瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術(shù)后合并睡眠障礙的臨床研究

崔勝利，常 燕，李 娟，康宏瑛，牛燕運(yùn)，趙自冰

冠心病是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病，其發(fā)生與高血壓、糖脂代謝紊亂、肥胖、吸煙、不良生活及飲食習(xí)慣、缺少鍛煉等因素有關(guān)[1]，是一種慢性、終身性疾病，具有高發(fā)病率及病死率，嚴(yán)重威脅人們尤其是中老年人身心健康。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病病人往往合并睡眠障礙。徐維芳等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病病人失眠癥發(fā)生率達(dá)56.3%，而影響冠心病病人睡眠障礙的主要因素是焦慮和(或)抑郁狀態(tài)。寧亮等[3]對(duì)169例冠心病住院病人進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙發(fā)生率較高，并發(fā)現(xiàn)引起睡眠障礙的危險(xiǎn)因素包括女性、年齡、焦慮、抑郁、呼吸系統(tǒng)疾病與高血壓3級(jí)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛運(yùn)用及推廣[4]，冠心病PCI術(shù)后病人往往也存在不同程度睡眠障礙，部分病人在行PCI前已有慢性失眠，另一部分病人則是在PCI術(shù)后新出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降[5]。長(zhǎng)時(shí)間睡眠不足或質(zhì)量下降，導(dǎo)致機(jī)體正常休息需求無(wú)法滿(mǎn)足，引起機(jī)體免疫力下降，并影響心臟電生理活動(dòng)，增加冠心病復(fù)發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[6]。 如今，醫(yī)學(xué)模式正向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可冠心病是一種心身疾病，雙心治療由于在干預(yù)心臟及血管因素的同時(shí)兼顧病人心理及睡眠逐漸得到重視，加用安神助眠藥物可有效改善PCI術(shù)后病人臨床癥狀及睡眠質(zhì)量，減少住院天數(shù)，獲得有益治療效果[7]。目前，臨床上安神助眠藥物種類(lèi)繁多，較為常用的部分藥物長(zhǎng)期服用具有戒斷效應(yīng)；一些新型助眠藥物療效好，安全性高，但費(fèi)用昂貴，無(wú)疑會(huì)增加PCI術(shù)后病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)繼而影響其依從性?？诜兴帉?duì)于改善冠心病病人臨床癥狀、減輕不良情緒及提高睡眠質(zhì)量具有一定作用，但在PCI術(shù)后合并睡眠障礙的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報(bào)道及研究。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術(shù)后合并睡眠障礙，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年6月—2020年6月邯鄲市中醫(yī)院心血管科收治的100例冠心病PCI術(shù)后合并睡眠障礙病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。兩組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床冠心病診斷與治療指南》關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于我院行冠狀動(dòng)脈造影與支架植入治療，術(shù)中至少植入1枚支架；②合并睡眠障礙，睡眠障礙符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[8]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有手術(shù)均為擇期手術(shù)；④病人臨床資料完整，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心力衰竭，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；②合并致死性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③合并嚴(yán)重精神障礙及智力、認(rèn)知障礙，或長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物；④合并急性腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全、呼吸衰竭；⑤合并活動(dòng)性消化道出血；⑥對(duì)試驗(yàn)用藥過(guò)敏。

1.3 治療方法 兩組病人術(shù)后均給予阿司匹林(德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片0.1 g，批號(hào)：H20130192)每次0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片75 mg，批號(hào)：J20130083)每次75 mg，每日1次，雙聯(lián)抗血小板。阿托伐他汀(輝瑞制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片20 mg，批號(hào)：H20051408)每次20 mg，每晚1次，調(diào)節(jié)血脂。并根據(jù)病人具體情況選擇β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑、硝酸酯類(lèi)藥物、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物等治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天即予鹽酸多塞平片(上海信誼制藥生產(chǎn)，規(guī)格：每片25 mg，批號(hào)：H31022415)口服，每次25 mg，每晚1次，服用前對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)并充分告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，盡量消除病人疑慮，鼓勵(lì)盡量堅(jiān)持服用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予瓜蔞薤白半夏湯加減口服，組方：瓜蔞仁15 g，薤白15 g，半夏9 g，丹參18 g，三七10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g。兼有心氣者虛加養(yǎng)心湯；脾虛者加人參、白術(shù)、茯苓；陰虛者加麥冬、知母、五味子；瘀血較重者加桃仁、紅花；肝氣郁結(jié)者加青皮、夏枯草、白芍；失眠重者酌加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母；心悸、怔忡者加龍眼肉、夜交藤。每日3次，每次100 mL，治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組病人中醫(yī)證候積分變化情況，評(píng)分內(nèi)容包括心胸疼痛、胸悶、心悸、氣短、心中煩躁、夜寐不安、精神不振7個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重；由2名或以上主治醫(yī)師共同參與評(píng)分。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估兩組病人治療前后心理狀況。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自我評(píng)定問(wèn)題構(gòu)成0～3分的7個(gè)因子(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥應(yīng)用和日間功能障礙)，PSQI量表的總分為各因子得分之和，得分范圍為0～21分，分?jǐn)?shù)越高，提示睡眠質(zhì)量越差。④分別于治療前后抽取病人空腹靜脈血檢測(cè)5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NE)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組術(shù)后PSQI、HAMA及HAMD評(píng)分比較 治療后，兩組PSQI、HAMA及HAMD評(píng)分均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且觀察組PSQI、HAMA及HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組PSQI、HAMA及HAMD評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組5-HT、NE水平比較 治療后，兩組5-HT水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，NE水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組5-HT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而NE水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血清5-HT、NE水平比較(±s)

3 討 論

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)冠心病患病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，且因心血管病引起的死亡人數(shù)居高不下，死亡率已經(jīng)超過(guò)部分發(fā)達(dá)國(guó)家，部分病人雖得以生存，但仍面臨生活質(zhì)量下降的窘境和后期高昂的治療費(fèi)用[9]。介入治療在解除冠狀動(dòng)脈機(jī)械性狹窄方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，使越來(lái)越多的冠心病病人獲益，但支架的植入并不能徹底解決病人血管問(wèn)題，同時(shí)，支架植入后的血栓風(fēng)險(xiǎn)亦無(wú)法完全避免[10]。介入治療后病人仍需長(zhǎng)期規(guī)律服用一系列藥物，很多冠心病PCI病人在術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)穿刺部位血腫、疼痛等問(wèn)題，還有部分病人會(huì)對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生消極看法，以上種種因素均可使病人滋生不良心理及情緒，導(dǎo)致病人出現(xiàn)睡眠障礙[11]。術(shù)后負(fù)面情緒的產(chǎn)生和睡眠質(zhì)量的下降可引起病人血清中甲狀腺素水平反應(yīng)性升高及血栓環(huán)素的過(guò)度釋放，可增加交感神經(jīng)張力，繼而影響血壓、心率、血液黏稠度及心室顫動(dòng)閾值，增加斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，加重心肌缺血[12]。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后負(fù)面情緒及睡眠障礙會(huì)顯著增加術(shù)后心血管事件發(fā)生概率[13]?？梢?jiàn)，在冠心病PCI術(shù)后的日常管理中，不僅要關(guān)注病人的心臟問(wèn)題，還應(yīng)該重視病人的心理問(wèn)題，雙心同治。

目前，臨床上安神助眠藥物種類(lèi)繁多，較為常用的部分藥物長(zhǎng)期服用具有戒斷效應(yīng)，一些新型助眠藥物療效好，安全性高，但費(fèi)用昂貴，無(wú)疑會(huì)增加PCI術(shù)后病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)繼而影響其依從性。中醫(yī)以“整體觀念、辨證論治”為理論基石，在冠心病并發(fā)失眠診治方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]。中醫(yī)早在先秦時(shí)期已認(rèn)識(shí)到精神情志因素對(duì)身體疾病的影響，《內(nèi)經(jīng)》有云：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，提出了怒、喜、思、憂、恐等情緒的過(guò)度表達(dá)對(duì)相應(yīng)臟器的影響?！端貑?wèn)·上古天真論》記載：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?”，強(qiáng)調(diào)了修身養(yǎng)性、調(diào)節(jié)精神對(duì)防病保健的重要意義[15-16]。而五臟之中，又?jǐn)?shù)心與精神情志關(guān)系最為密切[17]。冠心病歸屬于“胸痹心痛”范疇，其病因?yàn)楹?、氣滯、血瘀，基本病機(jī)為心脈痹阻。胸痹心痛病者多心血虧虛，心血虧虛則心神失于濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致失眠，失眠又可影響其他臟腑功能，導(dǎo)致肝失疏泄、脾虛痰濕內(nèi)阻、腎陰虧虛而心腎不交繼而出現(xiàn)相應(yīng)證候。《內(nèi)經(jīng)》中既有“心主血脈”論述，也有“心主神明”記載，“胸痹心痛病”合并“不寐”者，多由臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)引起心腎不交、擾亂心神所致，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)理心神。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術(shù)后合并睡眠障礙病人，本方由瓜蔞仁、薤白、半夏、丹參、三七、柴胡、川芎、香附、枳殼、當(dāng)歸、炙甘草等藥物組成，方中薤白滑利通陽(yáng)，瓜蔞仁潤(rùn)下通陰，半夏和胃而通陰陽(yáng)，丹參清心活血以安心神，合三七、川芎行氣活血通脈，血脈通暢則心有所養(yǎng)。不寐病位在心，易累及其他臟腑，首先影響肝臟疏泄功能，故當(dāng)從肝論治，柴胡功善疏肝解郁，香附理氣疏肝而止痛，枳殼理氣行滯[18]。諸藥同用，共奏通陽(yáng)、行氣、豁痰之效，使機(jī)體氣血通暢、陰陽(yáng)平和。本方相對(duì)于傳統(tǒng)安神助眠西藥，可有效避免長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的成癮性及不良反應(yīng)，安全性更高，療效確切。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、PSQI、HAMA及HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示服用瓜蔞薤白半夏湯加減可有效緩解PCI術(shù)后病人睡眠障礙，減少負(fù)面情緒，改善心理健康狀況。治療后，觀察組5-HT水平明顯高于對(duì)照組，而NE水平明顯低于對(duì)照組，提示本方能對(duì)冠心病PCI術(shù)后合并睡眠障礙病人神經(jīng)遞質(zhì)水平產(chǎn)生有益調(diào)節(jié)作用，降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。5-HT和NE為腦內(nèi)主要神經(jīng)遞質(zhì)，既往研究證實(shí)，抑郁、焦慮等不良情緒與5-HT受體功能下降有關(guān)，上調(diào)血清5-HT水平對(duì)于改善抑郁癥狀具有積極意義[19]，而血清中NE水平越高，則交感神經(jīng)越興奮[20]。本方中某些中藥成分具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，有利于穩(wěn)定機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)興奮性，抑制血清NE分泌，相反，應(yīng)激反應(yīng)被削弱后會(huì)延緩5-HT分解，所以血清中5-HT水平增加[21]。

綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病PCI術(shù)后合并睡眠障礙病人，能有效緩解睡眠障礙，減少負(fù)面情緒，改善心理健康狀況，其作用機(jī)制可能與該方能夠有效調(diào)節(jié)血清5-HT和NE水平，進(jìn)而減輕抑郁、焦慮等不良情緒有關(guān)。