腦卒中康復期患者反芻性沉思水平及其與樂觀-悲觀主義心理的相關性分析

陳鳳，崔益秋，楊海玲，盧桂蘭

截至2019年，我國40歲及以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)已超1 700萬，高居世界首位，且患病率整體呈上升趨勢［1］。隨著社會人口老齡化的加劇及城鎮(zhèn)化進程的加速，腦卒中所致的患者身心問題、家庭及公共醫(yī)療負擔等將面臨日益嚴峻的挑戰(zhàn)。通常，腦卒中患者經(jīng)救治到病情穩(wěn)定后的6個月為康復期，藥物治療及康復訓練是這個階段必需的，其中康復治療可在一定程度上恢復受損神經(jīng)和肢體功能，雖然康復診療技術發(fā)展迅速，但仍有超過3/4的患者留有不同程度的后遺癥［2］，嚴重影響其生活質量和身心健康。由于疾病的突發(fā)及疾病所致的語言、肢體等功能障礙，使腦卒中患者發(fā)病后易產生各種應激心理反應并引起對疾病的反芻性沉思，若不加以重視則會影響患者治療依從性，進而影響康復效果［3］。反芻性沉思是個體反復思考創(chuàng)傷事件并從中尋求意義的認知轉變過程［4］，根據(jù)個體對創(chuàng)傷事件的認知態(tài)度，反芻性沉思可分為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思，前者指阻礙心理調適的非適應性被動、消極的思維方式，后者則指個體對創(chuàng)傷事件積極主動、促進積極心理調適的適應性思維方式，并對現(xiàn)有處境重新審視。GILLEN［5］研究結果表明，腦卒中患者發(fā)病后對創(chuàng)傷進行積極、適應性地認知加工，有助于促進其心理調適，并會對疾病恢復和生活質量改善產生明顯影響。另有研究表明，積極樂觀的心理傾向可有效緩解患者面對疾病時的生理及心理應激，促進其形成積極的應對方式，提高康復效果［6］。目前針對腦卒中患者康復期的干預多集中于新干預模式的探索［7-8］，關于腦卒中患者康復期反芻性沉思水平現(xiàn)狀及其影響因素，尤其是反芻性沉思水平與樂觀-悲觀主義心理的相關性研究較少。本研究旨在分析腦卒中康復期患者反芻性沉思水平及其與樂觀-悲觀主義心理的相關性，以期為腦卒中康復期患者心理調適和預后改善提供參考。

1 對象與方法

1.1 樣本量計算方法 根據(jù)醫(yī)學設計樣本量一般估算原則，樣本量可為自變量個數(shù)的5～10倍［9］。本研究中人口學變量8個、心理學維度變量5個〔分別為目的性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思、樂觀主義心理、悲觀主義心理及領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）評分〕，故樣本量可為65～130例，考慮10%的樣本（7～13例）遺失或無效，最終確定問卷發(fā)放量為125份。

1.2 調查對象 選取2020年3月至2021年10月南通大學附屬海安人民醫(yī)院收治的腦卒中康復期患者125例為調查對象。納入標準：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［10］中的腦卒中診斷標準；（2）首次發(fā)病且病情處于穩(wěn)定期（考慮過早進行認知測量可能對患者造成二次心理應激，本研究選擇發(fā)病3個月后的患者）；（3）能正常進行溝通交流，理解問卷內容；（4）發(fā)病至納入本研究時無親屬離世、交通意外等重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生。排除標準：（1）既往有精神疾病用藥史，存在認知障礙者；（2）合并嚴重心臟、肝腎功能不全者；（3）合并惡性腫瘤或癌癥者；（4）合并腦損傷、器質性疾病者。本研究經(jīng)南通大學附屬海安人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020L057）。

1.3 調查工具

1.3.1 一般情況調查表 參考相關文獻［11-13］對可能影響腦卒中康復期患者反芻性沉思水平的人口學資料及疾病相關情況進行論證分析，自制一般情況調查表，內容包括年齡、性別、腦卒中病程、合并癥（高血壓、糖尿?。?、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、社會支持水平。其中，高血壓的診斷標準為收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或舒張壓≥90 mm Hg［14］；糖尿病的診斷標準為空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L［15］；社會支持水平采用PSSS進行評估，PSSS包含12個條目，每個條目評分范圍為1～7分，總分范圍為12～84分，得分越高表示社會支持水平越高［16］。1.3.2 簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷（simplified Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C-ERRI） 利用董超群等［17］編制的C-ERRI評估患者的反芻性沉思水平，C-ERRI包含目的性反芻性沉思與侵入性反芻性沉思兩個維度，兩個維度各有10個條目，各條目用Likert 4級評分法評分（0～3分），總分范圍為0～60分，得分越高表示受試者反芻性沉思水平越高。該問卷在中國人群中測試具有良好的內部一致性，其Cronbach's α系數(shù)為0.920。

1.3.3 樂觀主義-悲觀主義量表（Optimism-Pessimism Scale，OPS） 利用袁立新等［18］編制的OPS評估患者的樂觀-悲觀主義心理，OPS包含樂觀主義心理傾向（5個條目）與悲觀主義心理傾向（6個條目）兩個維度，共11個條目，各條目采用Likert 5級評分法進行評分（1～5分），樂觀主義心理傾向、悲觀主義心理傾向維度總分范圍分別為5～25、6～30分，評分越高表示受試者越傾向于樂觀主義或悲觀主義心理狀態(tài)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.801。

1.4 調查方法與質量控制方法 于患者就診或復查當日，由2名經(jīng)過專業(yè)培訓的調查員向符合納入與排除標準的患者及其家屬說明本調查目的和注意事項，征得患者同意后向其發(fā)放問卷進行面對面調查。質量控制方法：（1）采用統(tǒng)一用語面對面指導患者完成問卷，若患者不能獨立完成，則由調查者朗讀、解釋并客觀記錄相關結果；（2）已參與調查者不得重復發(fā)放問卷；（3）問卷完成后立即收回，并當場審核問卷的有效性（無效問卷定義為存在邏輯性差錯或互相矛盾的回答）；（4）問卷為匿名調查以保護患者隱私；（5）調查結束后由2名研究者獨立打分并錄入比對以確保結果準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用雙人錄入Excel表格并導入SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；腦卒中康復期患者C-ERRI評分與OPS評分的相關性分析采用Pearson相關分析；腦卒中康復期患者C-ERRI評分的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷125份，剔除無效問卷9份，共回收有效問卷116份，有效回收率為92.8%。116例腦卒中康復期患者年齡為58～81歲，平均（65.1±5.5）歲，其中＜65歲71例（61.2%）、≥65歲45例（38.8%）；男64例（55.2%），女52例（44.8%）；腦卒中病程為3～6個月，平均（4.5±1.1）個月，其中≤4個月60例（51.7%），＞4個月56例（48.3%）；合并癥：高血壓23例（19.8%），糖尿病13例（11.2%）；文化程度：小學及初中26例（22.4%），中專及高中50例（43.1%），大專及以上40例（34.5%）；婚姻狀況：已婚83例（71.6%），未婚或喪偶33例（28.4%）；家庭月收入：＜2 000元22例（19.0%），2 000～5 000元54例（46.5%），＞5 000元40例（34.5%）；PSSS評分為（67.2±9.9）分，其中＜60分29例（25.0%）、≥60分87例（75.0%）；C-ERRI總分為（32.8±4.8）分，其中侵入性反芻性沉思維度評分為（16.7±3.9）分、目的性反芻性沉思維度評分為（16.1±3.3）分；OPS樂觀心理傾向維度評分為（17.6±3.8）分，OPS悲觀心理傾向維度評分為（20.6±5.0）分。

2.2 不同特征腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分比較 不同年齡、性別、腦卒中病程、婚姻狀況、家庭月收入及有無高血壓、糖尿病的腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同文化程度、PSSS評分、OPS樂觀心理傾向維度評分、OPS悲觀心理傾向維度評分的腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of C-ERRI invasive and purposeful rumination scores in stroke convalescent patients with different characteristics

表1 不同特征腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of C-ERRI invasive and purposeful rumination scores in stroke convalescent patients with different characteristics

注：a表示F值；C-ERRI=簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷，PSSS=領悟社會支持量表，OPS=樂觀主義-悲觀主義量表

年齡 1.553 0.123 1.102 0.273＜65歲 71 17.2±3.7 16.4±3.3≥65歲 45 16.0±4.2 15.7±3.2性別 0.365 0.716 0.760 0.449男64 16.8±3.8 15.9±3.4女52 16.6±4.1 16.4±3.2腦卒中病程 0.074 0.941 0.926 0.356≤4個月 60 16.8±3.9 16.4±3.5＞4個月 56 16.7±4.0 15.8±2.9高血壓 1.278 0.204 1.217 0.226有23 17.7±4.1 15.4±2.6無93 16.5±3.8 16.3±3.4糖尿病 0.913 0.377 0.965 0.336有13 18.0±5.5 15.3±3.6無103 16.6±3.7 16.2±3.2文化程度 4.613a 0.012 6.480a 0.002小學及初中 26 18.4±5.3 14.8±2.4中專及高中 50 16.9±3.4 15.7±2.9大專及以上 40 15.5±2.9 17.5±3.7婚姻狀況 1.115 0.267 1.326 0.189已婚 83 16.5±4.1 16.4±3.5未婚或喪偶 33 17.4±3.2 15.6±2.5家庭月收入 1.153a 0.319 0.783a 0.459＜2 000元 22 17.5±5.4 15.6±3.0 2 000～5 000元 54 16.9±3.6 16.0±3.2＞5 000元 40 16.0±3.2 16.6±3.4 PSSS評分 2.296 0.024 2.192 0.030＜60分 29 18.1±3.8 15.0±2.8≥60分 87 16.3±3.8 16.5±3.3 OPS樂觀心理傾向維度評分 3.417 0.001 2.836 0.005＜15分 24 19.0±3.7 14.5±2.4≥15分 92 16.1±3.7 16.6±3.3 OPS悲觀心理傾向維度評分 6.686 ＜0.001 3.521 0.001＜18分 34 13.9±2.5 17.7±3.0≥18分 82 17.9±3.8 15.5±3.1項目 例數(shù) C-ERRI侵入性反芻性沉思維度評分 t（F）值 P值 C-ERRI目的性反芻性沉思維度評分 t（F）值 P值

2.3 腦卒中康復期患者C-ERRI評分與OPS評分的相關性 Pearson相關分析結果顯示，C-ERRI侵入性反芻性沉思維度評分與OPS樂觀心理傾向維度評分呈負相關（r=-0.393，P＜0.001），與OPS悲觀心理傾向維度評分呈正相關（r=0.501，P＜0.001）；C-ERRI目的性反芻性沉思維度評分與OPS樂觀心理傾向維度評分呈正相關（r=0.336，P＜0.001），與OPS悲觀心理傾向維度評分呈負相關（r=-0.336，P＜0.001）。

2.4 腦卒中康復期患者C-ERRI評分影響因素的多元線性回歸分析 以文化程度（賦值：小學及初中=0，中專及高中=1，大專及以上=2）、PSSS評分（實測值）、OPS樂觀心理傾向維度評分（實測值）、OPS悲觀心理傾向維度評分（實測值）為自變量，分別以腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分為因變量（實測值），進行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示，文化程度、PSSS評分、OPS樂觀心理傾向維度評分、OPS悲觀心理傾向維度評分均是腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of influencing factors of C-ERRI invasive and purposeful rumination scores in stroke convalescent patients

3 討論

隨著醫(yī)療條件的進步，腦卒中患者經(jīng)過及時搶救一般都能渡過危險期，但絕大多數(shù)患者會留有不同程度的肢體失控、感覺失衡、言語不利等生理障礙［19］。故腦卒中發(fā)病危險期是短暫的，而康復期卻是長期甚至漫長的。在腦卒中患者康復治療階段，人們多關注藥物及康復訓練的直接效果，而對該階段患者的心理狀態(tài)的重視度卻較低。由于發(fā)病急驟，不少患者對腦卒中所致的殘疾、死亡、貧窮及社會地位的改變等擔憂不已，易產生較大的心理落差，開始對疾病進行反芻性沉思，而反芻性沉思后的心理狀態(tài)對康復效果有較大影響。因此，了解腦卒中康復期患者反芻性沉思水平的影響因素及其與樂觀-悲觀主義心理的相關性，是醫(yī)護人員對腦卒中患者實施心理干預的重要前提，對于促進腦卒中患者康復具有積極意義。

本研究結果顯示，腦卒中康復期患者C-ERRI總分為（32.8±4.8）分，提示腦卒中康復期患者反芻性沉思水平較高，高于CANN等［20］調查的經(jīng)歷過高度壓力生活事件的大學生反芻性沉思水平（30.0分），這可能是由于樣本類型及數(shù)量存在一定差異導致的。本研究結果顯示，腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性反芻性沉思維度評分為（16.7±3.9）分、目的性反芻性沉思維度評分為（16.1±3.3）分，與鞏樹梅等［21］調查的意外創(chuàng)傷者C-ERRI評分不同，這可能是由于研究對象不同所致。另外，腦卒中后的康復期較為漫長且患者常伴有不同程度的語言、軀體功能障礙等，嚴重影響其外形及自理能力，而這種影響可能要持續(xù)甚至超過康復期。因此，腦卒中康復期患者雖能產生積極、適應性思維，但消極、非適應性思維水平依然較高，仍應加強對患者的心理疏導。

本研究多元線性回歸分析結果顯示，文化程度、PSSS評分是腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分的影響因素。文化程度越低的患者其侵入性反芻性沉思水平越高，而目的性反芻性沉思水平越低，與姚超等［11］研究結果一致。可能原因是，文化程度較低者由于認知新事物的能力及獲取疾病相關知識的途徑有限，對腦卒中認知水平較低，易產生對疾病的未知恐懼、悲觀消極等負面情緒，進而傾向于侵入性反芻性沉思，而文化程度較高者則相反［22］。故在對文化程度較低的患者進行干預時，應盡量采取通俗易懂的語言或易理解、接受的方式，并投入更多的耐心。高社會支持水平患者具有較低的侵入性反芻性沉思水平、較高的目的性反芻性沉思水平，與陳建輝等［23］研究結果相近。可能是由于在物質、精神上，高社會支持水平者獲得幫助的概率較大，能更好地進行心理調適，從而保持積極、適應性的思維方式，減少消極、非適應性的思維方式，故其目的性反芻性沉思水平較高。有研究指出，社會支持是社交網(wǎng)絡提供的心理和物質資源，是排解壓力的有效方式之一，若個體遭受心理壓力無法及時排解或社會支持不足時，則可能導致自我歸屬感的缺失，侵入性反芻性沉思水平就會升高［24］。目前，社會支持的作用機制包括主效應和緩沖效應兩種主流學說，其中主效應學說認為社會支持對個體身心健康有直接增益作用，而緩沖效應學說認為社會支持作為心理刺激的緩沖或中介因素可為個體提供間接保護作用［25］。因此，臨床工作者應重視對腦卒中患者社會支持水平的評估，及時調動社會支持系統(tǒng)，加強患者及其家屬的溝通交流，引導患者積極尋求外部幫助，鼓勵家屬給予患者關心支持，不斷提高患者的社會支持水平，從而降低其侵入性反芻性沉思水平，提高康復效果。

本研究結果顯示，C-ERRI侵入性反芻性沉思維度評分與OPS樂觀心理傾向維度評分呈負相關，與OPS悲觀心理傾向維度評分呈正相關；C-ERRI目的性反芻性沉思維度評分與OPS樂觀心理傾向維度評分呈正相關，與OPS悲觀心理傾向維度評分呈負相關；且OPS樂觀心理傾向維度評分、OPS悲觀心理傾向維度評分均是腦卒中康復期患者C-ERRI侵入性、目的性反芻性沉思維度評分的影響因素。分析可能原因，患者發(fā)生腦卒中后由于對療效的擔憂及疾病突發(fā)所致的不適應，悲觀心理由然而生，同時對腦卒中事件進行反芻性沉思，隨著腦卒中所致不良后果的延續(xù)和外部干預效果的滯后，悲觀主義心理、侵入性反芻性沉思將在一段時間內處于優(yōu)勢；但隨著外部干預的逐步起效和對疾病的自我反芻，患者逐步接受疾病，樂觀心理傾向、目的性反芻性沉思逐步處于優(yōu)勢。在此過程中，悲觀主義心理與侵入性反芻性沉思同步發(fā)生，而樂觀主義心理與目的性反芻性沉思同步發(fā)生，但樂觀主義心理與目的性反芻性沉思可能會滯后于悲觀主義心理、侵入性反芻性沉思，且滯后時間的長短取決于患者自身反芻性沉思水平與外部干預的綜合影響。面對疾病，樂觀主義心理不僅有助于激發(fā)患者內在潛能和增強其面對疾病的內在防御能力，從而克服病痛，進而幫助患者快速由侵入性反芻性沉思轉變?yōu)槟康男苑雌c性沉思［26］；另外，樂觀主義心理還有助于患者更坦然地面對疾病，主動學習康復知識、增強疾病感知能力和自主康復管理能力，進而改善患者預后。因此，及時糾正患者的不良康復認知和疏導其負面心理，尤其是長期處于侵入性反芻性沉思的悲觀主義者，引導和鼓勵其以樂觀心態(tài)去面對疾病十分必要。

綜上所述，腦卒中康復期患者反芻性沉思水平較高，尤其是侵入性反芻性沉思水平較高，且其侵入性反芻性沉思水平與悲觀主義心理呈正相關，與樂觀主義心理呈負相關，醫(yī)護人員及患者家屬應重視腦卒中康復期患者的心理調適，以降低其侵入性反芻性沉思水平和提高其目的性反芻性沉思水平，進而改善其預后。但由于本研究樣本量較小，且為單中心研究，結果可能存在一定偏倚，今后仍有待多中心、大樣本量的研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：陳鳳、崔益秋進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、結果分析與解釋、論文修訂；陳鳳撰寫論文；楊海玲、盧桂蘭進行數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計學處理；崔益秋負責文章質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。