雙額葉在線經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法在卒中后亞急性期失語癥患者中的應(yīng)用效果

房輝，高芳蘭，任彩麗，沈茜茜，卞麗麗

卒中后失語癥可能是與語言功能緊密聯(lián)系的腦神經(jīng)受損后，已經(jīng)獲得的語言能力重新喪失或受損，致使患者在口語或書面語理解、表達過程中信號處理出現(xiàn)障礙，進而嚴重影響患者的日常溝通能力，且不利于患者恢復(fù)［1-2］。目前，臨床上擬通過強制誘導(dǎo)性語言療法來提高患者的構(gòu)詞及表達能力，繼而改善患者的失語癥。但相關(guān)研究顯示，強制誘導(dǎo)性語言療法對卒中后亞急性期失語癥患者語言功能的改善效果有限，加之部分患者失語后情緒易過分激進或消極，遵醫(yī)行為不佳，常無法達到臨床預(yù)期效果［3-4］。有學(xué)者提出，經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）在神經(jīng)康復(fù)學(xué)科中應(yīng)用較為廣泛，其可通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動及局部腦血流量而誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性，繼而促進患者語言功能康復(fù)［5］。目前，雖然有學(xué)者報道tDCS可用于＜12個月的失語癥患者，但仍未形成統(tǒng)一意見［6-7］。本研究旨在探討雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法在卒中后亞急性期失語癥患者中的應(yīng)用效果，以期為該類患者的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月至2021年3月無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院收治的78例卒中后亞急性期失語癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C組，每組26例。三組患者性別、年齡、失語時間及失語類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過（倫理編號：WXMHCIRB2015LL009），所有患者家屬簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among the three groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中的缺血性腦卒中診斷標準，且經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診，首次發(fā)??；（2）符合中國康復(fù)研究中心漢語標準失語癥檢查量表（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE）［9］中亞急性期失語癥的臨床診斷標準，波士頓診斷性失語癥檢查（Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE）［10］失語癥嚴重程度分級≥1級；（3）右利手；（4）初中以上學(xué)歷；（5）卒中前無精神病史且智力正常；（6）意識清楚且治療依從性較高。排除標準：（1）合并嚴重的構(gòu)音障礙者；（2）伴聽力或視力等其他感官功能障礙者；（3）有心臟起搏器、顱內(nèi)金屬植入器者；（4）惡性腫瘤治療期者；（5）高傳染性呼吸系統(tǒng)疾病活動期或急性發(fā)作期者；（6）治療局部皮膚損傷或炎癥者；（7）電刺激區(qū)存在痛覺過敏者；（8）急性大面積腦梗死或顱內(nèi)壓升高或存在出血傾向者；（9）有癲癇史者。

1.3 研究方法 三組患者入院后均根據(jù)實際病情予以失語程度評估，同時完善衛(wèi)生安全管理、情緒安撫及健康宣教等工作。A組予以強制誘導(dǎo)性語言療法，每天訓(xùn)練3 h，每周訓(xùn)練5 d，維持訓(xùn)練4周后評估療效；B組予以雙額葉tDCS，1次/d，每周治療5 d，維持治療4周后評估療效；C組予以雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法，治療方法及時間同A、B組。

1.3.1 強制誘導(dǎo)性語言療法 根據(jù)患者實際交流能力制定訓(xùn)練計劃，治療過程中強制誘導(dǎo)患者應(yīng)用已熟練掌握的詞語或句子進行口語交流，避免以手勢、動作等非口語形式進行交流，可按照從簡單的發(fā)音-視圖命名-短語（包括對圖片屬性的描述）-造句（不完整句-簡單句-復(fù)雜句）的順序訓(xùn)練，且訓(xùn)練時著重日常生活方面的內(nèi)容，治療師可引導(dǎo)、強化患者表達的同時給予反饋，可采用治療師與患者一對一交流、患者之間小組游戲治療、與家屬的主動家庭交流等多種訓(xùn)練方式，根據(jù)患者的具體訓(xùn)練情況，適當(dāng)調(diào)整語言訓(xùn)練的內(nèi)容和難度。

1.3.2 雙額葉tDCS 采用tDCS儀（IS300，四川省智能電子實業(yè)有限公司），選擇患者左側(cè)額下回三角區(qū)作為陽極刺激點，右側(cè)肩部作為陰極連接點，設(shè)置電極面積為5 cm×7cm，強度為1.7 mA，時間為20 min，進行電刺激治療。同理調(diào)整右側(cè)陰極至右側(cè)額下回三角區(qū)，左側(cè)陽極調(diào)整至左肩部，重復(fù)上述電刺激治療，兩組為1次。

1.4 觀察指標 （1）西方失語癥成套測驗（Western Aphasia Battery，WAB）［11］評分：分別于治療前及治療4周后采用WAB評估三組患者語言功能，選取該測驗中自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名四個版塊進行評估，其總分依次為20、10、10、10分；并計算失語指數(shù)，失語指數(shù)=各項得分之和×2，失語指數(shù)＜93.8分判定為失語，各項得分越高提示患者語言功能恢復(fù)越好。（2）臨床療效：采用BDAE失語癥嚴重程度分級法及WAB對三組患者治療4周后臨床療效進行評估，以治療后WAB評分升高＞50%且BDAE失語癥嚴重程度分級提高＞1級為顯效；治療后WAB評分升高30%～50%且BDAE失語癥嚴重程度分級提高1級為好轉(zhuǎn)；治療后WAB評分升高＜30%且BDAE失語癥嚴重程度分級提高＜1級為無效。（3）圖片命名測試評分：治療前及治療4周后，三組患者均采用漢語失語癥心理語言評價與訓(xùn)練系統(tǒng)進行圖片命名測試，共80張圖片，包括物品、植物、動物、身體四類各20張，每張圖片展示20 s，20 s后切換下一張圖片，展示期間詢問患者圖片內(nèi)容名稱，20 s內(nèi)回答正確或訂正正確記為1分，回答錯誤或超時未回答記為0分，總分80分，由同一組治療師完成測試與記錄。（4）腦神經(jīng)功能指標：分別于治療前及治療4周后采用SALAR1848型數(shù)字化腦電監(jiān)護儀（北京太陽電子科技有限公司）以國際10/20系統(tǒng)放置電極，收集三組患者定量腦電圖信號（每8 s為1個采樣單元，采集10個單元），腦電圖頻段劃分：α（7.8～12.8 Hz）、β（13.0～20.0 Hz）、δ（0.8～4.0 Hz）、θ（4.0～7.8 Hz），除偽差后經(jīng)傅里葉轉(zhuǎn)換得各頻段（左額F3、左前額T3、左中央?yún)^(qū)C3）（δ+θ）/（α+β）相對功率比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WAB評分 三組患者治療前自發(fā)言語評分、聽理解評分、復(fù)述評分、命名評分、失語指數(shù)及治療后聽理解評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者自發(fā)言語、復(fù)述、命名評分及失語指數(shù)分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，三組患者自發(fā)言語、復(fù)述、命名評分及失語指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中C組患者自發(fā)言語、復(fù)述、命名評分及失語指數(shù)均高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療前后WAB評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of WAB score among the three groups before and after treatment

表2 三組患者治療前后WAB評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of WAB score among the three groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；b表示與A組比較，P＜0.05；c表示與B組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 自發(fā)言語評分 聽理解評分 復(fù)述評分 命名評分 失語指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 26 4.97±0.78 7.13±1.92a 4.14±1.19 4.97±1.01 3.05±1.04 4.83±1.65a 2.44±0.51 7.22±1.96a 39.76±4.01 46.64±5.42a B組 26 4.91±0.92 7.01±1.67a 4.21±1.23 5.16±1.22 2.91±0.96 4.79±1.74a 2.39±0.43 7.18±1.01a 40.19±4.37 46.38±5.16a C組 26 4.95±0.84 8.95±2.12abc 4.34±1.22 5.04±1.17 2.94±1.13 6.02±2.01abc 2.41±0.48 8.19±1.12abc 40.33±4.26 55.03±6.91abc F值 0.034 8.403 0.187 0.182 0.129 3.891 0.073 4.171 0.129 18.204 P值 0.967 0.001 0.831 0.834 0.879 0.025 0.929 0.032 0.879 0.001

2.2 臨床療效 三組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=11.079，P=0.026）；其中C組患者臨床療效優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u值分別為2.917、2.687，P值分別為0.004、0.007），見表3。

表3 三組患者臨床療效〔n（%）〕Table 3 Clinical efficacy of the three groups

2.3 圖片命名測試評分和各頻段（δ+θ）/（α+β）相對功率比 治療前，三組患者圖片命名測試評分及左額F3、左前顳T3、左中央?yún)^(qū)C3（δ+θ）/（α+β）相對功率比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者圖片命名測試評分分別高于本組治療前，左額F3、左前顳T3、左中央?yún)^(qū)C3（δ+θ）/（α+β）相對功率比分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，三組患者左前顳T3、左中央?yún)^(qū)C3（δ+θ）/（α+β）相對功率比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者圖片命名測試評分及左額F3（δ+θ）/（α+β）相對功率比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中C組患者圖片命名測試評分高于A、B組，左額F3（δ+θ）/（α+β）相對功率比低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者治療前后圖片命名測試評分和各頻段（δ+θ）/（α+β）相對功率比比較（±s）Table 4 Comparison of picture naming test score and（δ+θ）/（α+β）relative power ratio of each frequency band among the three groups before and after treatment

表4 三組患者治療前后圖片命名測試評分和各頻段（δ+θ）/（α+β）相對功率比比較（±s）Table 4 Comparison of picture naming test score and（δ+θ）/（α+β）relative power ratio of each frequency band among the three groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；b表示與A組比較，P＜0.05；c表示與B組比較，P＜0.05

左中央?yún)^(qū)C3（δ+θ）/（α+β）相對功率比治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 26 11.76±2.51 27.19±2.35a 3.42±0.81 1.79±0.44a 2.54±1.16 1.51±0.28a 2.34±0.57 1.57±0.33a B組 26 12.52±2.39 26.38±2.71a 3.47±0.74 1.81±0.53a 2.51±1.17 1.52±0.39a 2.39±0.49 1.59±0.41a C組 26 11.94±2.41 34.52±3.19abc 3.41±0.68 1.04±0.31abc 2.50±1.03 1.47±0.34a 2.32±0.54 1.62±0.37a F值 0.690 68.064 0.048 26.332 0.008 0.158 0.118 0.119 P值 0.504 ＜0.001 0.953 ＜0.001 0.991 0.854 0.889 0.887組別 例數(shù) 圖片命名測試評分（分） 左額F3（δ+θ）/（α+β）相對功率比左前顳T3（δ+θ）/（α+β）相對功率比

3 討論

卒中后亞急性期失語癥作為卒中患者的常見并發(fā)癥，其誘發(fā)因素較多且致病機制未完全闡明［12］。目前，在臨床實踐中通過將強制誘導(dǎo)性語言療法用于卒中后亞急性期失語癥患者的治療中，雖取得一定成效，但患者語言功能恢復(fù)情況遠未達到臨床預(yù)期［13-14］。因此，如何進一步提高卒中后亞急性期失語癥患者的臨床療效，成為神經(jīng)康復(fù)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者亟需攻克的難題。部分學(xué)者提出，非侵入性腦刺激技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激和tDCS均能有效提高非流利性失語癥患者的圖片命名能力，且tDCS的療效優(yōu)于經(jīng)顱磁刺激［15］。基于此，卒中后亞急性期失語癥的臨床治療方向由語言誘導(dǎo)訓(xùn)練過渡到神經(jīng)功能干預(yù)。

tDCS作為一種無創(chuàng)傷、非介入、低強度直流電刺激大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動的技術(shù)，可刺激額葉提高或降低腦皮質(zhì)興奮性。既往研究證實，雙側(cè)額葉刺激對提高患者命名和詞語流暢性等語言功能的效果優(yōu)于單側(cè)刺激［16］。故本研究予以卒中后亞急性期失語癥患者雙側(cè)額葉刺激。雙側(cè)額葉刺激包括陽極刺激和陰極刺激，陽極刺激可增加皮質(zhì)興奮性，增強神經(jīng)元放電，產(chǎn)生去極化，從而增強細胞的活性，有助于提高功能水平；而陰極刺激以降低皮質(zhì)興奮性為主，可有效抑制過度興奮的皮質(zhì)細胞，繼而通過陽極和陰極的聯(lián)合效應(yīng)而平衡左右大腦半球的興奮性，有望改善卒中后亞急性期失語癥患者的臨床癥狀［17-18］。本研究結(jié)果顯示，治療后，三組患者自發(fā)言語、復(fù)述、命名評分及失語指數(shù)分別高于本組治療前，且C組患者高于A、B組，提示雙額葉tDCS、強制誘導(dǎo)性語言療法均能有效改善卒中后亞急性期失語癥患者語言功能，且雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法的效果更好。本研究結(jié)果還顯示，C組患者臨床療效優(yōu)于A、B組，提示與單用雙額葉tDCS、強制誘導(dǎo)性語言療法相比，二者聯(lián)合能更有效地提高卒中后亞急性期失語癥患者的臨床療效。

循序漸進的高強度強制誘導(dǎo)性語言療法可通過有目標地應(yīng)用口語交流、抑制非口語交流而改變患者的習(xí)得性廢用，在短期內(nèi)提高患者的語言功能，同時可影響大腦損傷部位及遠隔區(qū)域的大腦皮質(zhì)，從而誘導(dǎo)功能依賴性皮質(zhì)重組［19］。而雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法可調(diào)節(jié)患者大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動，改變大腦皮質(zhì)興奮性，重建兩側(cè)大腦半球的交互性半球間抑制（interhemispheric inhibition，IHI）平衡，進而有助于提高患者的臨床療效［20］。相關(guān)研究顯示，缺血性腦卒中后亞急性期失語癥患者通常存在大腦皮質(zhì)語言區(qū)的低灌注及功能障礙［21-22］。而陽極tDCS可增加刺激電極下局部腦區(qū)的血流灌注，陰極tDCS可降低局部腦血流量，故雙額葉tDCS可通過增加腦皮質(zhì)語言區(qū)的灌注而促進語言功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，三組患者圖片命名測試評分分別高于本組治療前，且C組患者高于A、B組，提示雙額葉tDCS、強制誘導(dǎo)性語言療法均能有效改善卒中后亞急性期失語癥患者圖片命名能力，且雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法的效果更好，究其原因可能與大腦皮質(zhì)語言區(qū)的灌注及功能改善效果更好有關(guān)。

正常成年人清醒狀態(tài)下以α波和β波為主，缺血性腦卒中后失語癥患者δ、θ波增多，α波和β波功率衰弱，同時可誘發(fā)相關(guān)區(qū)域皮質(zhì)損傷［23-25］。本研究結(jié)果顯示，治療后，三組患者左額F3、左前顳T3、左中央?yún)^(qū)C3（δ+θ）/（α+β）相對功率比分別低于本組治療前，且C組患者左額F3（δ+θ）/（α+β）相對功率比低于A、B組，提示雙額葉tDCS、強制誘導(dǎo)性語言療法均能有效改善卒中后亞急性期失語癥患者腦神經(jīng)功能，且雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法對左側(cè)腦神經(jīng)功能的改善效果更好，分析其原因可能為：雙額葉tDCS通過調(diào)節(jié)雙側(cè)額葉皮質(zhì)代謝水平和血流量而使左側(cè)語言功能區(qū)代謝水平增加，腦皮質(zhì)血流量代償性增多，進而改善腦神經(jīng)功能指標。

綜上所述，雙額葉tDCS、強制誘導(dǎo)性語言療法均能有效改善卒中后亞急性期失語癥患者語言功能、圖片命名能力及腦神經(jīng)功能，而雙額葉在線tDCS聯(lián)合強制誘導(dǎo)性語言療法對患者臨床療效的提高及語言功能、圖片命名能力、腦神經(jīng)功能的改善效果更明顯。

作者貢獻：房輝進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，撰寫、修訂論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；高芳蘭、沈茜茜、卞麗麗進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；高芳蘭、任彩麗進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。