子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的臨床與彩色多普勒超聲特征

謝麗君， 劉新秀， 李海英， 魏巍麗， 周彥， 甘玲

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，可位于內(nèi)膜區(qū)、肌層或漿膜下，是一種罕見的婦科腫瘤，占子宮惡性腫瘤的0.2%～1.0%[1]。ESS惡性程度較高，早期易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，生存率低[2-3]。目前診斷主要依靠術(shù)后病理，而術(shù)前早期易被誤診為子宮良性病變，或因異常陰道出血誤診為子宮內(nèi)膜癌。因此，術(shù)前ESS的超聲學(xué)診斷有重要的臨床意義。本研究回顧性分析27例ESS患者的臨床和超聲影像資料，以子宮肌瘤(uterine fibroids, UF)為對照組，探討彩色多普勒超聲對ESS的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2013年1月—2020年12月筆者醫(yī)院收治的27例經(jīng)病理證實(shí)為ESS的患者的臨床和超聲影像資料。隨機(jī)選擇同期手術(shù)病理證實(shí)為UF的60例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查；(2)術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠狀態(tài)、子宮動脈栓塞術(shù)、附件腫瘤切除術(shù)、婦科及其他系統(tǒng)惡性腫瘤放、化療史；(2)嚴(yán)重盆腔炎；(3)并發(fā)子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌。

1.2 方法 采用高檔彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ5和IU22，荷蘭Philips公司)，凸陣探頭(C5-1,1-5MHz)，腔內(nèi)探頭(3D9-3V,3-9MHz)檢查。聯(lián)合經(jīng)腹和經(jīng)陰道對盆腔臟器(膀胱、子宮及雙側(cè)附件區(qū))行二維及多普勒超聲檢查，分析腫瘤的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲、與子宮內(nèi)膜的關(guān)系和盆腹腔轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)Adler 血流分級法[4]對瘤體內(nèi)部的血流情況行半定量分級，采用脈沖多普勒測量其血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)，記錄最低值。

分析兩組患者腫瘤的臨床和超聲特征。腫瘤的超聲特征由兩位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生達(dá)成共識；若無共識，邀請更高年資的主任醫(yī)師會診綜合判斷。ESS病理分期標(biāo)準(zhǔn)采用2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 根據(jù)病理結(jié)果，ESS組27例，UF組 60例。兩組患者臨床特征的單因素分析見表1。ESS組患者的平均年齡、絕經(jīng)率高于UF組(P<0.05)。ESS組 16例(59.3%)表現(xiàn)為異常陰道出血(12例育齡期，4例為絕經(jīng)后)；UF組僅8例(13.3%)表現(xiàn)為異常陰道出血，均在育齡期；ESS的異常陰道出血率高于UF組(P<0.01)。ESS組8例(29.6%)表現(xiàn)為下腹悶痛，自覺腹部包塊明顯增大；2例(7.4%)以腰痛和肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀；1例(3.7%)表現(xiàn)為宮頸口贅生物。UF組11例(18.3%)下腹悶痛，自覺腹部包塊緩慢增大。兩組患者的腹痛發(fā)生率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 超聲表現(xiàn) 兩組患者超聲特征單因素分析見表1。ESS組瘤體最大徑范圍為1.5～23.0 cm；超聲表現(xiàn)多為腫瘤與內(nèi)膜或周邊肌層分界不清晰。根據(jù)腫瘤的超聲物理性質(zhì)將其分為囊實(shí)性和實(shí)性，其中囊實(shí)性回聲型ESS有不同的超聲表現(xiàn)形態(tài)：厚壁包塊型1例(圖1A)，多房型2例(圖1B)，蜂窩型4例(圖1C)，實(shí)塊為主伴多發(fā)簇狀小無回聲型5例 (圖1D)。在腫瘤血流分級上，ESS組多數(shù)血供豐富，血流分級主要為Ⅱ～Ⅲ級(圖1E)；血流分級為Ⅰ級的瘤體多表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲，術(shù)后病理均提示ESS伴出血性梗死(圖1F)。ESS組RI較低。

表1 ESS和UF臨床及超聲特征的單因素分析

ESS：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；UF：子宮肌瘤；RI：血流阻力指數(shù)。A：厚壁包塊型，位于子宮前壁并突向?qū)m腔，與肌層和內(nèi)膜分界不清；B：多房型，位于后壁并突向?qū)m腔，與內(nèi)膜分界不清；C：蜂窩型，位于宮頸，后唇增厚，邊界不清；D：實(shí)塊為主伴多發(fā)簇狀小無回聲型，位于后壁，邊界清；E：ESS血流豐富，為Ⅲ級；F：UF伴囊性變，實(shí)性部分血流為Ⅰ級。圖1 囊實(shí)性ESS超聲不同表現(xiàn)、ESS與UF血流分級Fig.1 Different ultrasonic manifestations of cystic and solid ESS, blood flow classification of ESS and UF

兩組患者的腫瘤最大徑、邊界、超聲物理特性、血供分級和RI比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 臨床及超聲特征的logistic 回歸分析 將單因素分析有意義的臨床及超聲特征進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素分析，結(jié)果提示，年齡(OR=1.194)、陰道出血(OR=20.262)為ESS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，RI(OR=0.000)為ESS的保護(hù)因素(P<0.05)；ESS與腹痛、腫瘤最大徑、邊界、超聲物理特性及血供分級的相關(guān)性不顯著(P>0.05，表2)。

表2 ESS和UF臨床和超聲特征logistic回歸分析

2.4 ROC 曲線分析臨床及超聲特征對ESS的診斷價(jià)值 對logistic 回歸分析有意義的臨床及超聲特征：年齡、陰道出血、RI及三者聯(lián)合檢查行ROC曲線分析，結(jié)果提示：以RI=0.48為截?cái)嘀担\斷ESS的敏感度為92.1%、特異度69.3%。年齡(AUC=0.749)、陰道出血(AUC=0.738)和RI(AUC=0.871)對ESS有診斷價(jià)值。年齡、陰道出血、RI三者聯(lián)合檢查(AUC=0.961)對ESS和UF的術(shù)前超聲鑒別診斷價(jià)值更高，靈敏度為90.2%、特異度為92.4%(圖2，表3)。

2.5 病理學(xué)結(jié)果 27例ESS均行全子宮切除和雙側(cè)附件切除術(shù)，其中12例術(shù)前誤診為UF行UF剔除術(shù)，經(jīng)病理診斷為ESS后再次行根治術(shù)。低級別ESS 17例，Ⅰ期 11例、Ⅱ期 2例、Ⅲ期 1例、Ⅳ 期 3例； 高級別ESS 10例，Ⅰ 期 4例、 Ⅱ 期 0例、 Ⅲ 期 2例、 Ⅳ期 4例。Ⅰ期ESS中病理可見脈管內(nèi)癌栓8例。UF組中富細(xì)胞性子宮平滑肌瘤12例，平滑肌瘤伴玻璃樣變5例，伴梗死3例，囊性變5例，脂肪性平滑肌瘤2例。

ESS：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；UF：子宮肌瘤。圖2 臨床和超聲特征單獨(dú)指標(biāo)及聯(lián)合診斷ESS與UF的ROC曲線Fig.2 ROC curve of clinical and ultrasonic characteristics,single index and combined diagnosis of ESS and UF

表3 應(yīng)用ROC曲線分析臨床和超聲特征診斷ESS和UF

3 討 論

ESS是罕見的子宮惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，多為絕經(jīng)前后婦女，早期即可發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移[1]，而其臨床癥狀體征缺乏特異性[6]，術(shù)前常誤診為UF等良性病變。治療ESS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全子宮加雙附件切除術(shù)，輔以放、化療或激素治療[7-8]，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷具有重要的臨床意義。

本研究以UF組為對照，對ESS的臨床特征進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示：兩組患者的年齡、是否絕經(jīng)、陰道出血比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ESS組平均發(fā)病年齡高于UF組。研究認(rèn)為，青年女性發(fā)生ESS的突出表現(xiàn)為異常陰道出血[9]。本研究結(jié)果顯示，ESS常見的臨床癥狀為異常子宮出血，可為育齡期或絕經(jīng)后陰道排液，癥狀較明顯；而UF主要表現(xiàn)為育齡期經(jīng)量增多。此外需關(guān)注的是，ESS可以轉(zhuǎn)移受累部位的癥狀體征為首發(fā)癥狀就診。本研究中，2例ESS患者分別以腰痛和肉眼血尿就診，首次超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)右腎積水和膀胱三角區(qū)腫物，經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其分別為宮頸蜂窩型腫瘤侵犯輸尿管和肌壁型ESS轉(zhuǎn)移至膀胱三角區(qū)。腫瘤分級、FIGO分期(國際腫瘤與產(chǎn)科聯(lián)合會)、有絲分裂計(jì)數(shù)、年齡和壞死是影響子宮肉瘤預(yù)后的重要因素[10]。ESS侵襲性強(qiáng)，即使腫瘤局限于子宮體的臨床Ⅰ期患者，有62%發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移[11]。本研究中，15例Ⅰ期ESS中，8例(53%)的病理結(jié)果可見脈管內(nèi)癌栓。

ESS超聲表現(xiàn)與其病理特點(diǎn)密切相關(guān)。病理上，ESS分為低級別和高級別[12]：前者相對惰性，呈彌漫浸潤性生長[13]；后者惡性程度較高，常見瘤體出血、壞死[14]，超聲可表現(xiàn)為向子宮內(nèi)膜腔突出的壁內(nèi)腫塊、單純壁內(nèi)或?qū)m腔宮壁混合性腫物，邊界清晰或不清晰，內(nèi)部回聲均質(zhì)或不均質(zhì)。當(dāng)瘤體增大、出血、壞死或囊性變，其內(nèi)部回聲變?yōu)殡s亂不均，聲像圖表現(xiàn)多樣化。UF病理基礎(chǔ)為平滑肌細(xì)胞增生及少量結(jié)締組織支撐，其表面有纖維結(jié)締組織形成包膜，UF超聲多表現(xiàn)為邊界清晰的實(shí)性腫塊，其內(nèi)部回聲的不同主要取決于平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織比例，典型者內(nèi)部呈漩渦狀。在血供上，與UF不同，ESS腫瘤內(nèi)外含有豐富的新生血管，間質(zhì)中平滑肌纖維少，因此血流阻力較小[15]。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上[16-17]，進(jìn)一步將ESS和UF的主要超聲指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，超聲結(jié)果顯示：ESS瘤體大，邊界多不清晰，腫瘤實(shí)質(zhì)部血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級，血流阻力較低；以上指標(biāo)與UF比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ESS惡性度高，侵襲性強(qiáng)，瘤體內(nèi)容易出現(xiàn)出血、壞死或囊腫形成[17]，表現(xiàn)出囊實(shí)性回聲，而少數(shù)較大的UF亦可因血供不足發(fā)生變性組織壞死液化形成囊性回聲。PARK等[18]回顧性分析10例低級別ESS的超聲特點(diǎn)，認(rèn)為多發(fā)隔囊性區(qū)和多發(fā)小區(qū)囊變性在低級別ESS中常見(60%)，但該研究樣本量較少，無對照組。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了兩種級別ESS發(fā)生囊性變情況。結(jié)果顯示，與UF組比較，ESS組囊性變或壞死發(fā)生率高(P<0.05)，其超聲表現(xiàn)多樣，可為厚壁包塊型、多房型、蜂窩型、多發(fā)簇狀小無回聲型等。此外，筆者認(rèn)為，囊性變在高級別ESS發(fā)生率較低級別ESS更高。

通過logistics 回歸分析模型綜合分析臨床及超聲指標(biāo)等因素對ESS和UF的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，年齡、陰道出血為ESS的危險(xiǎn)因素，RI為ESS的保護(hù)因素，提示超聲圖像上需要鑒別兩者時(shí)，若上述表現(xiàn)越多，腫物為ESS的可能性越大。余筱等[19]的研究提示：以RI≤0.40為參考標(biāo)準(zhǔn)，子宮肉瘤的診斷敏感度及特異度均在90%以上，認(rèn)為RI在子宮肉瘤的診斷上有很好的價(jià)值。本研究進(jìn)一步行ROC曲線分析，結(jié)果提示：以RI=0.48為截?cái)嘀担\斷ESS的敏感度為92.1%、特異度69.3%。年齡、陰道出血和RI對ESS有診斷價(jià)值，三者聯(lián)合檢查對ESS和UF的術(shù)前超聲鑒別診斷價(jià)值更高。

綜上所述，ESS臨床癥狀體征缺乏特異性，而相對于UF，ESS發(fā)病年齡高，異常陰道出血多見，以絕經(jīng)后為主；瘤體較大，邊界多不清晰，并以囊實(shí)性回聲為主，血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級，RI較低。年齡、陰道出血為ESS的危險(xiǎn)因素，RI為ESS的保護(hù)因素，三者聯(lián)合檢測可提高ESS的術(shù)前超聲診斷價(jià)值。