2型糖尿病合并高血壓病人中醫(yī)證型、腎功能指標(biāo)與Hcy的相關(guān)性分析

謝秀英，施 弘，李云攀，李秀芬，張廷川

糖尿病是臨床常見的慢性非傳染性疾病之一，引起神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、腎臟等一系列并發(fā)癥，其中以2型糖尿病為主[1]。國際糖尿病聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億例)，預(yù)計(jì)到2030年將上升到10.2%(5.78億例)，到2045年將上升到10.9%(7億例)[2]。高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主的一種心血管綜合征，常與高血糖、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素共存，可能引起心、腦、腎等靶器官損害[3]。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示，38%的2型糖尿病病人合并高血壓[4]。2型糖尿病與高血壓常相伴發(fā)生，糖尿病合并高血壓病人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是未合并高血壓病人的2倍，加快了心血管及腎小球的慢性損害過程[5]，由此引起的并發(fā)癥明顯增加且更嚴(yán)重，其中腎臟損害是重要的并發(fā)癥之一。本研究分析2型糖尿病合并高血壓病人中醫(yī)證型、腎功能指標(biāo)與血清同型半胱氨酸(Hcy)的相關(guān)性，以期為臨床提供依據(jù)，通過生活方式及中西醫(yī)結(jié)合措施早期防治，控制血糖、血壓，減少腎臟靶器官損害，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病病人497例，根據(jù)是否合并高血壓分為2型糖尿病合并高血壓組(DH組)和2型糖尿病未合并高血壓組(DM組)。DH組332例，年齡29～94(67.82±11.00)歲，男149歲，女183例；DM組147例，年齡28～97(62.27±12.05)歲，男78例，女69歲。DH組年齡高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.944，P<0.001)。所有病人均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：典型糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、體重減輕)，①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；凡符合上述任意1條即可診斷。若無典型癥狀者，需擇日復(fù)查。中醫(yī)辨證分型參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[7]將2型糖尿病分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證及陰陽兩虛證，辨證分型見表1。具備某個(gè)證型主癥至少3項(xiàng)，次癥至少2項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合病人舌脈，確定中醫(yī)證型。原發(fā)性高血壓參照《中國高血壓防治指南2018修訂版》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，排除其他繼發(fā)因素引起的血壓升高。

表1 2型糖尿病中醫(yī)辨證分型

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心腦血管疾?。辉l(fā)性腎臟病伴高血壓及梗阻性腎病病人；近期有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)的病人；妊娠或哺乳期婦女；無證可辨。

1.3 方法 分析兩組一般臨床資料(性別、年齡)、中醫(yī)證型及兼證、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，HOMA-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-insulin resistance index，HOMA-IR)，部分腎功能損害指標(biāo)[包括尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Scr)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)]及血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。分析中醫(yī)證型及兼證、腎功能損害指標(biāo)、Hcy水平的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證型及兼證比較 2型糖尿病病人氣陰兩虛證最多(220例)，其次為陰虛熱盛證(144例)，最少為陰陽兩虛證(115例)。兩組中醫(yī)證型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.393，P=0.025)。DH組氣陰兩虛證>陰虛熱盛證、陰陽兩虛證；DM組氣陰兩虛證>陰虛熱盛證>陰陽兩虛證。詳見表2。兩組4種兼證分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.561，P=0.023)。DH組痰濕比例最高，其次為血瘀，濕熱和氣滯次之；DM組濕熱常見，之后依次為痰濕，血瘀和氣滯次之。詳見表3?？梢姡?型糖尿病病人氣陰兩虛證居多，合并高血壓者兼痰濕最多，未合并高血壓者兼濕熱常見。

表2 兩組中醫(yī)證型分布情況 單位：例(%)

表3 兩組兼證分布情況 單位：例(%)

2.2 兩組臨床資料比較(見表4)

表4 兩組臨床資料比較

2.3 腎功能指標(biāo)與年齡、Hcy、中醫(yī)證型、兼證的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：BUN、Scr、CysC、UACR與年齡、Hcy、中醫(yī)證型均呈正相關(guān)，可見年齡越大，Hcy水平越高，早期腎損害越嚴(yán)重。詳見表5。

表5 腎功能指標(biāo)與年齡、Hcy、中醫(yī)證型、兼證的相關(guān)性分析

3 討 論

2型糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，根據(jù)林蘭教授提出的三型辨證理論，陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證可反映糖尿病早、中、晚各階段的主要證候特點(diǎn)。陰虛熱盛證多見于糖尿病初期，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，《素問·奇病論》記載：“肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴”[8]，指出嗜食肥甘厚味，積熱傷陰，陰虛燥熱，則發(fā)消渴；氣陰兩虛證多見于糖尿病中期，《備急千金要方》記載：“內(nèi)消之為病……令人虛極短氣”[9]，指出熱盛傷氣，氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱，消渴傳變；陰陽兩虛證多見于2型糖尿病并發(fā)癥多而重的后期階段，病人消渴日久，熱勢(shì)衰減，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽皆虛而衰，陰損及陽，陰陽兩虛[10-13]。《雜病源流犀濁·三消源流》記載：“有眼澀而昏著”[14]，指出消渴病引發(fā)眩暈諸病癥。

高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“風(fēng)眩”“頭痛”等范疇，朱丹溪認(rèn)為“無痰不作眩”，張景岳主張“無虛不作眩”，王清任指出血瘀是致病的重要因素，故氣滯、痰濕、血瘀等均導(dǎo)致氣血陰陽逆亂，引發(fā)高血壓[15-16]。本研究對(duì)2型糖尿病病人中醫(yī)證候及兼證分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病病人以氣陰兩虛證居多，陰陽兩虛證病人更易合并高血壓，痰濕、血瘀是引起2型糖尿病合并高血壓的重要病理因素。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，BUN、Scr、CysC、UACR與中醫(yī)證型呈正相關(guān)，與陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證反映糖尿病早、中、晚各階段的主要證候特點(diǎn)一致，陰陽兩虛證多見于糖尿病后期，并發(fā)癥較重。

糖尿病及高血壓均可影響心、腦、腎等重要臟器功能，其中腎臟損害是重要的微血管并發(fā)癥之一，BUN、Scr、UACR、CysC是評(píng)估腎損害的重要指標(biāo)，血BUN和Scr是反映腎小球?yàn)V過功能的主要指標(biāo)；腎臟疾病初期，尿肌酐和尿微量白蛋白排出量基本維持恒定，故UACR升高可準(zhǔn)確反映早期腎損傷[17]。CysC是胱氨酸蛋白酶抑制劑，濃度幾乎全部由腎小球?yàn)V過率決定，腎小球?yàn)V過率輕度下降時(shí)，出現(xiàn)CysC水平升高，CysC是腎小球?yàn)V過率早期變化的特異性標(biāo)志物之一[18-19]。本研究通過對(duì)上述指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn)，DH組BUN、Scr、UACR、CysC較DM組升高，表明2型糖尿病合并高血壓病人腎損害嚴(yán)重。

UKPDS研究顯示，38%的2型糖尿病病人合并高血壓[4]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，40%～80%的糖尿病病人同時(shí)患有高血壓，40～45歲糖尿病病人中40%患有高血壓，70～80歲糖尿病病人患有高血壓比例達(dá)60%[20]。有研究顯示，2型糖尿病病人患高血壓風(fēng)險(xiǎn)更高[21]，糖尿病和高血壓常相伴發(fā)病。高齡是高血壓和糖尿病的主要危險(xiǎn)因素之一，有研究顯示，隨著年齡增長，糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病、糖尿病高血壓等并發(fā)癥概率明顯升高，表明高齡及高血壓是導(dǎo)致2型糖尿病病人發(fā)生各類并發(fā)癥的重要影響因素[22]。Hcy升高與高血壓和糖尿病發(fā)生密切相關(guān)[23]。血清Hcy水平升高，自由基過量生成，引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，血黏度增高，流動(dòng)性下降，形成微循環(huán)障礙[24-27]；過度刺激血管平滑肌細(xì)胞，加劇動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管彈性降低，引起病人小動(dòng)脈收縮，加劇水鈉重吸收[28-29]。Hcy水平升高與糖尿病和高血壓并發(fā)癥密切相關(guān)，其中Hcy通過多種機(jī)制均引發(fā)腎小球破壞[27]，最終導(dǎo)致腎損害。胡娜[29]臨床研究顯示，2型糖尿病合并高血壓病人血清Hcy指標(biāo)水平高于單純高血壓病人及正常人，表明2型糖尿病合并高血壓病人血清Hcy水平變化與糖代謝及血壓升高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DH組年齡和Hcy均高于DM組，BUN、Scr、CysC、UACR與年齡、Hcy均呈正相關(guān)，可見年齡越大，Hcy水平越高，早期腎損害越嚴(yán)重，提示2型糖尿病合并高血壓腎臟損害的機(jī)制可能與高齡和血清Hcy水平升高相關(guān)。

綜上所述，2型糖尿病病人以氣陰兩虛證居多，痰濕、血瘀是引起2型糖尿病病人合并高血壓的重要病理因素。2型糖尿病合并高血壓較未合并高血壓病人腎損害嚴(yán)重，其機(jī)制可能與高齡和血清Hcy水平升高有關(guān)。隨著2型糖尿病合并高血壓患病率逐年增高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病及并發(fā)癥的早診斷及早治療，中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)明顯。本研究局限性在于缺乏分子生物水平的實(shí)驗(yàn)研究，今后可從細(xì)胞或分子水平分析中醫(yī)藥作用于糖尿病合并高血壓的機(jī)制，從而為臨床治療2型糖尿病合并高血壓提供依據(jù)。