血清HBDH聯(lián)合心臟超聲對(duì)老年膿毒癥合并急性心功能不全病人預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

蔣菊琴，陳紅濤，余道志

膿毒癥是感染引起的一種全身炎癥性反應(yīng)，為嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷、感染及外科手術(shù)等病人中常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官障礙綜合征[1]。膿毒癥誘導(dǎo)的心功能障礙在膿毒癥病人中較為常見(jiàn)，以心肌損傷、心功能不全為主要表現(xiàn)，其高病死率和高治療費(fèi)用給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，尋找一種早期預(yù)測(cè)病人預(yù)后的指標(biāo)十分必要。心臟超聲參數(shù)二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)、二尖瓣舒張晚期峰值速度(A)以及E/A值常用來(lái)評(píng)價(jià)心功能不全病人心臟舒張功能，但其評(píng)價(jià)易受各種因素影響，需與其他血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用[3]。羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH)是一種糖酵解酶，屬于乳酸脫氫酶的一種同工酶，以心肌組織中最多，在惡性血液疾病及不穩(wěn)定型心絞痛等心臟疾病中均發(fā)揮重要作用[4]。但目前關(guān)于心臟超聲聯(lián)合血清HBDH檢測(cè)預(yù)測(cè)老年膿毒癥合并急性心功能不全病人預(yù)后的研究較少。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)老年膿毒癥合并急性心功能不全病人血清HBDH水平，并對(duì)病人進(jìn)行心臟超聲檢查，探討二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)病人28 d死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年1月于本院住院接受治療的126例老年膿毒癥合并急性心功能不全病人為研究對(duì)象，根據(jù)病人28 d存活情況，將其分為生存組(53例)和死亡組(73例)。生存組，年齡60～87(72.37±10.73)歲；男31例，女22例。死亡組，年齡62～86(72.49±10.68)歲；男42例，女31例。兩組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年國(guó)際膿毒癥定義的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及膿毒癥急性心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②未合并慢性腎衰竭或腫瘤；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因冠心病或其他基礎(chǔ)心臟疾病導(dǎo)致的急性或慢性心功能不全者；②伴有糖尿病及服用二甲雙胍類(lèi)抗生素者；③有心臟超聲檢查禁忌證者。本研究中所有病人均由主治醫(yī)師明確診斷，本試驗(yàn)經(jīng)我院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有受試對(duì)象均由專(zhuān)業(yè)人員詳細(xì)告知研究?jī)?nèi)容并自愿參加，簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 樣品采集及保存 入院時(shí)抽取兩組病人清晨空腹靜脈血樣，3 000 r/min離心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存待測(cè)。

1.2.2 一般資料收集 收集兩組病人入院時(shí)一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)。其中，APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨韺W(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3項(xiàng)之和，理論最高值71分。

1.2.3 血清HBDH水平測(cè)定 采用PUZS-300全自動(dòng)生化分析儀(上海帝博思生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清HBDH水平，操作步驟嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.4 心臟超聲檢測(cè) 采用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀(上海歐啟電子科技有限公司生產(chǎn))進(jìn)行心臟超聲檢測(cè)。所有病人根據(jù)心電圖檢測(cè)調(diào)整體位，于心尖四腔心切面采用脈沖波多普勒法測(cè)量二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)速度，計(jì)算E、A及E/A值。將所得結(jié)果換為組織多普勒成像條件，調(diào)整取樣線角度，將同一周期測(cè)得的E值和A值等數(shù)據(jù)取絕對(duì)值統(tǒng)計(jì)，所有速度和時(shí)間均測(cè)量3個(gè)周期取平均值，并計(jì)算E/A值。心臟超聲檢查由超聲科有上崗資質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)師操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組E/A及血清HBDH水平比較 死亡組E/A低于生存組，血清HBDH水平高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組E/A及血清HBDH水平比較(±s)

2.3 E/A及血清HBDH對(duì)膿毒癥合并急性心功能不全病人28 d病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值 以E/A及血清HBDH水平為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，E/A及血清HBDH水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性心功能不全病人28 d病死率的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.864[95%CI(0.775，0.954)]、0.747[95%CI(0.638，0.857)]，截?cái)嘀捣謩e為0.960、184.712 U/L，特異度分別為77.4%、74.2%，敏感度分別為87.5%、75.0%；二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.901[95%CI (0.831，0.970)]，特異度為83.9%，敏感度為85.4%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 E/A及血清HBDH預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性心功能不全病人28 d病死率的ROC曲線圖

2.4 多因素Logistic回歸分析膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡的影響因素 排除年齡、性別等混雜因素后，將膿毒癥合并急性心功能不全病人28 d是否死亡作為因變量，以E/A、HBDH為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，E/A是膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡的保護(hù)因素，HBDH是膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡的影響因素

3 討 論

老年膿毒癥病人具有高患病率、高住院費(fèi)用、高死亡率的特點(diǎn)，是臨床常見(jiàn)危重癥，膿毒癥病人在感染時(shí)期機(jī)體促炎與抑炎反應(yīng)處于失衡狀態(tài)，可進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙，而其中心臟功能障礙病人發(fā)病率較高[7]。研究表明，約40%膿毒癥病人會(huì)出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷，僅次于腎和肺，是膿毒癥病人主要死因之一[8]。目前評(píng)價(jià)病人心臟功能的指標(biāo)仍以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為主，但此方法主要通過(guò)壓力指標(biāo)評(píng)價(jià)心臟功能，屬于有創(chuàng)操作，難以進(jìn)行重復(fù)操作[9]。因此，目前臨床中仍缺乏廣泛認(rèn)可的、無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)老年膿毒癥合并急性心功能不全病人預(yù)后的指標(biāo)。

心臟超聲作為一種近年來(lái)發(fā)展較快的技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床中，對(duì)局部心肌結(jié)構(gòu)、心臟整體功能以及心臟功能恢復(fù)潛能有良好的預(yù)測(cè)作用[10]。目前應(yīng)用多普勒超聲影像檢測(cè)技術(shù)可有效地對(duì)病人心臟收縮舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而反映病人心臟功能狀況[11]。心臟超聲雖屬于無(wú)創(chuàng)檢查，可較好地了解心臟結(jié)構(gòu)功能，但其檢測(cè)受操作者影響較大，無(wú)法完全客觀地反映病人病情[12]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡組E/A低于生存組，且E/A是膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡的保護(hù)因素。彭宏超等[13]研究顯示，急性左心功能不全病人E/A低于對(duì)照組。心臟超聲參數(shù)E/A低水平可能對(duì)合并急性心功能不全病人的死亡有重要提示作用，推測(cè)可能原因是左心室和左心房之間的壓力增大，同時(shí)由于左心室順應(yīng)性減低，導(dǎo)致E峰減速時(shí)間縮短，引起病人病情加重。此外，本研究中E/A預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性心功能不全病人28 d病死率的AUC為0.864，特異度為77.4%，敏感度為87.5%，提示E/A對(duì)于病人死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但其特異度不高，不宜單獨(dú)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)使用，需與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。

HBDH在人體組織中廣泛分布，但主要存在于心肌組織中，其次是肝組織[14]。當(dāng)人體出現(xiàn)急性心功能不全等心肌病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌缺血、損傷及灶性壞死等病理改變，一般這些改變無(wú)法在常規(guī)心電圖中檢測(cè)出，而血清酶類(lèi)，尤其是HBDH可顯著升高[15]。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清HBDH水平高于生存組，且HBDH是膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡的危險(xiǎn)因素，與章翔等[16]研究中HBDH在心肌損傷病人中的變化趨勢(shì)基本一致，提示血清HBDH高表達(dá)可能與膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡有密切聯(lián)系，其可能原因是病人心臟發(fā)生病變，出現(xiàn)心肌缺血、損傷等，引起血清HBDH升高，進(jìn)一步加重病情。血清HBDH水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性心功能不全病人28 d病死率的AUC為0.747，截?cái)嘀禐?84.712 U/L，特異度為74.2%，敏感度為75.0%，提示當(dāng)血清HBDH水平高于184.712 U/L時(shí)，膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡率升高，但與心臟超聲相比，其診斷價(jià)值、特異度均較低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清HBDH水平與心臟超聲聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.901，特異度為83.9%，敏感度為85.4%，提示二者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值及特異度均有較大提高，臨床中可密切監(jiān)測(cè)血清HBDH水平的變化，同時(shí)結(jié)合心臟超聲參數(shù)進(jìn)行輔助判斷。

綜上所述，心臟超聲和血清HBDH對(duì)膿毒癥合并急性心功能不全病人死亡均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且二者聯(lián)合檢測(cè)極大地提高了評(píng)估準(zhǔn)確性。密切監(jiān)測(cè)血清HBDH及心臟超聲參數(shù)變化，對(duì)臨床上及時(shí)采取針對(duì)性合理治療措施、改善病人預(yù)后、降低老年病人死亡率可能有重要指導(dǎo)意義。但因其具體作用機(jī)制尚未完全清楚，且臨床病例較少，需加大樣本量進(jìn)一步深入研究。