腺苷負(fù)荷心肌聲學(xué)造影對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷價(jià)值

王俊香，張雪梅，程功，曹玲，趙穎，趙欣，婁萍，張?bào)K

冠心病穩(wěn)定型心絞痛由多種因素引起，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)不斷升高，目前我國(guó)還沒(méi)有關(guān)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率、患病率及死亡率的明確數(shù)據(jù)。但相關(guān)研究顯示，心血管疾病患病人數(shù)從1990年的2.71億〔95%CI（2.57億～2.85億）〕增加到2019年的5.23億〔95%CI（4.97億～5.50億）〕，心血管疾病患者總數(shù)幾乎翻了一番，全球心血管疾病負(fù)擔(dān)不斷上升［1］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》［2］顯示，2012—2018年冠心病死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。2018年中國(guó)城市居民冠心病死亡率為120.18/10萬(wàn)，農(nóng)村居民冠心病死亡率為128.24/10萬(wàn)［3］，所以目前冠心病已成為我國(guó)居民致殘、致死的最主要原因之一，因此對(duì)冠心病患者應(yīng)盡可能做到早診斷早干預(yù)，從而降低其病死率。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）能夠提供較為全面的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，但是還有部分患者因透聲差，偽像等不能完全顯示心臟結(jié)構(gòu)，亦不能估測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度等情況。腺苷負(fù)荷心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是目前診斷心肌微循環(huán)灌注的新技術(shù)［4］，通過(guò)觀(guān)察腺苷負(fù)荷MCE前后室壁運(yùn)動(dòng)及心肌灌注變化識(shí)別冠心病心肌缺血，進(jìn)而估測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)腺苷負(fù)荷MCE的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討腺苷負(fù)荷MCE對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2月至2021年9月陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的疑似冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者424例，其中男281例，女143例；年齡18～74歲，中位年齡54歲；病程4～6年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床懷疑冠心病穩(wěn)定型心絞痛及靜息狀態(tài)下TTE檢查提示室壁運(yùn)動(dòng)正?；蜻\(yùn)動(dòng)幅度減低患者；（2）同意做冠狀動(dòng)脈造影的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者；（2）心律失常合并冠心病者；（3）結(jié)構(gòu)性心臟病合并冠心病、肺動(dòng)脈高壓者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后失訪(fǎng)者。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：SPPH-LLBG-17-3.2），所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 TTE 選用Philips EPIQ 7C高端彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行TTE檢查，探頭頻率為1.0～5.0 MHz。全面掃查左心室長(zhǎng)軸、短軸及心尖四腔心、三腔心、兩腔心等切面。觀(guān)察患者心功能及室壁運(yùn)動(dòng)情況，記錄不同節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)情況。標(biāo)準(zhǔn)化采集所有圖像。參考標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的17節(jié)段法［5］觀(guān)察左心室室壁運(yùn)動(dòng)情況，采用目測(cè)半定量評(píng)分，運(yùn)動(dòng)正常為1分，運(yùn)動(dòng)減弱為2分，無(wú)運(yùn)動(dòng)為3分，矛盾運(yùn)動(dòng)為4分。評(píng)分≥2分為陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3 腺苷負(fù)荷MCE 完成TTE檢查后，患者保持左側(cè)臥位，選用Philips EPIQ 7C專(zhuān)業(yè)心血管彩色超聲診斷儀進(jìn)行腺苷負(fù)荷MCE。建立外周靜脈通路，應(yīng)用三通管連接通路，同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀，并記錄血壓、心率等。留存基礎(chǔ)期左心室長(zhǎng)軸、短軸及心尖四腔心、三腔心、兩腔心等切面全部動(dòng)態(tài)圖像，供檢查后圖像分析和后處理應(yīng)用。經(jīng)肘靜脈持續(xù)注入腺苷注射液，劑量為14 μg·kg-1·min-1，輸注速率（ml/min）=0.14（mg·kg-1·min-1）×體質(zhì)量（kg）×腺苷濃度（3 mg/ml）。并在注射腺苷后開(kāi)始計(jì)時(shí)，3 min為峰值期，9 min后為恢復(fù)期并存儲(chǔ)上述所有動(dòng)態(tài)圖像。做完檢查后留觀(guān)0.5 h。由兩位醫(yī)師分別對(duì)基礎(chǔ)期、峰值期及恢復(fù)期心肌灌注情況進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分：完全灌注記1分，部分灌注（其中與完全灌注節(jié)段相比，該節(jié)段造影劑呈不完全顯影狀態(tài)）記2分，無(wú)灌注（與完全灌注節(jié)段相比，該節(jié)段造影劑無(wú)顯影）記3分［6］；評(píng)分≥2分視為心肌灌注異常，即為陽(yáng)性患者。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影 以冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠心病穩(wěn)定型心絞痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。沿股動(dòng)脈走形進(jìn)行穿刺，在X線(xiàn)透視下送入導(dǎo)絲，經(jīng)股動(dòng)脈-髂總動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈-胸主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-左右冠狀動(dòng)脈口進(jìn)行造影，冠狀動(dòng)脈狹窄程度以冠狀動(dòng)脈血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示：≥50%為陽(yáng)性（其中50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～100%為重度狹窄），＜50%為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；計(jì)算TTE檢查、腺苷負(fù)荷MCE診斷穩(wěn)定型心絞痛的靈敏度、特異度以及正確率。

2 結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，陽(yáng)性304例，陰性120例。TTE檢查結(jié)果顯示，陽(yáng)性128例，陰性296例。腺苷負(fù)荷MCE結(jié)果顯示，陽(yáng)性200例，陰性224例。TTE診斷冠心病穩(wěn)定型心絞痛的靈敏度、特異度以及正確率分別為23.7%、53.3%、32.1%，腺苷負(fù)荷MCE診斷冠心病穩(wěn)定型心絞痛的靈敏度、特異度以及正確率分別為55.3%、73.3%、61.0%，見(jiàn)表1～2。

表1 TTE與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病穩(wěn)定型心絞痛的四格表（例）Table 1 Four-table of TTE and coronary angiography in the diagnosis of stable angina pectoris of coronary heart disease

表2 腺苷負(fù)荷MCE與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病穩(wěn)定型心絞痛的四格表（例）Table 2 Four-table of adenosine stress MCE and coronary angiography in the diagnosis of stable angina pectoris of coronary heart disease

3 討論

心絞痛在臨床上常見(jiàn)，其中穩(wěn)定型心絞痛也稱(chēng)勞力型心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷加重，引起心肌劇烈、短暫性缺血缺氧的臨床征象。目前臨床上主要采用藥物治療，大部分心絞痛患者能存活很多年。但部分患者可能出現(xiàn)心肌梗死或猝死，一旦發(fā)生心肌梗死，需要迅速進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。因此，對(duì)冠心病心絞痛患者的病情嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確判斷尤為重要。

臨床診斷冠心病的主要方法有心電圖、超聲心動(dòng)圖、CTA及冠狀動(dòng)脈造影等，其中以冠狀動(dòng)脈造影為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷正確率高，能夠準(zhǔn)確地觀(guān)察冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄，明確狹窄部位、嚴(yán)重程度以及范圍等，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床干預(yù)。但冠狀動(dòng)脈造影存在創(chuàng)傷大、對(duì)操作醫(yī)生要求嚴(yán)格、操作難度大、不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高以及檢查費(fèi)用偏高等局限性，因此不能應(yīng)用于所有患者。如不能及時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影，常會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，故其不能作為診斷冠心病的首選檢查方法。二維超聲心動(dòng)圖檢查不但能夠較準(zhǔn)確地觀(guān)察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)，故其成為篩查常見(jiàn)心臟疾病的重要及首選檢查手段［7-9］，并在檢查過(guò)程中能夠較準(zhǔn)確地分析心臟各室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)情況。依照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)左心室17節(jié)段分法，可以觀(guān)察并記錄不同節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)情況并進(jìn)行半定量分析［5］。TTE檢查結(jié)果可為臨床診斷提供依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，能廣泛應(yīng)用于冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、擴(kuò)張型心肌病等的臨床診斷［10-11］。但常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查仍然存在短板，如受近場(chǎng)偽影干擾、體位限制、患者肥胖、氣體干擾等因素影響導(dǎo)致圖像顯影質(zhì)量差，從而影響醫(yī)師對(duì)疾病判斷的準(zhǔn)確性，出現(xiàn)漏診、誤診情況。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多集中于CT及核素顯像對(duì)冠心病微血管的評(píng)估，并且取得了肯定效果［12-13］。但是由于此類(lèi)檢查價(jià)格昂貴，且部分患者由于禁忌證或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏等原因不能采用此類(lèi)檢查，而且CT及核素顯像缺乏實(shí)時(shí)性等缺點(diǎn)也使得冠心病患者對(duì)于超聲造影的需求提高。

多項(xiàng)研究表明，MCE在室壁運(yùn)動(dòng)、微循環(huán)灌注評(píng)價(jià)、室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及冠心病患者心臟事件的預(yù)測(cè)中均具有重要價(jià)值［6，14-16］，其具有實(shí)時(shí)、微創(chuàng)、價(jià)廉、可床旁應(yīng)用及可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。MCE雖然有一定的局限性，如微泡造影劑產(chǎn)生的聲影影響后壁心肌灌注的評(píng)價(jià)，但是隨著心肌造影劑的不斷完善及對(duì)超聲顯像儀功能的深入研究，MCE的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒏訌V泛。有報(bào)道顯示，腺苷負(fù)荷MCE能較準(zhǔn)確地捕捉室壁運(yùn)動(dòng)的變化情況并對(duì)其進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)剖析，同時(shí)可評(píng)估微血管性心絞痛患者心肌微循環(huán)的血流灌注情況及識(shí)別心肌是否存活，并對(duì)左心室心肌重構(gòu)等的預(yù)測(cè)具有非常重要的臨床價(jià)值［15，17］，其是靜息超聲心動(dòng)圖的重要補(bǔ)充，靈活多樣，無(wú)創(chuàng)傷性，可以提供大量實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)信息，靈敏度及特異度均較高。該檢查通過(guò)靜脈給予腺苷藥物，目的是通過(guò)增加患者心肌負(fù)荷和耗氧量來(lái)觀(guān)察心臟在負(fù)荷狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)是否正常，評(píng)估心肌灌注是否正常，適用于冠狀動(dòng)脈疾病的診斷、再血管化治療后的微循環(huán)評(píng)估、缺血部位的評(píng)估、瓣膜狹窄程度的評(píng)估以及冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能評(píng)估等；因腺苷直接作用于心肌后可能會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，從而會(huì)出現(xiàn)一些面色潮紅、胸部不適、呼吸困難、心率增快、血壓下降以及房室傳導(dǎo)阻滯等癥狀。所以，一定要在安全范圍內(nèi)使用，一般情況下多數(shù)患者均能耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者可使用腺苷拮抗劑氨茶堿。

本研究結(jié)果顯示，TTE檢查、腺苷負(fù)荷MCE診斷冠心病穩(wěn)定型心絞痛的正確率分別為46.0%、61.0%，提示腺苷負(fù)荷MCE對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷價(jià)值更高。正常情況下腺苷負(fù)荷后冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，通過(guò)觀(guān)察并比較負(fù)荷心肌前后血流量變化，可有效反映冠狀動(dòng)脈微血管血流儲(chǔ)備情況，對(duì)不同部位室壁運(yùn)動(dòng)異常均可做出準(zhǔn)確判斷，并且可以對(duì)心肌灌注進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。本研究發(fā)現(xiàn)腺苷負(fù)荷MCE在檢查過(guò)程中能夠詳細(xì)觀(guān)察心肌的灌注情況，造影劑充填不充分時(shí)或心尖灌注回聲失落的情況下可以提高造影劑輸注速度以提高檢出率［16］。此外，腺苷負(fù)荷MCE能夠結(jié)合負(fù)荷超聲心動(dòng)圖與MCE的優(yōu)勢(shì)，不僅提高了冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷正確率（尤其是對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%的患者具有較高的靈敏度），而且還能有效評(píng)估微血管病變導(dǎo)致的心肌缺血情況及肝腎功能異常、心肌梗死患者的預(yù)后，這對(duì)臨床及早干預(yù)相關(guān)疾病具有非常重要的意義。

綜上所述，腺苷負(fù)荷MCE對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛有一定診斷價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。但本研究仍存在一些不足，如有時(shí)受操作者的主觀(guān)判斷影響會(huì)出現(xiàn)誤診情況，因此在以后的工作中應(yīng)不斷地完善專(zhuān)業(yè)技術(shù)，更好地服務(wù)于臨床。

作者貢獻(xiàn)：王俊香進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、資料整理、論文撰寫(xiě)與修訂；曹玲進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；程功、趙穎、趙欣、婁萍、張?bào)K進(jìn)行資料收集；張雪梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。