調(diào)度室交給接收站調(diào)度張某辦理，張某電話聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔某，要求崔某拿票交給檢維修中心主任雷某簽字。

11 時(shí)40 分，崔某交待儀表工程師賴某去調(diào)度室拿票。賴某未執(zhí)行儀表連鎖工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下，進(jìn)入工程師站（宋某也一同進(jìn)入），獨(dú)自進(jìn)行操作。

11 時(shí)44 分，賴某操作SIS 系統(tǒng)對(duì)0301-XV-2001閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001 閥門開啟，LNG 開始噴射而出。11 時(shí)45 分閥門全開。液化天然氣噴射出后約10 秒，TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)起火。

11 時(shí)51 分，0301-XV-2001 閥門失電關(guān)閉（事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對(duì)地短路，機(jī)柜內(nèi)對(duì)應(yīng)回路保險(xiǎn)熔斷導(dǎo)致失電）。TK-02 儲(chǔ)罐罐前明火隨閥門關(guān)閉熄滅。

液化天然氣發(fā)生噴射著火時(shí)TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)有8 人，罐頂有1 人。截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡（其中5 人于事故發(fā)生當(dāng)日死亡，1 人于11 月3 日在罐頂被搜尋到發(fā)現(xiàn)死亡，1 人于11 月5 日經(jīng)搶救無效死亡），2 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2 029.30萬元。

TK-02儲(chǔ)罐管線切口處情況

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，北海LNG 公司“11·2”著火事故是一起在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程液化天然氣儲(chǔ)罐低壓泵出口總管動(dòng)火作業(yè)施工過程中，發(fā)生的液化天然氣噴出著火的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

直接原因

在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程TK-02儲(chǔ)罐二層平臺(tái)低壓泵出口總管動(dòng)火作業(yè)切割過程中，隔離閥門0301-XV-2001 開啟，低壓外輸匯管中的液化天然氣從切割開的管口中噴出，液化天然氣霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇點(diǎn)火能量產(chǎn)生燃燒。

經(jīng)分析，著火源是受低溫液化天然氣噴射沖擊后絕緣保護(hù)層脆化、脫落的線纜可能產(chǎn)生的點(diǎn)火能量。

間接原因

一是0301-XV-2001 閥門隔離方式不當(dāng)。該動(dòng)火作業(yè)按照中石化天然氣分公司《關(guān)于印發(fā)<天然氣分公司動(dòng)火作業(yè)安全管理規(guī)定>的通知》（股份天然氣安〔2018〕14 號(hào)）的規(guī)定，屬于特級(jí)動(dòng)火作業(yè)，應(yīng)進(jìn)行可靠封堵隔離。TK-02 儲(chǔ)罐0301-XV-2001 閥門采用儀表邏輯隔離方式，而未采用隔絕動(dòng)力源的物理隔離方式，出現(xiàn)操作中隔離失效，導(dǎo)致事故發(fā)生。

二是儀表工程師賴某在儀表連鎖作業(yè)時(shí)，未按規(guī)定執(zhí)行儀表連鎖審批程序和操作程序。在儀表連鎖工作票還未完成審批且沒有監(jiān)護(hù)人的情況下，開始SIS（安全儀表系統(tǒng)）連鎖強(qiáng)制作業(yè)，操作失誤導(dǎo)致0301-XV-2001 閥門開啟。作業(yè)完成后未對(duì)SIS 連鎖強(qiáng)制輸出結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。

三是動(dòng)火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分。在未按《儲(chǔ)罐富液管線安裝閥門泄漏測試與動(dòng)火施工工藝隔離方案》的規(guī)定確認(rèn)0301-XV-2001 閥門SIS 連鎖完成的情況下，開始進(jìn)行切管作業(yè)，導(dǎo)致在閥門異常開啟時(shí)液化天然氣從切開的管口中噴出后著火。

四是安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與管控不到位。首先是北海LNG 公司沒有認(rèn)真落實(shí)油氣管網(wǎng)改革過渡期間的安全生產(chǎn)要求，安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。公司在2020 年8 月14 日、10 月20 日分別完成了TK-01、TK-03 儲(chǔ)罐D(zhuǎn)N300富液裝車分支管道甩頭施工之后，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)弱化；公司主要負(fù)責(zé)人楊某因參加集團(tuán)公司會(huì)議離開北海，將公司管理工作委托給李某，但11 月2 日李某不在北海LNG 公司接收站，公司領(lǐng)導(dǎo)帶班制度執(zhí)行不嚴(yán)格（國發(fā)〔2010〕23 號(hào)文規(guī)定），未深入特級(jí)動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場，安全監(jiān)管不實(shí)，施工現(xiàn)場管理混亂。

其次是承包方（中石化廣州工程有限公司）制定的《廣西液化天然氣（LNG）二期工程貧富液管線連通施工技術(shù)方案》沒有要求北海LNG 公司進(jìn)行工藝流程及安全風(fēng)險(xiǎn)控制方案和措施等方面的交底；沒有明確施工現(xiàn)場人員的崗位職責(zé)及工作范圍，沒有明確下施工令的具體人員，沒有明確火災(zāi)事故發(fā)生后的應(yīng)急逃生路線等內(nèi)容；北海LNG 公司制定的《儲(chǔ)罐富液管線安裝閥門泄漏測試與動(dòng)火施工工藝隔離方案》不完善，沒有明確組織實(shí)施的具體負(fù)責(zé)人，也沒有明確參與該項(xiàng)工作其他人員及職責(zé)；對(duì)邊生產(chǎn)邊施工等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)危害分析及安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)前沒有與施工方進(jìn)行工藝流程及安全風(fēng)險(xiǎn)控制方案和措施等方面的交底。由于儀表連鎖工作票和動(dòng)火許可證（特級(jí)）的審批各自獨(dú)立，且承包方與北海LNG 公司的方案都沒有明確指定具體人員負(fù)責(zé)工序交接確認(rèn)，導(dǎo)致施工組織不嚴(yán)密。

五是安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。北海LNG 公司合同制員工定員編制97 人，目前僅有65 人，廣西LNG二期工程項(xiàng)目部總定員50 人，均由北海LNG 公司人員兼任。在公司正式員工缺員問題突出的情況下采用大量勞務(wù)外包，致使技術(shù)服務(wù)外包的要害場所和關(guān)鍵崗位的安全管理不到位，生產(chǎn)運(yùn)行承包商部分崗位員工崗位技能不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)，嚴(yán)格的規(guī)章制度沒有得到落實(shí)，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)管控能力下降。

六是承包商管理不到位。北海LNG 公司對(duì)承包商存在“以包代管”現(xiàn)象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)總承包商違規(guī)將安裝工程分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位。

事故防范措施及建議

一是提高政治站位，切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的重大責(zé)任。北海LNG 公司要切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，發(fā)揮央企的表率和帶頭作用，擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的政治責(zé)任，把防范危險(xiǎn)化學(xué)品重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在突出位置，深入推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，按照《化工園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理導(dǎo)則（試行）》和《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》（應(yīng)急〔2019〕78 號(hào)）等相關(guān)制度規(guī)范要求，全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。

二是強(qiáng)化特殊作業(yè)安全管理。北海LNG 公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照GB 30871—2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》的要求實(shí)施特殊作業(yè)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管控。強(qiáng)化作業(yè)活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)分析和管控。在安排動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)前，要全面開展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，嚴(yán)格落實(shí)安全管控措施，嚴(yán)格按規(guī)程作業(yè)，分管負(fù)責(zé)人必須親自組織對(duì)現(xiàn)場作業(yè)安全條件進(jìn)行嚴(yán)格確認(rèn)，確保作業(yè)安全；健全完善特殊作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程。特殊作業(yè)管理制度必須明確簽票人的崗位、職務(wù)等內(nèi)容，嚴(yán)格落實(shí)“誰批準(zhǔn)、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”的要求；強(qiáng)化重點(diǎn)時(shí)段特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控。對(duì)所有構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)動(dòng)火作業(yè)全部按規(guī)定升級(jí)管理。

三是強(qiáng)化承包商安全管理。要嚴(yán)格承包商資質(zhì)條件審核。北海LNG 公司要與相關(guān)項(xiàng)目承包商進(jìn)一步明確安全管理范圍與責(zé)任，將承包商作業(yè)統(tǒng)一納入企業(yè)安全管理范圍，嚴(yán)禁“以包代管”和“包而不管”；要加強(qiáng)承包商作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可進(jìn)場作業(yè)；要嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)交底、技術(shù)交底和安全交底。落實(shí)作業(yè)全過程安全監(jiān)督，強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)安全管理和關(guān)聯(lián)性作業(yè)的組織協(xié)調(diào)。

四是強(qiáng)化國家管網(wǎng)體制改革過渡期的安全風(fēng)險(xiǎn)管控。涉及國家管網(wǎng)體制改革的相關(guān)企業(yè)，要強(qiáng)化過渡期重大危險(xiǎn)源、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域安全風(fēng)險(xiǎn)管控，特別是針對(duì)事故暴露出來的問題，優(yōu)化調(diào)整企業(yè)組織機(jī)構(gòu)，按照強(qiáng)化一線安全生產(chǎn)人員配備、狠抓主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)考核、嚴(yán)格從業(yè)人員準(zhǔn)入的要求，對(duì)企業(yè)組織機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行調(diào)整，迅速開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查自查自糾；屬地監(jiān)管部門要督促改革后資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)分離的企業(yè)明晰安全生產(chǎn)責(zé)任界限，嚴(yán)防出現(xiàn)“代而不管”、推諉扯皮。將有關(guān)企業(yè)作為執(zhí)法檢查的重點(diǎn)，推動(dòng)加快理順安全管理機(jī)制。

五是強(qiáng)化事故應(yīng)急處置和信息報(bào)告。北海市委、市政府要加強(qiáng)突發(fā)事件信息報(bào)送管理、加強(qiáng)信息報(bào)送工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)信息報(bào)送的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。各地黨委政府、各有關(guān)部門和企業(yè)要按規(guī)定制定和完善事故應(yīng)急處置預(yù)案并加強(qiáng)應(yīng)急演練。一旦發(fā)生事故及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，建立現(xiàn)場救援指揮部，明確工作職責(zé)，科學(xué)有序開展應(yīng)急處置。要嚴(yán)格事故信息報(bào)告制度，加強(qiáng)企業(yè)和政府溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送事故信息。