微循環(huán)阻力指數(shù)對(duì)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

許巧鳳

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是因各種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈內(nèi)急性血小板聚集形成血栓，冠狀動(dòng)脈血流完全或不完全阻斷導(dǎo)致急性心肌缺血引發(fā)的臨床綜合征[1]。臨床治療原則是盡早、有效地使得梗死相關(guān)血管再通，確保缺血心肌組織的再灌注，目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是首選再灌注方法[2]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分ACS病人盡管梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流，且急性心肌梗死溶栓血流分級(jí)也達(dá)3級(jí)，但是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率仍未降低[3]，有研究認(rèn)為這可能與冠狀動(dòng)脈微血管損傷和功能障礙，相應(yīng)心肌組織仍未實(shí)現(xiàn)有效再灌注有關(guān)[4]。近年來(lái)，有研究顯示，微循環(huán)阻力指數(shù)(microcirculatory resistance index，IMR)為反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的特異性指標(biāo)[5]。本研究旨在探討IMR對(duì)接受PCI的ACS病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月在我院接受急診PCI治療的ACS病人96例作為研究對(duì)象，病人或直系家屬簽署研究知情同意書。其中，男61例，女35例；年齡(61.6±8.8)歲。ACS病人出院后均隨訪3年，根據(jù)MACE發(fā)生情況分為非事件組(隨訪期間未發(fā)生MACE，60例)與事件組(隨訪期間發(fā)生MACE，36例)。兩組ACS病人入院后均行急診PCI恢復(fù)缺血性病灶血供，同時(shí)依據(jù)指南要求[5]，兩組病人在臨床治療過(guò)程中接受控制血壓、血糖、低分子肝素抗凝處理、雙重抗血小板治療(氯吡格雷與腸溶性阿司匹林)、他汀類藥物調(diào)脂治療、改善心肌營(yíng)養(yǎng)代謝等治療措施。本研究方案通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACS診斷依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)制定的《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[6]；②年齡50～70歲；③臨床資料完善，能堅(jiān)持隨訪，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心率<60次/min或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)；②經(jīng)評(píng)估病人存在心源性休克或嚴(yán)重急性心功能不全(即Killip分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上)；③合并有嚴(yán)重臟器功能不全，包括呼吸衰竭、肝腎衰竭等；④罹患各系統(tǒng)的惡性腫瘤、白血病等血液系統(tǒng)疾病。

1.3 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 急診PCI支架置入后即刻，利用頭端帶有壓力-溫度微型感受器導(dǎo)絲測(cè)量系統(tǒng)(圣猶達(dá)醫(yī)療有限公司)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈IMR檢測(cè)。將不帶側(cè)孔的6～7 F指引導(dǎo)管置于冠狀動(dòng)脈口校正壓力及溫度為零點(diǎn)，記錄冠狀動(dòng)脈內(nèi)平均壓力(Pa)；再將體外校正為零點(diǎn)的導(dǎo)絲由引導(dǎo)管內(nèi)送入靶血管內(nèi)，距病灶至少3 cm，同時(shí)確保微型感受器位于冠狀動(dòng)脈口處。在冠狀動(dòng)脈內(nèi)予以100～200 μg硝酸甘油以保持血管容積，通過(guò)快速注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)室溫生理鹽水3～5 mL測(cè)定基線狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時(shí)間(bTmn)，反復(fù)測(cè)3次，求平均值。再將三磷酸腺苷快速注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，注射速度140 μg/(kg·min)，確保冠狀動(dòng)脈最大限度充分?jǐn)U張后，將室溫下生理鹽水3～5 mL快速注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，計(jì)算冠狀動(dòng)脈充分?jǐn)U張下平均傳導(dǎo)時(shí)間，即最大充血狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時(shí)間(hTmn)，反復(fù)測(cè)3次，求平均值。記錄靜息及充血時(shí)的Pa和冠狀動(dòng)脈內(nèi)平均壓力(Pd)。IMR=Pd×hTmn，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve，CFR)=bTmn/hTmn。

1.4 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)估 采用冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分[7]定量計(jì)算冠狀動(dòng)脈病變程度。①各個(gè)分支病變的積分權(quán)重：第2對(duì)角支及后側(cè)支病變系數(shù)為0.5，第1對(duì)角支、左前降支遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈及各段、后降支病變系數(shù)為1.0，左前降支中段病變系數(shù)為1.5，左前降支和左回旋支病變系數(shù)為2.5，左主干病變系數(shù)為5.0；②病變程度評(píng)分(狹窄程度從小至大順序)：<25%計(jì)1分，25%～<51%計(jì)2分，51%～<76%計(jì)4分，76%～<91%計(jì)8分，91%～<100%計(jì)16分，100%(完全閉塞)計(jì)32分。冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分等于各冠狀動(dòng)脈分支系數(shù)與相應(yīng)病變程度評(píng)分相乘后累計(jì)相加得分。由2名有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果差距較大時(shí)由第3位醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。Gensini積分越高，表示病變程度越嚴(yán)重。

1.5 預(yù)后評(píng)估 ACS病人出院后均隨訪3年，隨訪間隔為2個(gè)月，隨訪采用門診隨訪或電話問(wèn)診等方式，在隨訪過(guò)程中記錄病人發(fā)生MACE的具體類型及時(shí)間等。MACE為包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、心室顫動(dòng)以及惡性室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心血管事件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈微循環(huán)指標(biāo)及Gensini積分比較 與非事件組比較，事件組IMR、hTmn、Pd及Gensini積分明顯升高(P<0.05)，CFR明顯降低(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈微循環(huán)指標(biāo)及Gensini積分比較(±s)

2.3 Logistic回歸分析影響MACE發(fā)生的因素 以隨訪3年是否發(fā)生MACE為因變量，以IMR、CFR、hTmn、Pd及Gensini積分為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，IMR為ACS病人隨訪3年MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而CFR為保護(hù)性因素。詳見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析MACE發(fā)生的影響因素

2.4 ROC曲線分析IMR對(duì)ACS病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，IMR預(yù)測(cè)ACS病人MACE發(fā)生的截?cái)嘀禐?3.5 U，曲線下面積(AUC)為0.738，敏感度為89.0%，特異度為85.1%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 IMR預(yù)測(cè)ACS病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

臨床中即使接受急診PCI使梗死相關(guān)血管開放，仍有近1/3的ACS病人預(yù)后不良[2]，已有臨床研究證實(shí)，這部分病人大多存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致缺血心肌未能恢復(fù)有效血流再灌注[8]。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是指冠狀動(dòng)脈的微小動(dòng)脈與靜脈間的血液循環(huán)，對(duì)心肌供血起著重要作用，因此，有研究認(rèn)為ACS病人預(yù)后與心肌微循環(huán)狀態(tài)存在較強(qiáng)相關(guān)性[9]。有研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注是決定AMI后心肌存活及左心室功能恢復(fù)的重要因素[10]。同時(shí)，微循環(huán)灌注狀態(tài)也被證實(shí)是冠心病病人MACE發(fā)生的獨(dú)立影響因素。冠狀動(dòng)脈微血管功能檢測(cè)對(duì)冠心病預(yù)后判斷具有一定價(jià)值[11]。

目前臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)的常用指標(biāo)為CFR，然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CFR易受冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌橋以及血流動(dòng)力學(xué)等因素干擾且重復(fù)性較差，因此準(zhǔn)確性較差[12]。近年來(lái)，IMR作為一種新的評(píng)估指標(biāo)受到臨床關(guān)注[13]。IMR是通過(guò)有創(chuàng)性檢查來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)的特異性指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單，不易受冠狀動(dòng)脈血流指標(biāo)的干擾，準(zhǔn)確度以及重復(fù)度均較高[14]。有研究顯示，通過(guò)磁共振成像(MRI)技術(shù)評(píng)估冠心病病人的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常程度與IMR評(píng)估所得結(jié)果具有較高的一致性[15]，說(shuō)明IMR可作為冠心病的診斷指標(biāo)之一。一項(xiàng)隨訪研究顯示，IMR與ACS病人左心室功能及心室重構(gòu)存在相關(guān)性[16]。因此，有研究者推測(cè)IMR能通過(guò)評(píng)估ACS病人急診PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而有效預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究以在我院接受PCI的ACS病人為研究對(duì)象，評(píng)估IMR對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與非事件組相比，事件組IMR、hTmn、Pd及Gensini積分明顯升高(P<0.05)，CFR明顯降低(P<0.05)。Gensini積分是臨床最常用的反映冠狀動(dòng)脈較大分支的病變程度指標(biāo)。已有研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)與Gensini積分無(wú)相關(guān)性[11]，這提示心外膜冠狀動(dòng)脈較大分支的病變程度與微循環(huán)程度沒(méi)有一致性，推測(cè)可能是某些ACS病人雖然急診PCI術(shù)梗死相關(guān)血管開通較好但預(yù)后較差的原因之一。本研究中，發(fā)生MACE的ACS病人IMR及Gensini積分明顯高于未發(fā)生MACE的病人，說(shuō)明這些反映冠狀動(dòng)脈病變的指標(biāo)與預(yù)后結(jié)局可能存在相關(guān)性，與部分研究[18]結(jié)果一致。進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，IMR為ACS病人短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提示IMR能預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ACS病人3年短期預(yù)后結(jié)局。ROC曲線顯示，IMR預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ACS病人3年預(yù)后結(jié)局的敏感度和特異度均較高。

綜上所述，IMR能有效評(píng)估ACS病人PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)，對(duì)判斷病人短期預(yù)后結(jié)局也有較好臨床價(jià)值。然而本研究的樣本量較小，研究結(jié)論仍需要大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。