腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度影響因素分析

賈磊華，李國(guó)珍，呂志坤，趙傳清，劉強(qiáng)

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是神經(jīng)科常見病，在我國(guó)的發(fā)生率一直居高不下。研究顯示，ICH患者發(fā)病后30 d內(nèi)病死率為30%～50%，多數(shù)幸存者伴有神經(jīng)功能缺損［1-2］。輕度神經(jīng)功能缺損患者的生活基本不受影響，而中重度神經(jīng)功能缺損患者的自理能力明顯減弱甚至完全喪失，不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，還會(huì)帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。因此，越來越多的醫(yī)護(hù)工作者開始關(guān)注ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損情況。目前，關(guān)于ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，且多數(shù)相關(guān)研究納入的因素較少，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大。為此，本研究對(duì)ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)地分析，旨在為ICH治療策略的制定提供參考依據(jù)，以期最大程度地減輕患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月至2021年8月保定市第二中心醫(yī)院收治的184例ICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］中ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為45～80歲，既往無腦血管病史；（3）入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分＞5分；（4）發(fā)病至入院時(shí)間為0.5～72.0 h；（5）具有明確的手術(shù)指征（如基底核區(qū)/腦葉出血量≥30 ml，小腦出血量≥10 ml，意識(shí)障礙逐漸加重），患者家屬簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非高血壓原因如頭部創(chuàng)傷、血液病等引起的ICH者；（2）急性腦干出血者；（3）合并顱內(nèi)腫瘤等其他神經(jīng)科疾病者；（4）合并嚴(yán)重臟器疾病者；（5）凝血功能異常者。本研究經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)：201607162）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 對(duì)于出血量小、血腫規(guī)則、不需要去骨瓣減壓（腦水腫不明顯）且身體素質(zhì)較差的患者行微創(chuàng)穿刺清除術(shù)：通過CT掃描準(zhǔn)確定位血腫最大層面，局麻后通過電鉆穿透顱骨和硬膜，將血腫碎吸針置于血腫腔內(nèi)進(jìn)行血腫抽吸，抽吸量達(dá)到50%后向血腫腔內(nèi)注入2萬～5萬U尿激酶，夾管4 h后開放引流，2次/d，待血腫徹底清除后停止引流。對(duì)于血腫分散、腦水腫明顯的患者行小骨窗開顱手術(shù)：通過CT掃描定位血腫位置，局部浸潤(rùn)麻醉成功后做5 cm左右的直線切口；用顱骨鉆在顱骨打孔，用銑刀切開3 cm×3 cm的骨瓣，以十字法將硬膜剪開，在避開大腦功能區(qū)的情況下剪開皮質(zhì)，在顯微鏡下清理血腫，妥善止血后將骨瓣復(fù)位，根據(jù)實(shí)際情況確定是否留置引流管。

1.2.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定 分別于入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表（modified Edinburgh Scandinavia Stroke Scale，MESSS）［5］評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。MESSS總分為45分，評(píng)分≤15分判定為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30分判定為中度神經(jīng)功能缺損，＞30分判定為重度神經(jīng)功能缺損。將術(shù)后3個(gè)月MESSS評(píng)分≤15分患者納入輕度組，＞15分患者納入中重度組。

1.2.3 資料收集 參考既往相關(guān)研究［6］確定收集資料內(nèi)容：（1）患者入院時(shí)一般資料：性別、年齡；（2）病情信息：入院時(shí)GCS評(píng)分〔GCS評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］：GCS包括睜眼（1～4分）、語言（1～5分）、運(yùn)動(dòng)（1～6分）3個(gè)項(xiàng)目，總分15分。GCS評(píng)分≥12分表示輕度昏迷，9～11分表示中度昏迷，≤8分表示重度昏迷〕、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、出血部位、出血量｛出血量測(cè)量及分級(jí)：采用多田公式測(cè)定顱內(nèi)出血量，出血量=〔血腫最大層面長(zhǎng)度（cm）×血腫最大層面寬度（cm）×層距×層數(shù)〕/2。將出血量劃分為大量出血、中等出血、少量出血3個(gè)級(jí)別，其中大量出血為基底核區(qū)/腦葉出血量≥50 ml，小腦出血量≥15 ml；中等出血為基底核區(qū)/腦葉出血量≥30 ml且＜50 ml，小腦出血量≥10 ml且＜15 ml；少量出血：基底核區(qū)/腦葉出血量＜30 ml，小腦出血量＜10 ml｝、出血是否破入腦室；（3）治療情況：手術(shù)時(shí)機(jī)（發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間＜6 h評(píng)定為超早期，6～24 h評(píng)定為早期，＞24 h評(píng)定為延期）、手術(shù)方式、有無二次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后是否接受早期康復(fù)治療；（4）生化指標(biāo)：入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺損情況 術(shù)后3個(gè)月184例患者中，輕度神經(jīng)功能缺損103例（56.0%），中重度神經(jīng)功能缺損81例（44.0%）。

2.2 ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度影響因素的單因素分析 兩組性別、年齡、出血部位、手術(shù)方式、二次手術(shù)者占比、術(shù)后并發(fā)上消化道出血者占比、入院時(shí)血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、出血量、出血破入腦室者占比、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)腦梗死者占比、術(shù)后并發(fā)肺部感染者占比、術(shù)后接受早期康復(fù)治療者占比、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血清hs-CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of degree of neurological deficit in ICH patients after surgery

（續(xù)表1）

2.3 ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度為因變量（賦值：輕度=0，中重度=1），以入院時(shí)GCS評(píng)分（賦值：≥12分=1，9～11分=2，≤8分=3）、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度（賦值：輕度=1，中重度=2）、出血量（賦值：少量/中等出血=1，大量出血=2）、出血破入腦室（賦值：否=1，是=2）、手術(shù)時(shí)機(jī)（賦值：超早期=1，早期=2，延期=3）、術(shù)后并發(fā)腦梗死（賦值：否=1，是=2）、術(shù)后并發(fā)肺部感染（賦值：否=1，是=2）、術(shù)后接受早期康復(fù)治療（賦值：是=1，否=2）、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（實(shí)測(cè)值）、入院時(shí)血清hs-CRP（實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、出血量、出血破入腦室、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)腦梗死、術(shù)后接受早期康復(fù)治療、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血清hs-CRP為ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of degree of neurological deficit in ICH patients after surgery

3 討論

ICH為一種具有起病急促、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)的腦血管病，可危害中老年人群的生命健康。此病的治療策略為清除血腫、減低顱內(nèi)壓、控制病情進(jìn)展。研究表明，及時(shí)開展外科手術(shù)可降低ICH患者死亡率，但仍有相當(dāng)高比例的患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)中重度神經(jīng)功能缺損后遺癥，從而給患者及其家庭帶來重創(chuàng)［8］。本研究對(duì)184例ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，44%患者有中重度神經(jīng)功能缺損，提示部分ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。故有必要探討ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素，以便采取針對(duì)性策略進(jìn)行防治。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、出血量、出血破入腦室、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)腦梗死、術(shù)后接受早期康復(fù)治療、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血清hs-CRP為ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素。入院時(shí)GCS評(píng)分越低的患者，其術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度越重，分析原因是GCS評(píng)分為評(píng)定顱腦創(chuàng)傷患者意識(shí)狀態(tài)及病情的一項(xiàng)重要指標(biāo)，當(dāng)其較低時(shí)，提示病情較重甚至腦組織遭受不可逆損傷，故術(shù)后神經(jīng)功能較難恢復(fù)［9-10］。入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度重者，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)亦較困難。出血量大意味著腦損傷范圍廣，且血腫分解生成的氯化血紅素等物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的毒害作用大，神經(jīng)功能缺損程度較重［11］。出血破入腦室者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度較重，這是由于出血破入腦室在對(duì)血腫起到內(nèi)減壓的同時(shí)，可造成腦室循環(huán)通路阻塞，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，使病情加重，故未及時(shí)處理可明顯影響神經(jīng)功能恢復(fù)［12］。手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)ICH患者神經(jīng)功能恢復(fù)存在影響，段吉強(qiáng)等［13］研究表明，ICH發(fā)生早期給予有效的手術(shù)治療，可減輕血腫占位效應(yīng)、炎癥反應(yīng)等對(duì)腦組織的損傷，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。故醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化ICH綠色通道，完善ICH救治流程，縮短ICH患者從入院至診治的時(shí)間，以免因延誤最佳治療時(shí)機(jī)而致患者遺留嚴(yán)重功能障礙［14］。腦梗死是ICH患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，多由術(shù)中牽拉或灼燒等操作刺激腦血管痙攣所引起［15-16］，可導(dǎo)致ICH患者神經(jīng)功能惡化。故應(yīng)預(yù)防術(shù)后腦梗死的發(fā)生，可采取的措施包括：術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免過度牽拉腦組織以及損傷正常血管，術(shù)后使用抗血管痙攣藥物，如靜脈泵入2.0 ml/h尼莫地平等［17］。早期康復(fù)治療對(duì)ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)極為有利，分析其原因與早期康復(fù)治療措施如功能鍛煉、高壓氧等可實(shí)現(xiàn)腦功能重組有關(guān)［18-19］。故ICH患者術(shù)后早期應(yīng)鼓勵(lì)其積極開展上述康復(fù)治療，以改善神經(jīng)功能。當(dāng)ICH發(fā)生后，人體對(duì)腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)可致交感神經(jīng)亢進(jìn)，兒茶酚胺等活性物質(zhì)分泌量增多，從而造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)過高可阻礙腦組織血供，升高腦灌注壓，并促使各種炎癥因子釋放，從而加重腦損傷程度。高水平hs-CRP可誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生組織因子而影響凝血過程，從而加重腦損傷程度。

綜上所述，ICH患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度的影響因素包括入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、出血量、出血破入腦室、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)腦梗死、術(shù)后接受早期康復(fù)治療、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血清hs-CRP，故應(yīng)針對(duì)上述影響因素進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。但本研究納入樣本量較小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚，故后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：賈磊華、李國(guó)珍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；賈磊華、趙傳清、劉強(qiáng)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、資料整理、論文修訂；趙傳清、劉強(qiáng)進(jìn)行資料收集；賈磊華撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；賈磊華、劉強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。