老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立及驗(yàn)證

王維箭，歐永強(qiáng)，潘華福，林瑞珍

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化阻塞血管造成血管缺氧缺血而誘發(fā)的心臟病及冠狀動(dòng)脈功能性痙攣的總稱，又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，臨床可分為心律失常、原發(fā)性心臟驟停、心肌梗死、心絞痛及心力衰竭等類型[1]。隨著年齡增加，機(jī)體功能降低，生理功能改變，慢性疾病增多，致使老年人心臟病的發(fā)病率越來越高[2]。由于老年病人合并基礎(chǔ)疾病較多，且冠心病并無(wú)特異性臨床癥狀，臨床治療冠心病尚無(wú)有效的方法。冠心病一般發(fā)病迅猛，且伴隨心力衰竭、心肌梗死及心律失常等心臟病，因此，該病致死率較高[3]。且老年病人機(jī)體各項(xiàng)功能減弱，早期并無(wú)明顯冠心病臨床癥狀，導(dǎo)致老年病人冠心病致死率極高，且冠心病發(fā)作時(shí)，常有惡心表現(xiàn)，并有咳嗽、嘔吐現(xiàn)象，極易誤診為腹部或呼吸道疾病，進(jìn)而延誤疾病的治療[4]。冠心病病人尤其老年冠心病病人并發(fā)癥較多，其并發(fā)癥的癥狀亦可使誤診率升高，且老年病人往往會(huì)出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致冠心病致死率升高[5]。目前，臨床治療冠心病的方法為冠狀動(dòng)脈介入治療，對(duì)閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈有一定的疏通作用，可有效改善心肌血流灌注[6]。冠狀動(dòng)脈介入治療具有安全性高、創(chuàng)傷性小、病人接受程度高及成功率高的特點(diǎn)，可有效進(jìn)行血管重建，具有一定的臨床效果[7]，但血管并發(fā)癥較常見[8]。而穿刺部位血腫是老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后主要的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)有研究表明冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫發(fā)生率約為7.0%[9]。本研究旨在分析老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年1月于我院就診的185例行冠狀動(dòng)脈介入治療的老年冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT等臨床檢查結(jié)合臨床癥狀確診為冠心病，符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③接受冠狀動(dòng)脈介入治療，且為擇期冠狀動(dòng)脈介入，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證；④無(wú)嚴(yán)重肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；⑤病人家屬知曉本研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈介入治療失敗或死亡；②患有精神系統(tǒng)疾病，依從性及配合度較差；③凝血功能異常。

1.2 資料收集 收集病人的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、壓迫方式、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、動(dòng)脈壓、心率、應(yīng)用抗凝藥物情況、Gensini評(píng)分、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、過早下床活動(dòng)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及膽固醇水平等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后穿刺部位血腫發(fā)生率 185例行冠狀動(dòng)脈介入治療的老年冠心病病人中，術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫17例(9.19%)，術(shù)后穿刺部位未發(fā)生血腫168例(90.81%)。

2.2 術(shù)后穿刺部位血腫的單因素分析 兩組性別、BMI、LVEF、平均動(dòng)脈壓、心率、Gensini評(píng)分、糖尿病、吸煙史、飲酒史、hs-CRP及膽固醇水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、壓迫方式不正確、應(yīng)用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動(dòng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫的單因素分析

2.3 術(shù)后穿刺部位血腫的多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、壓迫方式不正確、應(yīng)用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動(dòng))納入Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡>70歲、壓迫方式不正確、應(yīng)用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動(dòng)是老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫的多因素分析

2.3 預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立 基于年齡>70歲、壓迫方式不正確、使用抗凝藥物、高血壓史及過早下床活動(dòng)5項(xiàng)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫的列線圖模型，詳見圖1。并驗(yàn)證該模型，詳見圖2，預(yù)測(cè)值比較接近于實(shí)測(cè)值，表明本研究的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型預(yù)測(cè)能力較好。同時(shí)采用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)本研究預(yù)測(cè)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫的列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index為0.822[95%CI(0.803，0.856)]，詳見圖3。說明本研究列線圖模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度較高。

圖1 預(yù)測(cè)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫的ROC曲線

3 討 論

40歲以上為冠心病高發(fā)人群，女性病人多于男性。近年來，研究表明，冠心病發(fā)病率呈不斷升高的趨勢(shì)，且致死率較高[1]。冠狀動(dòng)脈可以為心臟提供血液，而冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)造成管腔閉塞或狹窄，造成心肌缺氧缺血，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀。中國(guó)衛(wèi)生調(diào)查報(bào)告表明，我國(guó)冠心病病人已超過1 000萬(wàn)例，而60歲以上老年人患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)為2.78%，且老年冠心病病人多伴隨多種基礎(chǔ)并發(fā)癥，死亡率較高[12]。臨床研究表明冠心病的病理機(jī)制主要為膽固醇等其他沉積物堆積在冠狀動(dòng)脈壁上，造成冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，而隨著斑塊的進(jìn)一步積聚，會(huì)影響或阻礙血液的進(jìn)一步流動(dòng)，而血流不足會(huì)造成心肌缺血缺氧，則會(huì)表現(xiàn)出胸痛等癥狀，心絞痛是冠心病比較典型的臨床癥狀[13]。隨著冠心病病情的不斷加重，會(huì)逐漸損傷心肌的正常功能，導(dǎo)致心臟泵血異常，誘發(fā)心力衰竭[14]。冠心病主要有心絞痛、無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)、心肌梗死和猝死5種臨床類型，且老年冠心病病人往往癥狀不明確，合并多種疾病，致使冠心病種類及病理機(jī)制較為復(fù)雜，治療難度較大[15]。冠心病病人的主要臨床治療手段之一為冠狀動(dòng)脈介入治療，主要通過冠狀動(dòng)脈造影，采用支架或球囊等介入發(fā)生病理性病變的冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張狹窄或閉塞的動(dòng)脈管徑，進(jìn)而達(dá)到治療冠心病的目的[16]。盡管冠狀動(dòng)脈介入治療可以有效改善冠心病病人心肌血流灌注，但創(chuàng)傷性的動(dòng)脈介入會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中穿刺部位血腫是比較常見的血管并發(fā)癥之一[17]。本研究納入2018年1月—2020年1月于我院就診的185例老年冠心病病人，其中老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位血腫發(fā)生率為9.19%，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果[18]較為一致。

本研究結(jié)果表明，血腫組與非血腫組性別、BMI、LVEF、平均動(dòng)脈壓、心率、Gensini評(píng)分、糖尿病、吸煙史、飲酒史、hs-CRP及膽固醇水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、壓迫方式不正確、應(yīng)用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動(dòng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥大多與年齡密切相關(guān)，本研究結(jié)果表明，年齡>70歲是老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺部位發(fā)生血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能機(jī)制為病人年齡增大，血管脆性增加，凝血機(jī)制改變或凝血功能退化，導(dǎo)致發(fā)生局部血腫的風(fēng)險(xiǎn)增大。另外，老年冠心病病人皮膚較松弛，難以找到合適的按壓位點(diǎn)，壓迫效果較差[19]。冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后應(yīng)壓迫股動(dòng)脈穿刺處30 min，直至無(wú)出血癥狀，并進(jìn)行加壓包扎，壓迫6～8 h。但大多數(shù)壓迫者均只按壓皮膚穿刺點(diǎn)，對(duì)于動(dòng)脈穿刺處未能有效壓迫，壓迫方式不正確，發(fā)生血腫風(fēng)險(xiǎn)較大[20]?？鼓幬飼?huì)延長(zhǎng)凝血時(shí)間，并不利于血管穿刺部位止血；另外，抗凝藥物會(huì)對(duì)血管修復(fù)有一定的抑制作用，提高了穿刺部位發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)。合并高血壓的冠心病病人，血管張力較大，會(huì)對(duì)穿刺點(diǎn)血管有較大的壓迫感，影響穿刺部位的愈合，增加了術(shù)后發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后過早下床活動(dòng)，重力因素會(huì)使穿刺部位壓迫感增加，尤其對(duì)于股動(dòng)脈穿刺病人，過早下床活動(dòng)會(huì)增加穿刺部位發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)性；另外，活動(dòng)會(huì)增加穿刺點(diǎn)滲血的風(fēng)險(xiǎn)，影響穿刺部位恢復(fù)，進(jìn)一步增加血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，年齡>70歲、壓迫方式不正確、應(yīng)用抗凝藥物、高血壓及過早下床活動(dòng)是老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫的危險(xiǎn)因素，基于此，采用列線圖模型預(yù)測(cè)老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少，且均來自單中心，結(jié)果可能存在一定的偏倚。因此，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍全面分析冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫的危險(xiǎn)因素。