伴神經(jīng)系統(tǒng)受損的組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐秀紅，李波，馬浩源，周毅，矯樹生，程曉芳，陳立平，劉久志，智建霞，趙莉

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）是一種以頸部淋巴結(jié)非瘤性腫大為特征的疾病，臨床以急性或亞急性起病，發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，該病罕見，亞洲為高發(fā)地區(qū)，常見于日本，以春、夏季發(fā)病較多，男女比例為1∶1［1］，但其發(fā)病率缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)。伴神經(jīng)系統(tǒng)受損的HNL更為罕見，現(xiàn)將1例伴神經(jīng)系統(tǒng)受損的HNL患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男性，36歲，主因“發(fā)熱11 d”于2020-05-09收住于石家莊市人民醫(yī)院?；颊哂?1 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，午后和夜間為著，伴乏力、咳嗽，無寒戰(zhàn)、咽痛、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，于社區(qū)醫(yī)院靜脈輸注頭孢類藥物（具體不詳），體溫可逐漸降至正常，但仍反復(fù)發(fā)熱。住院當(dāng)日體溫升高至39.3 ℃，就診于本院發(fā)熱門診，予以賴氨匹林肌肉注射退熱治療，查胸部CT顯示：雙側(cè)腋窩及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，見圖1。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計數(shù)5.6×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)2.8×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)39.4×109/L，血紅蛋白129 g/L，血小板計數(shù)365×109/L；尿常規(guī)顯示：尿蛋白+，尿葡萄糖±；新型冠狀病毒核酸陰性。以“發(fā)熱待查”收入本院呼吸內(nèi)科。既往高血壓病史16年，最高達(dá)240/170 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），規(guī)律口服硝苯地平緩釋片20 mg/次，1次/d，自訴血壓控制可；高脂血癥病史4年，未予治療；2型糖尿病病史4年，曾短期口服二甲雙胍，血糖控制不詳。無藥物及食物過敏史。患者發(fā)病前無呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病病史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏100次/min，呼吸頻率20次/min，血壓144/102 mm Hg，神清語利，口唇無蒼白，右側(cè)頸部可觸及一約1 cm×1 cm的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、活動欠佳、觸痛，雙肺呼吸音粗，心臟及腹部查體未見明確異常。入院后初步診斷：（1）發(fā)熱待查；（2）2型糖尿?。唬?）高血壓3級（高危）；（4）高脂血癥。給予左氧氟沙星〔第一三共制藥（北京）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010782，0.3 g/次，2次/d靜脈滴注〕抗感染，喜炎平（江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20026249，250 mg/次，1次/d靜脈滴注）清熱解毒等對癥治療。2020-05-10，患者體溫38.4 ℃，給予對乙酰氨基酚（通化萬通藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22020602，0.3 g口服）治療后體溫降至正常，發(fā)熱時伴頭痛，偶有咳嗽。巨細(xì)胞病毒DNA檢測+EB病毒DNA檢測+結(jié)核DNA測定（qPCR法）正常；肥達(dá)試驗(yàn)外斐氏反應(yīng)、抗核抗體+自身免疫抗體陰性；紅細(xì)胞沉降率45 mm/1 h，D-二聚體326.0 μg/L，白蛋白39.6 g/L，葡萄糖8.0 mmol/L，乳酸脫氫酶326 U/L，α-羥丁酸脫氫酶235 U/L，血鈉133.0 mmol/L，血氯95.9 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.76 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白18.28 mg/L，補(bǔ)體C4 0.49 g/L，甲狀腺素182 nmol/L；呼吸道病原體檢查、降鈣素原、凝血四項(xiàng)陰性；甲狀腺彩超檢查顯示：甲狀腺右葉回聲欠均勻，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見，雙側(cè)頸部低回聲（考慮異常淋巴結(jié)），見圖2；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)彩超檢查顯示：雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)可見，雙側(cè)腋窩低回聲（考慮異常淋巴結(jié)），見圖3；鎖骨上下淋巴結(jié)彩超檢查顯示：雙側(cè)鎖骨上區(qū)低回聲（不除外異常淋巴結(jié)），見圖4；雙側(cè)腹股溝彩超檢查顯示：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見，見圖5；腹部彩超檢查顯示：肝胰脾結(jié)構(gòu)未見明顯異常。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮左側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)。2020-05-11清晨，患者被人發(fā)現(xiàn)摔倒于衛(wèi)生間（患者對摔倒過程不能回憶），立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容補(bǔ)液，急查血糖8.6 mmol/L，給予心電監(jiān)測顯示：脈搏84次/min，呼吸頻率18次/min，血壓149/104 mm Hg，血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）95%，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識模糊，完全性失語，雙眼向右不全凝視，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)Babinski征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。血?dú)夥治?離子+乳酸（吸氧2 L/min）：血液pH值7.404，PaCO235.7 mm Hg，PaO2109.4 mm Hg，實(shí)際碳酸氫根濃度21.8 mmol/L，乳酸2.03 mmol/L，PaO2/吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）5.210 mm Hg；白細(xì)胞計數(shù)6.2×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.55，血紅蛋白132 g/L，血小板計數(shù)355×109/L，抗凝血酶Ⅲ 144.0%，葡萄糖10.7 mmol/L，乳酸脫氫酶321 U/L，α-羥丁酸脫氫酶270 U/L，余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未見明顯異常；急查心電圖未見明顯異常，顱腦CT檢查未見明顯出血灶。結(jié)合患者神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)內(nèi)科會診意見，考慮“急性腦血管病”，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步治療。根據(jù)患者病情，給予留置尿管，尿液清亮；留置胃管，鼻飼飲食；給予右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130027，0.2 mg靜脈泵泵入）、地西泮（安徽長江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H34021784，10 mg/次，2次/d肌肉注射）、喹硫平（AstraZeneca UK Limited生產(chǎn)，進(jìn)口注冊證號H20160664，25 mg/次，2次/d鼻飼注入）鎮(zhèn)靜，阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/次，1次/d鼻飼注入）抗血小板聚集，阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093819，20 mg/次，1次/d鼻飼注入）穩(wěn)定斑塊，法莫替?。ǘ朊忌酵ɑ葜扑幱邢薰旧a(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20083913，20 mg/次，2次/d靜脈滴注）保護(hù)胃黏膜，丁苯酞（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20100041，100 ml/次，2次/d靜脈滴注）、尤瑞克林（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052065，0.15 PNA/次，1次/d靜脈滴注）改善循環(huán)及保護(hù)神經(jīng)功能，喜炎平（250 mg/次，1次/d靜脈滴注）及左氧氟沙星（0.3 g/次，2次/d靜脈滴注）、哌拉西林他唑巴坦（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054306，4.5 g/次，2次/d靜脈滴注）清熱解毒、抗感染、退熱等綜合處理。2020-05-12，D-二聚體453.0 μg/L，凝血酶原時間15.2 s，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.37，凝血酶原時間活動度61.0%，纖維蛋白原1.62 g/L，凝血酶時間87.9 s，抗凝血酶Ⅲ 141.0%。2020-05-13，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陰性。2020-05-14，血常規(guī)顯示：單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.12，單核細(xì)胞計數(shù)0.70×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125 g/L，血細(xì)胞比容37.60%；超敏C反應(yīng)蛋白38.93 mg/L，凝血酶原時間14.2 s，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.28，凝血酶原時間活動度67.0%，活化部分凝血活酶時間44.1 s，凝血酶時間71.8 s；血培養(yǎng)：厭氧血培養(yǎng)及需氧血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。2020-05-16，顱腦MRI及MRA、磁敏感加權(quán)成像、頸MRA檢查顯示：右側(cè)額頂葉、雙側(cè)基底核區(qū)、橋腦及右側(cè)小腦半球多發(fā)陳舊性梗死；雙側(cè)基底核區(qū)、左側(cè)丘腦異常低信號影，考慮含鐵血黃素沉積；右側(cè)大腦中動脈M1段及右側(cè)大腦前動脈A1段狹窄，見圖6。診斷：多發(fā)陳舊性腦梗死，右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄，右側(cè)大腦前動脈A1段狹窄。2020-05-17，血常規(guī)顯示：單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.14；左側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理檢查顯示：淋巴組織中可見片狀壞死及吞噬核碎屑的吞噬細(xì)胞，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色考慮為HNL，免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果顯示：CD3（+++），CD5（++），CD4（++），CD8（++），CD68（++），CD20（灶+），CD79α（灶+），bcl-2（灶+），CD10（-），CD21（-），CK（-），Ki-67（60%+），見圖7。2020-05-18，痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：有白色假絲酵母菌生長，經(jīng)48 h培養(yǎng)無細(xì)菌生長。血液科醫(yī)師會診建議：目前患者體溫正常，可暫不用藥，如患者體溫升高，同時除外感染性發(fā)熱，可對癥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。2020-05-20，患者體溫最高達(dá)38.7 ℃，伴頭痛，以雙側(cè)顳部為著。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計數(shù)12.7×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.78，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.13，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.001，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.9×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白61.6 mg/L，紅細(xì)胞沉降率40 mm/1 h。2020-05-21，胸部CT檢查顯示：雙肺CT平掃未見明顯異常；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大，見圖8。結(jié)合呼吸科醫(yī)師會診意見，考慮診斷：HNL，建議：因患者仍有發(fā)熱，建議給予潑尼松注射液（江西國藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H36022365，10 mg/次，1次/d靜脈滴注）。2020-05-22，患者無發(fā)熱及頭痛，調(diào)整糖皮質(zhì)激素為潑尼松片（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022111，30 mg/次，1次/d口服）。2020-05-24，患者精神可，無肢體無力，無發(fā)熱及頭痛，無咳嗽、咳痰，查體：心肺腹查體未見明確異常；左側(cè)鼻唇溝稍淺，余顱神經(jīng)陰性，四肢肌力肌張力正常，左側(cè)Babinski征陽性?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

圖1 患者2020-05-09胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Chest CT results of patient at 2020-05-09

圖2 患者2020-05-10甲狀腺彩超檢查結(jié)果Figure 2 Ultrasound results of thyroid of patient at 2020-05-10

圖3 患者2020-05-10雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)彩超檢查結(jié)果Figure 3 Ultrasound results of bilateral axillary lymph nodes of patient at 2020-05-10

圖4 患者2020-05-10鎖骨上下淋巴結(jié)彩超檢查結(jié)果Figure 4 Ultrasound results of lymph nodes in clavicle region of patient at 2020-05-10

圖5 患者2020-05-10雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)彩超檢查結(jié)果Figure 5 Ultrasound results of bilateral inguinal lymph nodes of patient at 2020-05-10

圖6 患者2020-05-16顱腦MRI及MRA、磁敏感加權(quán)成像、頸MRA檢查結(jié)果Figure 6 Brain MRI，SWI and MRA，cervical MRA results of patient at 2020-05-16

圖7 患者2021-5-17左側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理及免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果Figure 7 Pathological and immunohistochemical staining results of left cervical lymph node biopsy of patient at 2020-05-17

圖8 患者2020-05-21胸部CT檢查結(jié)果Figure 8 Chest CT results of patient at 2020-05-21

2 討論

HNL是一種影響淋巴結(jié)的良性自限性疾病，于1972年由KIKUCHI［2］和FUJIMOTO等［3］在日本首次報道，也被稱為菊池-藤本病（Kikuchi-Fujimoto disease，KFD）或菊池病。

2.1 病因、發(fā)病機(jī)制 HNL病因未明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其可能與病毒感染繼發(fā)單核-巨噬細(xì)胞系高反應(yīng)性或者自身免疫相關(guān)［4］，組織細(xì)胞在致病因素的作用下活化增生、釋放炎性因子，使機(jī)體處于高炎性反應(yīng)狀態(tài)，目前有兩種假說：（1）細(xì)菌或病毒侵犯淋巴結(jié)導(dǎo)致淋巴結(jié)壞死。有研究提出，HNL與EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等相關(guān)［5］，部分患者發(fā)病前常有咽峽炎或病毒感染史［6］，部分患者外周血中檢查出耶爾森菌或布魯菌等［7］。病毒血清學(xué)及受累淋巴組織病毒基因檢測分析未找到明確的病毒存在證據(jù)、抗生素治療無效則不支持細(xì)菌或病毒感染假說［1］。（2）自身免疫系統(tǒng)功能紊亂。HNL可與成人斯蒂爾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、銀屑病等自身免疫性疾病伴發(fā)，提示其可能是一種潛在的自身免疫性疾病的表現(xiàn)形式［8］。電鏡觀察可發(fā)現(xiàn)HNL患者受累淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞的胞質(zhì)存在管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［9］，而該結(jié)構(gòu)常存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡及部分其他自身免疫性疾病的淋巴細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞中，故部分學(xué)者提出，該病是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一種特殊表現(xiàn)［10］。上述假說目前尚無確鑿證據(jù)支持，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 臨床表現(xiàn) HNL起病呈急性或亞急性，可在2～3周內(nèi)進(jìn)展，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大，體溫最高可達(dá)39～40 ℃，所致熱型包括低熱、弛張熱、不規(guī)則熱或間歇性發(fā)熱，少數(shù)患者發(fā)熱可持續(xù)1個月以上，一般可自行退熱，淋巴結(jié)腫大多位于頸部，可累及腋下、鎖骨上、腹股溝等處，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)，可伴或不伴有觸痛，直徑大小為1.5～3.0 cm居多，很少超過6.0 cm，活動度尚可。部分患者出現(xiàn)盜汗、皮疹、乏力、肝脾大、惡心嘔吐等癥狀，少數(shù)嚴(yán)重患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)受損。注射狂犬病、白喉破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎、乙型肝炎和流感疫苗可能為其誘因［11］。王為等［12］研究顯示，78%的HNL患者伴有淋巴結(jié)壓痛。本例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀、午后和夜間為著，盜汗，伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、活動欠佳、觸痛，后檢查發(fā)現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)腫大，符合該病的臨床表現(xiàn)。伴神經(jīng)系統(tǒng)受損的HNL臨床罕見，無菌性腦膜炎在2.8%～9.8%的病例中被報道［13］。HNL合并腦炎的主要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括意識喪失、定向障礙、記憶力減退、嗜睡、頭痛和癲癇發(fā)作、行為和性格改變、輕偏癱等。也有研究報道，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)于淋巴結(jié)腫大前數(shù)周［14］。本例患者診治過程中出現(xiàn)失語、雙眼側(cè)方凝視、一過性意識喪失、病理征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合既往多種腦血管病危險因素病史，曾考慮診斷為“腦梗死”，但本例患者病程中首發(fā)癥狀及突出表現(xiàn)為發(fā)熱，伴頭痛、淋巴結(jié)腫大，提示炎性病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)，顱腦MRI檢查未見“新發(fā)腦梗死”異常信號影，最終經(jīng)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理及免疫組織化學(xué)染色確診為HNL。

2.3 輔助檢查 HNL實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均無特異性指標(biāo)［15］。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)降低，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，血紅蛋白偏低，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白升高，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可升高，血培養(yǎng)檢查常陰性［16］。本例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往報道［16］基本相符。淋巴結(jié)病理學(xué)檢查為該病診斷的重要依據(jù)，由于其病理學(xué)組織多樣性，仍有誤診風(fēng)險，免疫組織化學(xué)染色對其有診斷意義。其病理學(xué)特征為腫大的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)喪失，可見較多核分裂像，呈輕度異形性，但總體分化較好，吞噬現(xiàn)象較為明顯，含有大量核碎片的凝固型壞死伴有組織細(xì)胞增殖，碎屑樣壞死的出現(xiàn)是本病特征性病變之一。壞死灶內(nèi)一般不見或少見中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，這也是診斷HNL的一個重要依據(jù)。免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果顯示CD68（+）、CD3（+）、CD45RO（+）、CD123（+），淋巴結(jié)穿刺活檢病變區(qū)域的細(xì)胞免疫表型呈CD20（-）、CD56（-）、PAX5（-）、CD3（+）、CD4（+）、CD123（+）、T1A1（+）、MPO（+）［17］。本例患者病原學(xué)及免疫相關(guān)檢查均為陰性，左側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理檢查顯示：淋巴組織中可見片狀壞死及吞噬核碎屑的吞噬細(xì)胞，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果明確診斷為HNL。HNL累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)：腦炎或腦干腦炎表現(xiàn)為顳葉、腦橋、基底核及中腦、內(nèi)囊、小腦上腳T2和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）高信號，可見血管周圍強(qiáng)化［18］。另有病例報道，HNL腦炎患者的第三腦室壁、導(dǎo)水管和乳頭體T2和FLAIR信號增強(qiáng)［19］。本例患者M(jìn)RI檢查未見腦組織異常信號，提示組織細(xì)胞功能性異常，無形態(tài)結(jié)構(gòu)改變。HNL患者腦脊液化驗(yàn)多可見蛋白升高、細(xì)胞數(shù)增多，亦有腦脊液細(xì)胞數(shù)正常的病例報道［20］。本例患者出現(xiàn)一過性意識喪失、完全性失語、雙眼向右不全凝視等表現(xiàn)，不排除“癲癇發(fā)作”的可能，因未能完善腦脊液化驗(yàn)及腦電圖檢查不能提供證據(jù)支持。

2.4 鑒別診斷 HNL有淋巴細(xì)胞增殖、組織細(xì)胞無異形性增殖以及無異形組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞等現(xiàn)象，需要與淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤等疾病相鑒別［21］。淋巴結(jié)結(jié)核為干酪樣壞死，呈現(xiàn)出紅染顆粒狀，亦可見中性粒細(xì)胞，且其周圍有肉芽腫形成以及多核巨細(xì)胞反應(yīng)等。淋巴結(jié)炎的組織細(xì)胞可出現(xiàn)大片壞死。惡性淋巴瘤的殘留淋巴組織多呈現(xiàn)出靜止或萎縮狀態(tài)，而HNL一般不累及整個淋巴結(jié)，殘留淋巴組織仍然可見明顯的淋巴竇和反應(yīng)性濾泡；惡性淋巴瘤細(xì)胞異型明顯，常見病理核分裂，核仁增大增多，而其核碎片以及吞噬碎片的組織細(xì)胞非常少見，HNL與淋巴瘤難以鑒別時需行免疫組織化學(xué)染色。

2.5 治療 大多數(shù)HNL患者（約80%）不需要特殊治療，亦無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［22］，而有臨床癥狀且伴有淋巴結(jié)腫大或多系統(tǒng)損傷的患者常需藥物治療［23］，一般采取對癥治療。HNL應(yīng)用抗生素治療無效，對部分非甾體抗炎藥有效，其對糖皮質(zhì)激素治療具有較高的敏感性［24］，故應(yīng)盡早給予糖皮質(zhì)激素治療以緩解癥狀，一般用潑尼松30～40 mg/次，1次/d，療程4～6周，避免過早停藥或減量，以降低復(fù)發(fā)率［25］。本例患者也符合這一點(diǎn)，發(fā)病初期給予抗生素治療，仍反復(fù)發(fā)熱，給予糖皮質(zhì)激素治療后體溫恢復(fù)正常。目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的糖皮質(zhì)激素治療標(biāo)準(zhǔn)方案，一般療程長，而糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)大，易并發(fā)感染，需注意預(yù)防。

2.6 預(yù)后 HNL是一種自限性疾病，大多預(yù)后良好［26］。部分患者可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3%～4%，有相隔14年再次復(fù)發(fā)的病例報道，故應(yīng)長期隨訪；其死亡率約為2%［27］。

綜上所述，對臨床上急性起病，以不明原因發(fā)熱為首發(fā)癥狀，且伴有淋巴結(jié)腫大的中青年患者，需考慮HNL可能，伴神經(jīng)系統(tǒng)受損的HNL臨床少見，診斷較困難，除需行病原學(xué)及影像學(xué)檢查外，應(yīng)盡早行淋巴結(jié)穿刺活檢病理檢查、免疫組織化學(xué)染色檢查以明確診斷，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物綜合治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

作者貢獻(xiàn)：徐秀紅、李波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫及修訂論文；馬浩源、周毅、矯樹生、程曉芳、陳立平、劉久志、智建霞、趙莉進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理；李波負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。