頸部血管超聲聯(lián)合CT血管造影對腦梗死患者頸動脈斑塊的診斷價值

萬宏燕，楊瑜，韓媛媛

腦梗死是神經內科常見病，是導致人類死亡的第二大疾病，其病因復雜，主要由腦循環(huán)障礙引起突發(fā)性、彌漫性或片面性腦功能損傷所致，腦血管狹窄是其重要危險因素［1-2］。腦梗死好發(fā)于50～70歲人群，具有發(fā)病突然、病情嚴重等特點，可引起神經功能損傷，其致殘率及死亡率較高，應引起臨床重視，并及早診治［3］。動脈粥樣硬化好發(fā)于頸動脈，而頸動脈斑塊又是頸動脈粥樣硬化的標志，其常早于腦動脈與冠狀動脈病變，故已成為臨床診斷腦梗死的主要參考指標［4］。頸部血管超聲是檢測血液流速及方向的常用方法，可床旁操作，具有實時、直觀、無創(chuàng)、低廉、可重復等特點，易被患者接受［5］。CT血管造影（CT angiography，CTA）可檢測頭頸部血管斑塊，能定量、定性地分析動脈粥樣硬化情況，清晰顯示頸部斑塊的位置、大小及性質，且對血管內斑塊的顯示效果較佳［6］。既往有關頸部血管超聲和CTA診斷頸動脈斑塊的研究報道較多，但二者聯(lián)合診斷頸動脈斑塊的報道少見?；诖?，本研究旨在評價頸部血管超聲聯(lián)合CTA對腦梗死患者頸動脈斑塊的診斷價值，旨在為該病的臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1月至2021年8月北京市隆福醫(yī)院收治的120例腦梗死患者，其中男63例，女57例；年齡60～79歲，平均（69.1±3.7）歲；梗死部位：左側78例，右側42例；病灶部位：基底核區(qū)37例，腦干21例，顳葉5例，半卵圓中心區(qū)5例，多發(fā)性52例；基礎疾病：高血壓31例，糖尿病30例，高脂血癥26例；經數(shù)字減影血管造影檢查證實，存在頸動脈斑塊72例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中腦梗死診斷標準，且經數(shù)字減影血管造影檢查證實；（2）首次發(fā)病。排除標準：（1）合并夾層動脈瘤者；（2）合并主要臟器嚴重疾病者；（3）合并影響腦血流動力學的心源性、肺源性疾病者；（4）合并腦部器質性病變、頸椎病、精神疾病者；（5）對造影劑過敏者。

1.3 檢查方法及判定標準

1.3.1 數(shù)字減影血管造影 運用Artis zee Ⅲ floor型數(shù)字減影血管造影機（德國西門子公司生產），患者取平臥位，充分暴露雙側腹股溝，常規(guī)消毒皮膚，行局部麻醉；采用Sedinger技術穿刺股動脈，置入5 F導管鞘，于導絲引導下經導管鞘送入5 F導管，對頸動脈、主動脈弓、椎動脈、頸內動脈、顱內動脈及鎖骨下動脈進行造影檢查，造影劑為碘海醇注射液〔通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產，國藥準字H20000595，規(guī)格：300 mgI/ml〕，采用雙筒高壓注射器，經肘正中靜脈以4.0 ml/s速率注入；采集圖像，觀察頸動脈狹窄程度及斑塊情況。結果均由2名臨床經驗豐富的影像學醫(yī)師獨立判定，應用AVA軟件分析頸動脈狹窄程度，意見不一致時經協(xié)商達成一致。頸動脈斑塊診斷標準：頸動脈血流信號出現(xiàn)局限性缺損［8］。

1.3.2 頸部血管超聲檢查 采用飛利浦IU22多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～9 MHz。檢測前3 d患者禁用血管活性藥物，檢測時患者取仰臥位，頸后放軟枕，頭稍后仰，充分暴露檢查部位；行頸部雙側橫、縱掃描，顯示頸內動脈長軸切面，探頭略向外傾斜，探測頸動脈聲影，檢測部位包括頸總動脈、分叉部、頸內動脈顱內段、頸外動脈，認真觀察管壁內膜-中層厚度與斑塊情況。先行二維超聲檢測，由下至上掃描血管走向，了解管腔內膜狀況，檢測有無異?；芈?，并測量動脈內徑；然后采用彩色多普勒血流顯像全面檢測血管內血流充盈情況，檢測有無狹窄、扭曲、斑塊、阻塞。其中頸動脈隆起，頸動脈內膜-中層厚度≥1.2 mm定義為頸動脈斑塊。

1.3.3 CTA檢查 采用西門子64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，肩部下垂，掃描時避免有吞咽動作。運用高壓注射器經肘靜脈注射碘帕醇，速率為3.0～4.0 ml/s，從足側向頭側掃描，從主動脈弓到顱底Wills動脈環(huán)；電壓120 kV，管電流120 mA，探測器排列64×0.625，準直器寬度0.625 mm，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm；于后處理工作站重建圖像，層厚2.0 mm，間隔2.0 mm，通過橫斷面圖像檢測病變，再通過不同后處理重建技術結合多角度旋轉、切割以顯示病變。以局部血管壁增厚、管腔局部狹窄考慮存在頸動脈斑塊。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。以數(shù)字減影血管造影為診斷頸動脈斑塊的“金標準”，分析頸部血管超聲、CTA及二者聯(lián)合對頸動脈斑塊的診斷價值，靈敏度、特異度比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

頸部血管超聲診斷頸動脈斑塊的靈敏度、特異度分別為66.67%、91.67%，CTA診斷頸動脈斑塊的靈敏度、特異度分別為68.06%、89.58%，二者聯(lián)合診斷頸動脈斑塊的靈敏度、特異度分別為88.89%、95.83%。二者聯(lián)合診斷頸動脈斑塊的靈敏度分別高于頸部血管超聲、CTA單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為10.286、9.249，P值分別為0.001、0.002）；二者聯(lián)合與頸部血管超聲、CTA單獨診斷頸動脈斑塊的特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為0.711、1.387，P值分別為0.399、0.239），見表1～2。

表1 頸部血管超聲、CTA及二者聯(lián)合對頸動脈斑塊的診斷結果（例）Table 1 Diagnosis result of carotid Doppler ultrasonography，CTA and their combination for carotid artery plaque

表2 頸部血管超聲、CTA及二者聯(lián)合對頸動脈斑塊的診斷價值（%）Table 2 Diagnosis value of carotid Doppler ultrasonography，CTA and their combination for carotid artery plaque

3 討論

腦梗死患者以老年人為主，近年來隨著我國人口老齡化進程加劇，其患病率呈逐年升高趨勢［9］。腦梗死的發(fā)病機制尚不明確，有研究表明，其發(fā)病機制是動脈粥樣硬化引起腦動脈供血不足，腦組織供血、供氧障礙；不穩(wěn)定斑塊破裂是引發(fā)該病的主要原因，血小板聚集于斑塊表面形成血栓，血栓脫落堵塞遠端腦動脈［10］。既往研究表明，動脈粥樣硬化斑塊是誘發(fā)腦梗死的主要原因，其與疾病進展密切相關［11］。斑塊的硬化程度越高，則腦梗死的發(fā)生風險越高、病情嚴重程度越重，其原因為：頸動脈斑塊會導致頸動脈狹窄，腦動脈血流灌注減少，斑塊破裂后形成血栓，易引發(fā)缺血性腦?。?2］。頸動脈的位置淺表，易被超聲檢測到，被作為檢測全身動脈病變的主要窗口［13］，也是腦血管系統(tǒng)最易發(fā)生狹窄的部位。數(shù)字減影血管造影是臨床診斷頸動脈斑塊的“金標準”，但該項檢查屬于有創(chuàng)操作，會對機體造成一定損傷，導致其臨床應用受限［14］。

頸部血管超聲可直觀地觀察狹窄部位的異常血流，不但能清晰顯示血管壁結構，還能檢測頸動脈斑塊大小、形態(tài)、位置及內部結構，準確率較高，且受患者自身因素影響小，同時其具有分辨率較高、顯示范圍廣、操作簡單、無創(chuàng)、費用較低、可重復性操作等特點，故在臨床中應用廣泛［15-16］。但不足的是，頸部血管超聲檢查對頸動脈斑塊的顯示存在盲區(qū)，尤其對于高位騎跨型頸動脈球的診斷存在一定難度。既往研究指出，頸內動脈返流引起渦流、頸動脈分叉特殊解剖部位及操作者的技術水平均會影響頸動脈超聲對頸動脈斑塊的診斷結果［17］。CTA主要利用三維成像技術，其成像快，時間與空間的分辨率高，可顯示血管畸形，能有效分辨頸動脈斑塊的性質，鑒別斑塊的出血程度，判定管腔狹窄程度；此外，其顯示范圍廣，有強大的后處理功能，圖像質量較高［18］。戴全等［19］通過分析頸動脈斑塊的影像學特征發(fā)現(xiàn)，斑塊成分、部位及血管狹窄程度可以預測腦血管事件的發(fā)生，甚至可以診斷活動性斑塊。但CTA不能提供斑塊的生物學信息，如斑塊的新生血管、炎癥及潰瘍情況等，也不能顯示斑塊大小及血流動力學指標。鑒于頸部血管超聲和CTA的優(yōu)缺點，推測將兩種檢查聯(lián)合使用可能會提高頸動脈斑塊的診斷正確率。

本研究結果顯示，頸部血管超聲聯(lián)合CTA診斷頸動脈斑塊的靈敏度為88.89%，分別高于頸部血管超聲（66.67%）、CTA（68.06%）單獨診斷，提示頸部血管超聲聯(lián)合CTA能在一定程度上降低腦梗死患者頸動脈斑塊的誤診率。李韓建等［20］研究結果顯示，合理使用頸部血管超聲與CTA可以提高動脈斑塊和狹窄的診斷符合率。臨床上對于腦梗死的一級預防應從預防頸動脈粥樣硬化開始，盡早進行篩查，而頸部血管超聲可作為首選檢查方法，無法明確診斷時可再行CTA檢查，以提高頸動脈粥樣硬化的診斷正確率。

綜上所述，頸部血管超聲聯(lián)合CTA能在一定程度上降低腦梗死患者頸動脈斑塊的誤診率，提高腦梗死患者頸動脈斑塊的診斷正確率，具有較高的診斷價值。

作者貢獻：萬宏燕進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責撰寫、修訂論文及文章的質量控制、審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；楊瑜、韓媛媛進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；萬宏燕、楊瑜進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。