應(yīng)激性心肌病診斷與治療進(jìn)展

賈志毅，張浩，李文靜，韓清梅，孫蓉，劉玉勝，鄺江瑩，鹿慶華

專家說(shuō)：

應(yīng)激性心肌?。⊿C）又稱Takotsubo綜合征、心碎綜合征或心尖氣球綜合征，是一種急性可逆性心力衰竭綜合征，特征是短暫的左心室局部收縮功能障礙，多在數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)正常，預(yù)后一般較好。由于認(rèn)識(shí)的提高，SC發(fā)病率一直在上升，每年每10萬(wàn)人中有15～30例。SC是近30年來(lái)心臟病學(xué)研究領(lǐng)域的最大疑難問(wèn)題之一，因其癥狀不典型及臨床輔助診斷技術(shù)尚未純熟，SC易漏診及誤診，臨床缺乏對(duì)該病的診療經(jīng)驗(yàn)。

在這一復(fù)雜的綜合征中，仍有較多問(wèn)題尚未解決，SC確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，兒茶酚胺細(xì)胞毒性作用、急性期氧化應(yīng)激、心肌炎性反應(yīng)等多種機(jī)制可能共同參與其中。目前尚無(wú)具體的治療方法，SC患者的治療多基于專家意見(jiàn)，大多數(shù)研究者缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，因此目前需要進(jìn)行更多、更充分的臨床前試驗(yàn)研究，對(duì)于理解SC病理生理學(xué)、提供SC藥物治療新靶點(diǎn)至關(guān)重要。除此之外，需要進(jìn)行更多大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，以明確不同種族SC患者的臨床特征差異性，從而有針對(duì)性地制定不同種族的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南。

應(yīng)激性心肌?。╯tress cardiomyopathy，SC）又稱Takotsubo綜合征，首次在1990年由日本學(xué)者SATO［1］提出，是一種以典型的局部心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常為特征，在無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的情況下導(dǎo)致急性心功能不全的急性心臟綜合征［2］。SC好發(fā)于絕經(jīng)期女性，可能由情緒或壓力引起，臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征相似，其特點(diǎn)是在無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的情況下，出現(xiàn)可逆性心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常，可累及左心室的心尖、中心室、基底部或局灶節(jié)段［3-4］。由于左心室功能障礙通常在幾天或幾周內(nèi)自行恢復(fù)，SC通常被認(rèn)為是一種良性和自限性疾病，但事實(shí)上，SC患者的住院時(shí)間和長(zhǎng)期預(yù)后在很大程度上與年齡和性別匹配的急性冠脈綜合征患者相當(dāng)［4-5］。隨著診斷技術(shù)水平不斷提升，SC確診率逐年提高，但人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)仍欠缺。本文就SC的流行病學(xué)、觸發(fā)因素和易感因素、病理生理學(xué)、臨床特征、診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行綜述，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)

日本報(bào)道第1例SC患者［1］后，到目前為止，SC已在世界各地發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)也不斷深入。對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，SC患者絕大多數(shù)為女性，約占90%，50歲以上約占80%，55歲以上的女性患SC的風(fēng)險(xiǎn)比55歲以下的女性高5倍，比男性高10倍［3］。隨著對(duì)SC的研究更加深入，男性患者被診斷出的概率也越來(lái)越高。男性是SC預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素之一，有研究表明，男性SC患者發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件，如心源性休克、心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)更高，死亡率也高于女性［6-7］。在應(yīng)激源方面，男性更容易受到生理性應(yīng)激刺激，而女性更容易受到神經(jīng)性應(yīng)激刺激；SC也見(jiàn)于兒童，其中最年輕的SC患者是妊娠28周出生的早產(chǎn)兒［8-10］。目前關(guān)于SC種族差異的數(shù)據(jù)不一致，最大的隊(duì)列研究來(lái)自美國(guó)的全國(guó)住院患者樣本，該研究中大多數(shù)患者是白種人，約占70%［11］，SC在非洲裔美國(guó)人和西班牙裔美國(guó)人中不常見(jiàn)，然而非洲裔美國(guó)人有更多的住院并發(fā)癥，并且心電圖QT間期延長(zhǎng)和T波倒置在非洲裔美國(guó)女性SC患者中更常見(jiàn)［12］。SC在所有患者中的發(fā)生率約為0.02%，1%～2%的疑似急性冠脈綜合征患者最終診斷為SC［13-14］。

2 觸發(fā)因素和易感因素

SC的觸發(fā)因素可以是心理上的，也可以是生理上的，心理觸發(fā)因素包括悲傷、沖突、恐慌、焦慮等，生理觸發(fā)因素包括創(chuàng)傷、外源性兒茶酚胺、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缙^痛、腦出血或癲癇）等［3，13］。有研究表明，SC也可以發(fā)生在積極的生活事件之后，可見(jiàn)應(yīng)激性刺激并不局限于負(fù)面情緒，大喜大悲均可能導(dǎo)致SC的發(fā)生［14］。激素水平、遺傳易感性及精神神經(jīng)障礙是SC可能的潛在易感因素［3，14］。SC在抑郁癥和焦慮癥患者中比在ST段抬高型心肌梗死患者或無(wú)心臟病人群中更常見(jiàn)［15］。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、酗酒、高血壓、高脂血癥、焦慮癥、抑郁癥患者發(fā)生SC的概率更高［11］。然而，約1/4的患者無(wú)明確的壓力觸發(fā)因素，可能是先前壓力的累積效應(yīng)或自發(fā)的內(nèi)部觸發(fā)（如炎癥誘發(fā)的兒茶酚胺釋放）［2，16］。

3 病理生理學(xué)

SC確切的病理生理學(xué)機(jī)制目前尚未明確，可能有幾個(gè)不同途徑單獨(dú)或協(xié)同作用導(dǎo)致SC。

3.1 循環(huán)中兒茶酚胺水平升高和交感神經(jīng)活躍 有證據(jù)表明，循環(huán)中兒茶酚胺水平升高及交感神經(jīng)活躍是SC發(fā)病機(jī)制的核心［2-3］，大多數(shù)患者在SC發(fā)作時(shí)有腎上腺素強(qiáng)烈激增情況。SC患者冠狀動(dòng)脈竇中去甲腎上腺素水平升高，提示心肌兒茶酚胺的局部釋放增加［17］。有證據(jù)表明，SC患者血漿中兒茶酚胺水平可高達(dá)急性心肌梗死和梗死后心力衰竭患者的3倍［18］。研究表明，SC急性期交感神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)作用，副交感神經(jīng)活動(dòng)受到抑制［19］。在SC大鼠模型中，固定應(yīng)激刺激可引起大鼠左心室心尖腫脹，而α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑可以防止這種現(xiàn)象的發(fā)生［20］。

循環(huán)中兒茶酚胺水平升高和交感神經(jīng)活躍導(dǎo)致SC的幾種假說(shuō)：（1）兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用。研究表明，急性腦血管事件患者可發(fā)生心肌壞死，這是由神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性兒茶酚胺到心臟引起的直接毒性造成，心臟交感神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素可通過(guò)環(huán)磷酸腺苷介導(dǎo)的鈣超載而降低心肌細(xì)胞活力，從而在組織學(xué)上導(dǎo)致心肌收縮帶壞死，急性鈣超載可能是心尖肌細(xì)胞最初損傷和鈍抑的原因［17］。在人和健康哺乳動(dòng)物中，β1受體和β2受體在左心室心尖部的密度最高，同時(shí)左心室心尖部受到交感神經(jīng)支配最弱，這表明左心室心尖部對(duì)兒茶酚胺的刺激更加敏感，高濃度的腎上腺素對(duì)心肌有負(fù)性肌力的作用，當(dāng)心室肌暴露在高濃度的腎上腺素環(huán)境中，左心室心尖部的負(fù)性肌力作用更明顯，這也是心尖運(yùn)動(dòng)減弱的原因之一［2，21］。（2）心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣和微血管功能障礙。心外膜多支冠狀動(dòng)脈痙攣可能是SC發(fā)病的機(jī)制之一［22］，部分SC患者診斷性血管造影中可觀察到心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣，乙酰膽堿激發(fā)的誘導(dǎo)性血管痙攣導(dǎo)致了典型的急性心尖功能障礙，這支持多支冠狀動(dòng)脈痙攣的潛在致病作用的觀點(diǎn)，但部分SC急性期患者心肌灌注正常，所以在全身高兒茶酚胺水平下出現(xiàn)的血管痙攣可能是一種偶然現(xiàn)象［2］。SC患者心肌內(nèi)膜活檢顯示，冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素1水平升高，而內(nèi)皮素1是一種小動(dòng)脈血管收縮劑，可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。miR-125a-5p可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞中內(nèi)皮素1的表達(dá)，SC急性期表現(xiàn)為miR-125a-5p降低及血漿內(nèi)皮素1水平升高［23］。在SC急性期靜脈注射腺苷可暫時(shí)改善部分SC患者的心肌灌注和左心室射血分?jǐn)?shù)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的恢復(fù)與心肌功能改善相關(guān)［2］，這表明冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的改變可能也參與SC的發(fā)展。

3.2 雌激素缺乏和內(nèi)皮功能障礙 在生理?xiàng)l件下，雌激素具有拮抗交感神經(jīng)的作用，絕經(jīng)后雌激素水平降低會(huì)使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)張力降低［2］。而雌激素水平降低和精神應(yīng)激刺激均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙［24-25］，進(jìn)而影響前列環(huán)素及一氧化碳的釋放，導(dǎo)致血管緊張度增高、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。UEYAMA等［26］研究顯示，雌激素預(yù)處理可預(yù)防應(yīng)激誘導(dǎo)的SC大鼠左心室心尖腫脹。兒茶酚胺水平激增導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞休克也可能是短暫冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙及左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常的原因［17，24］。

3.3 大腦與心臟之間的聯(lián)系 腦-心軸參與SC。研究顯示，SC患者副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)亞網(wǎng)絡(luò)靜息狀態(tài)的功能連接下降，甚至持續(xù)至SC發(fā)作后的幾個(gè)月到幾年［25］。靜息狀態(tài)功能連接強(qiáng)度降低表明SC患者可能有較弱的自我調(diào)節(jié)能力，存在應(yīng)激性刺激時(shí)，默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)子系統(tǒng)的功能缺失可能使患者產(chǎn)生對(duì)自己不利的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致體內(nèi)壓力水平升高，從而影響與壓力相關(guān)的大腦區(qū)域，如邊緣系統(tǒng)，包括腦島、海馬、杏仁核以及腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、腦干［25］，這些區(qū)域很大程度上與大腦自主神經(jīng)中心重疊，其活動(dòng)的增加會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，這與兒茶酚胺假說(shuō)一致［27］。同時(shí)，有研究表明，杏仁核活動(dòng)的增加與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)［28］。不同的腦區(qū)損傷會(huì)對(duì)自主神經(jīng)與心臟活動(dòng)產(chǎn)生不同的影響，心臟損傷也會(huì)引起大腦功能的異常，兩者互為因果［2，25］。與兒茶酚胺水平升高相關(guān)的疾病如癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血和偏頭痛可能是發(fā)生SC的危險(xiǎn)因素，在SC患者中的發(fā)生率是急性冠脈綜合征患者中的2倍［29］。在蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，交感神經(jīng)活躍可誘發(fā)心肌損傷，并導(dǎo)致心功能障礙［30］。

SC發(fā)病可能還涉及其他的病理生理學(xué)機(jī)制，例如急性期心肌炎性反應(yīng)、心肌代謝異常、瞬時(shí)心室后負(fù)荷過(guò)重等，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。

4 臨床特征

4.1 臨床癥狀 SC最常見(jiàn)的臨床癥狀是急性胸痛、呼吸困難或暈厥，約76%的SC患者出現(xiàn)胸痛，部分SC患者可能出現(xiàn)由其并發(fā)癥引起的癥狀，如心力衰竭、肺水腫、腦卒中、心源性休克或心搏驟停，也可能出現(xiàn)全身無(wú)力、不明原因的咳嗽和發(fā)熱等不典型癥狀［3］。

4.2 心電圖異常 超過(guò)90%的SC患者入院時(shí)心電圖為竇性心律，且心率明顯快于急性冠脈綜合征患者［31］。SC患者心電圖通常表現(xiàn)為缺血性ST段下降或抬高、T波倒置，或兩者兼有，與急性冠脈綜合征相似的是，SC患者的心電圖表現(xiàn)為時(shí)間上的演變，典型的是最初出現(xiàn)ST段抬高，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性T波倒置和QT間期延長(zhǎng)［32］。與急性冠脈綜合征不同的是，在SC患者中，ST段抬高常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR和V5～V6導(dǎo)聯(lián)，面向心尖和下外側(cè)區(qū)，大多數(shù)急性前壁心肌梗死患者ST段抬高常見(jiàn)于V2～V4導(dǎo)聯(lián)［33］，除此之外，ST段壓低在SC患者中較少見(jiàn)［5］。

4.3 生物學(xué)標(biāo)志物升高 約90%的SC患者心肌肌鈣蛋白水平升高，但通常只是輕度升高，心肌肌鈣蛋白峰值與急性冠脈綜合征患者相比明顯降低，左心室室壁損傷程度與心肌壞死生物標(biāo)志物的升高程度不呈正比，可能與可逆性心肌損傷有關(guān)［32］，入院時(shí)心肌肌鈣蛋白水平升高是SC患者預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因素之一［31］。血清腦鈉肽水平升高可能與SC導(dǎo)致的心室擴(kuò)張有關(guān)［34-35］。

4.4 超聲心動(dòng)圖異常表現(xiàn) SC急性期多表現(xiàn)為左心室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，見(jiàn)圖1，范圍常超出單支冠狀動(dòng)脈供血分布區(qū)域，心尖部呈氣球樣膨出，基底段代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，但其隨著疾病恢復(fù)可逐漸正常［36］。

圖1 心尖四腔心切面收縮期超聲心動(dòng)圖成像Figure 1 Echocardiography of apical four-chamber view systolic

4.5 冠狀動(dòng)脈造影異常表現(xiàn) 研究顯示，約82%的SC患者冠狀動(dòng)脈造影為典型的心尖膨脹型，約17%的SC患者為左心室中部膨脹型，約1.5%的SC患者為局灶型，約1%的SC患者為基底型，表現(xiàn)為基底部運(yùn)動(dòng)功能減退而心室中部及心尖部運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)正常［24，31］。約75%的SC患者冠狀動(dòng)脈正常，約15%的SC患者合并阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化［34］。6%的SC患者觀察到心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%［24］。

4.6 心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）異常表現(xiàn) CMR適用于SC亞急性期的評(píng)估，可精確評(píng)估局部心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常，還可評(píng)估心包、胸腔積液及左、右心室血栓等情況［32］。同時(shí)，CMR可區(qū)分可逆性損傷與不可逆性損傷，這對(duì)于診斷SC和排除心肌梗死或類似疾病尤為重要［24］。

5 診斷

SC與急性冠脈綜合征在多種臨床特征上極為相似，例如急性胸痛、呼吸困難及心電圖異常和生物學(xué)標(biāo)志物升高，所以如何確診SC具有一定的挑戰(zhàn)性。

冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影被認(rèn)為是確診或排除SC的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。對(duì)于出現(xiàn)急性胸痛和ST段抬高的患者，聯(lián)合心電圖改變和心肌肌鈣蛋白水平，特別是絕經(jīng)后女性，需要考慮SC，此時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影［13］，如造影顯示無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄且局部室壁運(yùn)動(dòng)異常超出單個(gè)冠狀動(dòng)脈范圍時(shí)，通常診斷為SC。

SC診斷標(biāo)準(zhǔn)中廣泛認(rèn)可的是2004年提出并于2008年修訂的梅奧臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［37-38］，具體為：（1）短暫性左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁運(yùn)動(dòng)異常通常是節(jié)段性的，且超出心外膜單支冠狀動(dòng)脈供血范圍；（2）無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂，如果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病，但室壁運(yùn)動(dòng)異常不在冠狀動(dòng)脈疾病范圍內(nèi)，也可診斷為SC，因?yàn)椴糠諷C患者合并冠狀動(dòng)脈疾病；（3）有新的心電圖異常和/或心肌肌鈣蛋白水平升高的證據(jù)；（4）無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤和心肌炎［39］。

6 治療

SC的治療目的是支持性護(hù)理以維持生命、去除誘因、盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生［14］。初次就診疑似SC的患者在明確診斷前可行急性冠脈綜合征治療方案，可給予阿司匹林及肝素抗栓治療，但顱內(nèi)出血等誘因觸發(fā)的SC患者使用抗凝藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。QT間期延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，應(yīng)給予連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，如有條件應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷［32］。

SC合并心力衰竭且無(wú)心源性休克患者，可給予靜脈擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）、利尿劑以減少靜脈回心血量，ACEI/ARB及β-受體阻滯劑通常作為常規(guī)治療藥物。

對(duì)于心源性休克患者，需根據(jù)是否出現(xiàn)左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）制定不同治療方案，無(wú)LVOTO的情況下，如多巴酚丁胺、多巴胺可增加心排血量［14］，但考慮到SC患者處在腎上腺素高水平狀態(tài)，一些專家指出，無(wú)論是否出現(xiàn)LVOTO，均應(yīng)避免使用兒茶酚胺類正性肌力藥物［40］，如應(yīng)用需注意短期內(nèi)連續(xù)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。左西孟旦可代替兒茶酚胺類正性肌力藥物而應(yīng)用于重度心力衰竭及心源性休克。如治療不充分，可考慮使用左心室輔助裝置和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，其可降低急性期死亡率［6，14］。

低血壓休克伴L(zhǎng)VOTO是兒茶酚胺類正性肌力藥物的禁忌證，慎用硝酸甘油、利尿劑，其可能會(huì)加重梗阻。可謹(jǐn)慎給予患者靜脈輸注小劑量短效β-受體阻滯劑，以緩解LVOTO及維持灌注壓［14］。小劑量短效β-受體阻滯劑可緩解LVOTO，但對(duì)于伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的嚴(yán)重急性心力衰竭患者禁用［32］，必要時(shí)可給予小劑量的血管升壓藥物，如血管加壓素。體外膜肺氧合可用于治療難治性SC合并LVOTO［14］。合并LVOTO的SC患者可能受益于伊伐布雷定，因?yàn)橐练ゲ祭锥芍委熜膭?dòng)過(guò)速［41-42］。

對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可預(yù)防性靜脈或皮下注射肝素以抗凝，對(duì)于存在左心室血栓或栓塞并發(fā)癥或廣泛心尖部運(yùn)動(dòng)異常的患者，建議給予華法林抗凝2～3個(gè)月，直到超聲心動(dòng)圖證實(shí)左心室血栓和左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常消失［43］。

β-受體阻滯劑可防止惡性心律失常和心臟破裂，伴有惡性心律失常的SC患者亦可考慮植入式心臟除顫器［14］。

7 預(yù)后

據(jù)報(bào)道，美國(guó)和歐洲SC患者發(fā)病后1個(gè)月死亡率為5%～7%，與急性心肌梗死患者的死亡率相似；死亡率預(yù)測(cè)因素包括心源性休克、兒茶酚胺類藥物的使用、年齡＞70歲、合并軀體疾病或男性。約80%的住院SC患者死亡原因是合并嚴(yán)重疾病，最常見(jiàn)的是蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦卒中、缺氧性腦損傷、急性呼吸衰竭和敗血癥。不良事件主要發(fā)生在SC發(fā)生后的第1年［7］，一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示，SC患者主要不良心腦血管事件發(fā)生率為9.9%，死亡率為5.6%［31］。心理因素觸發(fā)的SC患者預(yù)后普遍良好，而繼發(fā)于神經(jīng)損傷和其他軀體疾病的SC患者的死亡率高于急性冠脈綜合征患者［44］。

8 展望

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，目前全球?qū)C的認(rèn)識(shí)也不斷深入，但各地區(qū)流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍不全面，病理生理學(xué)機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)全球共識(shí)，SC的治療方案也亟須更加充分的研究證據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)：賈志毅、鹿慶華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；孫蓉、劉玉勝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；賈志毅、張浩、李文靜、韓清梅進(jìn)行文獻(xiàn)收集；賈志毅進(jìn)行文獻(xiàn)整理，論文撰寫；鄺江瑩進(jìn)行論文的修訂；鄺江瑩、鹿慶華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。