民營醫(yī)院中醫(yī)門診1805例分析

鄒錫聽 李沁 陸歡 曹娟英 李毓雋

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)學(xué);中醫(yī)治療學(xué);中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說;亞健康;胃癌;癌前期病變

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--01

筆者等自2014年起，先后在三家民營醫(yī)院中醫(yī)堂從事中醫(yī)大內(nèi)科門診工作，歷經(jīng)七年余，取得一些心得體會?，F(xiàn)統(tǒng)計分析自2014年5月8日至2021年11月30日，經(jīng)中醫(yī)藥治療的1805例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

男性761例，女性1044例。年齡分布：童年（<6歲）34例;少年（7～17歲）67例;青年（18～40歲）417例;中年（41～65歲）785例;老年（>66歲）502例。

1.2病種

1805例中，共涉及149個病種，幾乎囊括中醫(yī)“大方脈”內(nèi)婦兒各科及部分骨傷科疾病。其中前17個病種按病例數(shù)順位排列為：亞健康407例;月經(jīng)?。ㄔ陆?jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、帶下等）152例;咳嗽（急、慢性支氣管炎）119例;各型胃炎及消化性潰瘍115例;高血壓病81例;冠心病74例;痹證（風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及良性關(guān)節(jié)痛等骨關(guān)節(jié)?。?3例;更年期綜合征57例;各種癌癥（包括HPV感染等癌前期病變）53例;感

冒40例;痤瘡39例;急慢性咽炎36例;習(xí)慣性便秘36例;自汗盜汗33例;糖尿病33例;各型鼻炎25例;急慢性泌尿系感染25例。其余病種因例數(shù)較少，不作贅述。

1.3統(tǒng)計分析

在1805例中，女性比例較大（1044例），但目測無統(tǒng)計學(xué)意義;中老年病例（785+502例）1287例，符合一般求診中醫(yī)的規(guī)律。在婦科疾病方面，因條件所限，在其內(nèi)窺鏡及某些特種儀器的檢查，采取與市級綜合醫(yī)院婦科協(xié)作的方式完成。

2典型病例

2.1陳某某，女性，78歲，退休職工，病歷號：549。因胃癌術(shù)后3年，近期發(fā)現(xiàn)腹水、下肢水腫，外院治療無效而來本院中醫(yī)堂求診。患者緣因胃體部癌，于2014年在本市某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后未作放、化療而居家調(diào)養(yǎng)。至2017年因下肢水腫至該院腫瘤科復(fù)查，經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)廣泛腹水，并提示腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而服中藥治療無效，再經(jīng)腫瘤科復(fù)查，診斷為胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，判斷存活時間三個月，而放棄治療。隨后于2017年2月來本處求診。初診所見：患者高齡、體衰，形神萎頓，少氣懶言，面萎少華，兩下肢可凹性水腫，四末清寒，苔薄舌淡，兩尺脈沉細(xì)。辨證為久病之下，腎氣虛憊，水濕泛溢，治法溫補腎氣，分利水濕，用《傷寒論》方真武湯加減治療。本方以溫陽利水的附子為君，另配行氣利水的干姜、豬苓、茯苓，以及化飲消腫的中藥等。服藥半月自覺體力有增，兩下肢水腫稍退。此后兩個月間，辨證用方真武湯、豬苓湯、參苓白術(shù)散等，腹水漸消，下肢水腫輕度（僅在久坐后發(fā)生，平臥后可消退）。2017年6月，發(fā)生體位性頭暈，血壓偏低（95/60mmHg），辨證為中氣不足，清空失養(yǎng)，予補中益氣湯治療，每劑含生曬參15g，服藥7劑，頭暈緩解，血壓回升至100/60mmHg。2017年7月初，飲食稍有不慎而發(fā)生便溏，經(jīng)服附子理中湯治愈。2017年7月中旬，因足背輕度水腫，而予清暑益氣湯治療緩解。2017年8月暑天感冒，予荊防敗毒散治療。2017年8月底，不規(guī)則發(fā)生嘔惡，予香砂六君湯治療。2017年9月起漸次體力不支，下肢水腫再發(fā)并加重，頭暈加重，步履維艱，至10月7日體力驟降，血壓降至87/33mmHg，急查血象：白細(xì)胞2.01～2.2×109/L，紅細(xì)胞0.81～1.67×1012/L，血紅蛋白38g/L，即予輸血，同時再次中醫(yī)門診。診見患者面色?白，神情萎頓、淡漠，四肢無力，不能自主，有時時欲脫之感，舌苔薄，舌質(zhì)淡白，唇色淡白，出現(xiàn)芤脈。辨證氣血虛憊已甚，三焦氣機逆亂，水濕停滯難化，證如江河之日下，亟宜逆流挽舟，以救危殆。擬方：紅沙片3g別直參5g刺五加20g大麥冬20g炙黃芪30g制附片4g炒白術(shù)20g豬茯苓（各）20g炙升麻12 g炙柴胡15g鹿角膠（烊沖）15g炒澤瀉15g山萸肉20g生炒苡仁（各）20g炙甘草5g另?。阂粕絽?支（共約20g）勻分7天入煎。注：紅沙片即鹿茸片，取整茸之中下段，含血量較豐之沙片入藥，因其色褐紅，故名之為紅沙片[1]。再加鹿角膠烊化沖服，重在峻補，溫陽救逆，并補氣血而滋陰精，用血肉有情之品，配合人參組方，希冀挽救生命。上方濃煎3次，不分頓次，頻頻分服，參類藥渣隨意嚼食。服藥三日后自覺體力增強，精神、體位可以自持。此方共服7劑，體力漸漸復(fù)原，下肢水腫減輕，復(fù)查血常規(guī)，紅、白細(xì)胞，血小板均有小幅度上升。但中醫(yī)四診，面仍萎黃，舌仍淡白，脈形仍帶芤。藥既有效，亦無不良反應(yīng)，前方稍作改動，加陳阿膠10g大丹參15g，配合原方再服7劑，復(fù)診下肢水腫消退，但仍腿腳無力，苔少舌偏淡，脈象轉(zhuǎn)為沉細(xì)脈，續(xù)用原方再加雞血藤20g杜紅花10g。2017年10月28日門診，患者仍顯軟弱，共濟動作不足，嗜睡，舌苔薄舌質(zhì)仍偏淡，脈仍沉細(xì)，但平穩(wěn)。復(fù)查彩超，未發(fā)現(xiàn)腹水，原提示腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，不復(fù)存在。分析乃邪正交爭之后，邪去正虛之象。仍宗溫補腎陽，益氣養(yǎng)血之法，組方以紅沙片3g花旗參6g鹿角膠10g陳阿膠10g紅參10g制附片3g為核心，隨癥加減健脾利濕、補氣活血之品。2017年11月4日復(fù)診，軟弱狀況改善，嗜睡消失，苔少舌淡，脈細(xì)平緩，復(fù)查外周血象，大致恢復(fù)正常。回顧自2017年10月初病情驟變，至2017年11月初，經(jīng)大劑溫陽補氣，養(yǎng)陰益血，峻補之下調(diào)治匝月，終于取得逆流挽舟的效果。此后數(shù)年間曾有腹瀉、感冒，飲食失當(dāng)而出現(xiàn)消化不良等病情，均依辨證論治調(diào)整中藥處方而克服?？傮w來看，患者自2017年2月接受中醫(yī)堂治療后，目前全身狀況平穩(wěn)，生活可以自理，門診時反復(fù)體檢無腹水征，無下肢水腫，數(shù)次彩超復(fù)查無腹水，無腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖象，血常規(guī)復(fù)查紅、白細(xì)胞，血紅蛋白正常范圍，平素舌苔薄白舌質(zhì)淡紅，脈形細(xì)而平緩，從未出現(xiàn)芤脈，體力大致如同齡之健康人，偶然發(fā)現(xiàn)竟萌生黑發(fā)。為維持療效，常規(guī)服用含花旗參、生曬參、黑枸杞、制附片、麥冬、山萸肉、以及二至丸、紅景天等一般劑量組成的方劑。歷經(jīng)春夏秋冬，藥味也隨季節(jié)適當(dāng)調(diào)整，使之更能適應(yīng)保健扶正，養(yǎng)生延壽要求，2021年11月中旬，發(fā)生一次感冒，輕咳，鼻流清涕，經(jīng)服止嗽散3劑即行告愈。

2.2患者陳某某，女性，33歲，病歷號1193。因婦科檢查HPV陽性而于2021年6月2日來中醫(yī)堂求診。緣于2016年5月剖宮產(chǎn)后約2～3年間月經(jīng)不規(guī)則，2021年5月因尿急尿痛而至本市某三甲醫(yī)院婦科門診，診斷為宮頸炎，尿路感染，宮頸刮片HPV陽性，且E6E7高危型陽性，陰道清潔度Ⅲ°，而行抗生素治療，約一月后尿路刺激癥狀消失，但HPV復(fù)查未能轉(zhuǎn)陰而來求診于中醫(yī)。首診：苔少舌邊尖紅，脈沉細(xì)滑，病機屬濕熱下注，深伏募原。治法：調(diào)理沖任，清利濕熱，予知柏地黃湯加馬齒莧20g馬鞭草20g山茨菇15g墓頭回20g雞冠花20g等藥組方，每周復(fù)診一次，根據(jù)辨證論治原則，調(diào)整用藥連服二個月。其間曾有下體灼熱感，加大清熱解毒藥物劑量1/2而緩解;曾有下腹痛，加用臺烏藥行氣定痛;經(jīng)間期曾有褐色分泌物排出，標(biāo)本鏡檢細(xì)菌未超標(biāo)，原方加入水紅花籽、河白草。7月中旬后，陰道排液淡粉色，舌苔薄白，質(zhì)淡紅，脈轉(zhuǎn)細(xì)軟，判斷邪將盡而正氣受損之象漸次顯露，予以柴芩四君加墓頭回、雞冠花為主組方。此后每屆行經(jīng)后常有少腹痛，陰道分泌物檢查清潔度Ⅲ°，舌苔微黃，脈形沉滑，診斷為下焦?jié)駸嵊嗵N未清，繼用芩、連、柏配椿根皮、墓頭回、河白草以清熱化濕。此后曾有行經(jīng)17日未凈情況，改用歸脾湯加參三七粉、刺猬皮，以引血歸經(jīng)，收斂止血。至2021年9月份月經(jīng)期、量正常而舌質(zhì)淡紅，脈形偏細(xì)，再予黨參、黃芪，佐以二至丸、山萸肉均常規(guī)劑量，陰道鏡檢宮頸慢性炎癥。2021年10月查白帶常規(guī)清潔度Ⅰ°，無滴蟲、酵母菌、白細(xì)胞脂酶，陰道鏡檢查宮頸無炎癥改變，活檢HPV轉(zhuǎn)陰，刷片示高危型、低危型及亞型HPV全部轉(zhuǎn)陰。2021年11月轉(zhuǎn)予膏方八珍湯合知柏地黃丸，復(fù)方熬制，以冬令進(jìn)補，調(diào)理沖任，滋補肝腎而善其后。

回顧中醫(yī)治療歷時四個多月，始終緊扣去邪、安正，不同階段各有側(cè)重，概遵辨證論治原則，終于清除病毒。

3討論

3.1辨識體質(zhì)，著力干預(yù)亞健康

由病種分析可見，應(yīng)對亞健康是民營醫(yī)院中醫(yī)堂的“重頭戲”。所謂亞健康，又名“亞健康狀態(tài)”、“病前狀態(tài)”、“疾病準(zhǔn)備狀態(tài)”和“疲勞綜合征”等等，是一種處于患病者與健康人之間的中間狀態(tài)。大凡這部分人群，都有驅(qū)體的、精神的種種不適，但經(jīng)各項檢查，找不到疾病診斷的依據(jù)，于是輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)療機構(gòu)，得不到有效的干預(yù)，患者往往抱著最后的希望，來到民營醫(yī)院中醫(yī)堂，向“老中醫(yī)”求診。我們體會，對他們的需求，決不能漠視。

我們知道，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對國人體質(zhì)的研究，已經(jīng)取得相當(dāng)成就，劉占文等學(xué)者提出的十種體質(zhì)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，在業(yè)界已形成共識。它們是平和、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、痰濕、濕熱、瘀血、氣郁、特稟十種體質(zhì)類型[2]，除平和體質(zhì)無須干預(yù)外，其余九種體質(zhì)類型均可以作為判斷亞健康人群的客觀指標(biāo)。由于體質(zhì)類型明確，就可以順理成章地聯(lián)系中醫(yī)治則和理法方藥。

3.2逆流挽舟，辨證論治濟危殆

癌癥，這個全人類的公敵，素來是醫(yī)學(xué)研究的重中之重，隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，其防治方法有了很大改進(jìn)，但對于晚期重癥，目前還難說有所突破。因為每當(dāng)此時，醫(yī)者所面對的往往是癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移，多臟器損害，機體每況愈下，甚而如江河之一瀉千里，不可收拾。在無奈之下，只好宣布“無能為力”或者作出死亡日期的預(yù)判。而作為一名中醫(yī)師，我們看到太多患者渴求的目光，客觀現(xiàn)實逼迫我們?nèi)ニ伎迹呵拜呩t(yī)家難道沒有治療過癌癥嗎？其實在中醫(yī)典籍中早就有“風(fēng)、癆、臌、嗝”四大重癥的記載，“臌”是指“臌脹”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水，“嗝”是指“隔食”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的食道癌，均能與癌癥的治療“掛得上鉤”，只要我們潛心求索，舉一反三，就會從中醫(yī)典籍中悟到處置癌癥的方法。我們在這數(shù)年中，秉持“逆流挽舟”的理念，采用中醫(yī)中藥治療了一些晚期癌癥患者，雖不敢說有多大療效，但一度緩解癥狀，延長生命，提高了生活質(zhì)量者，也不乏其人。例如典型病例1，從2017年2月接受本院中醫(yī)堂治療之時算起，至到發(fā)稿前（2022年4月），存活時間已超過5年，進(jìn)入相對緩解期，最低調(diào)的說法，該患者已處于“帶病延年”狀態(tài)了。由此提示我們，正確處理扶正與抗邪的關(guān)系，扶正可以抗邪，這是原則。而何時扶正為主，何時抗邪為先？或者幾分扶正、幾分抗邪？扶正是補氣養(yǎng)血，還是調(diào)平臟腑？抗邪是行氣化痰，還是活血破瘀？種種切切，完完全全要依靠臨床辨證來衡量。只有分寸拿捏得準(zhǔn)確，才能取得濟困扶危的佳績。

3.3醫(yī)學(xué)新知，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)

人乳頭狀瘤病毒（HPV）的發(fā)現(xiàn)，是人類迄今發(fā)現(xiàn)的唯一致癌微生物，可謂現(xiàn)代科學(xué)的一大進(jìn)步。隨著研究的深入，學(xué)者們又將該病毒分離出許多亞型，其中不乏有導(dǎo)致宮頸癌風(fēng)險的高危型，清除這種癌前期病變，成為了學(xué)術(shù)界的熱門話題[3].中醫(yī)學(xué)能否應(yīng)對這一場挑戰(zhàn)？我們是有信心的。因為手中有老祖宗傳下來的兩件法寶，即中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”和“正氣存內(nèi)，邪不可干”的防治疾病的理念。前者指導(dǎo)我們認(rèn)識到局部的異常雖然處于微觀，但在整體上有可能尋到辨證的蛛絲馬跡，即所謂“有諸內(nèi)，必行諸于外”;在處置手段上，采用扶正達(dá)邪的方法，重在調(diào)整人體的氣血陰陽以扶正，清理氣郁、痰濕、瘀血等病理性產(chǎn)物以達(dá)邪，最終可以調(diào)平臟腑，消弭病因，為清除病毒，提供了可能。病例2佐證了我們的觀點。

參考文獻(xiàn)：

[1]江蘇省衛(wèi)生廳..江蘇省中藥飲片炮制規(guī)范，一九九二年版，[M].南京：江蘇科技出版社，458.

[2]劉占文.中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：141.