產(chǎn)前篩查及診斷相關(guān)研究進(jìn)展

曾祥氨 丁小莉

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)前篩查;產(chǎn)前診斷;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R714.53 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--01

引言

隨著三孩計劃生育政策的落實，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量逐漸提升，高危妊娠的出現(xiàn)率越來越增高，染色體異常等出生缺陷發(fā)生的風(fēng)險逐漸增多。當(dāng)前，我國新生兒出生缺陷占比約5.6%[2]。產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷是防御出生缺陷、優(yōu)生優(yōu)育的主要手段?，F(xiàn)就產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的發(fā)展過程、檢查渠道與有關(guān)檢測技術(shù)等表述如下。

一、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的發(fā)展過程

1866年，Kohn Langdon Down第一次對患者一類疾病的特殊面容、智力障礙、發(fā)育遲緩和肌張力減退等典型特征開展了完整的描述，此種疾病被稱作Down syndrome，又稱唐氏綜合征。新生兒發(fā)病率為1/1000-1/600，目前全球有近600萬21三胎綜合征患者[3];于1984年，有相關(guān)數(shù)據(jù)表示，唐氏綜合征胎兒和健康胎兒對比，其母體血清甲胎蛋白水平偏低，與孕婦的年齡結(jié)合在一起，能夠明顯提升唐氏綜合征的檢出率。我國在1998年引入國外數(shù)據(jù)庫與風(fēng)險值計算軟件術(shù)，于2002年出臺了《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，并批準(zhǔn)成立產(chǎn)前診斷中心;從此我國逐漸對孕婦進(jìn)例行產(chǎn)前篩查，篩查高危者進(jìn)一步產(chǎn)前診斷等一整套標(biāo)準(zhǔn)化管理。

二、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的檢查方法

根據(jù)產(chǎn)前篩查原理的不同，可將對常見胎兒染色體非整倍體的產(chǎn)前篩查分為3類：（1）基于母血清生化指標(biāo)的產(chǎn)前 篩 查 ，簡 稱 母 血 清 學(xué) 篩 查（maternal serum screening，MSS）。（2）以胎盤游離 DNA（cell-free DNA，cfDNA）作為檢測指標(biāo)的產(chǎn)前篩查方法，即無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（non-invasive prenatal testing，NIPT）。（3）基于超聲檢查的產(chǎn)前篩查;無創(chuàng)檢查相對安全，在孕婦及其家屬中接受度比較高，但有一定的假陽性及使用局限。

（一）產(chǎn)前篩查

1、母血清學(xué)篩查：一般在15-20+6周進(jìn)行，主要測定孕婦血清AFP、free β-hCG、uE3、InhA、PAPP-A，通過孕婦年齡、孕周、體重等計算胎兒18、21號染色體及神經(jīng)管缺陷風(fēng)險值。

2、NIPT：1997 年香港中文大學(xué) Lo 等首次報道在母血中含有胎兒源性的cfDNA片段，隨著二代測序（next-generation se-quencing，NGS）技術(shù)的迅速進(jìn)展，針對胎兒 21、18 和 13-三體綜合征的、基于母血漿中胎兒源性cfDNA的NIPT在2013年之后快速整合進(jìn)入產(chǎn)前篩查體系，成為目前最有效、應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前篩查方法。根據(jù)《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》，一般12-22+6周，篩查目標(biāo)疾病13、18、21三體綜合征三種常見胎兒染色體非整倍體異常。NIPT為產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷取得胎兒遺傳物質(zhì)的渠道給予了全新的選擇。

3、超聲、核磁共振等影像學(xué)技術(shù)：通過儀器檢測胎兒外觀及內(nèi)部等解剖結(jié)構(gòu)、NT值、心室內(nèi)強光斑等軟指標(biāo)。

（二）侵入性檢測

1、絨毛活組織檢查

絨毛是胎盤的主要成分，與胎兒組織同屬受精卵分裂的產(chǎn)物，可較大程度反映胎兒的遺傳學(xué)特征，是孕早期產(chǎn)前診斷的主要取材對象。絨毛活檢（CVS）可在孕9-13+6之間進(jìn)行，結(jié)合多年經(jīng)驗總結(jié)，目前一般選擇11-13周進(jìn)行。絨毛取材可分為經(jīng)腹CVS和經(jīng)宮頸CVS，后者引起宮內(nèi)感染的風(fēng)險較高，且陰道出血機會較高，相比較前者較為安全，目前多中心采用經(jīng)腹CVS。CVS有出現(xiàn)母體細(xì)胞污染、嵌合型現(xiàn)象，前者必要時重新取材，后者必須通過復(fù)查羊水或臍血來核實胎兒染色體核型。術(shù)后有胎兒肢體缺失、感染、陰道出血及流產(chǎn)等，流產(chǎn)率為2.5%-3%。。

2、羊膜腔穿刺檢查

羊膜腔穿刺是目前應(yīng)用歷史最長和最廣的侵入性產(chǎn)前檢測技術(shù)，目前臨床上推薦16-22周進(jìn)行手術(shù)，超過24周后羊水細(xì)胞培養(yǎng)較困難，培養(yǎng)失敗風(fēng)險增加。術(shù)后有感染、胎兒損傷、胎盤血腫及胎盤早剝、羊水栓塞、母體垂直傳播及流產(chǎn)等并發(fā)癥，胎兒丟失率約0.5%，而在經(jīng)驗豐富的產(chǎn)前診斷中心風(fēng)險可進(jìn)一步降至0.2%-0.3%。

3、臍帶穿刺檢查

臍帶穿刺是獲取胎兒血樣的重要手段，臨床一般選擇臍靜脈，因臍靜脈內(nèi)壓力較低，穿刺后出血量明顯較臍動脈少。手術(shù)一般在妊娠18周后進(jìn)行，但<21周穿刺難度較大，實際操作中除非一定需要胎兒血樣或?qū)m內(nèi)治療等，不然24周前還是優(yōu)先選擇羊膜腔穿刺。術(shù)后有胎兒心動過緩、臍帶穿刺點出血、母胎輸血、宮內(nèi)感染及胎兒丟失，胎兒丟失率約1%-3%，大部分丟失在術(shù)后2周內(nèi)。

4、胎兒鏡下檢查

胎兒鏡的臨床應(yīng)用按其功能分為診斷性胎兒鏡和手術(shù)性胎兒鏡，前者用于診斷胎兒體表畸形，后者用于宮內(nèi)治療。隨著超市診斷的發(fā)展，診斷性胎兒鏡的檢查及活檢功能已被取代。術(shù)后有胎膜早破、絨毛膜羊膜分離、穿刺點出血、胎盤早剝、孕婦肺水腫、羊水栓塞及流產(chǎn)或早產(chǎn)等。

5、胎兒組織活檢

在遺傳學(xué)上未明確致病基因而需要依靠病理學(xué)檢查確診的先天性疾病是目前胎兒活檢的主要指征?；顧z部位包括皮膚、肌肉、肝臟及腎臟，偶用于胎兒腫瘤活檢。術(shù)后除侵入性產(chǎn)前診斷操作帶來的母胎并發(fā)癥外，應(yīng)該注意活檢術(shù)對胎兒組織的損傷風(fēng)險。

三、產(chǎn)前診斷有關(guān)檢測技術(shù)

（一）染色體核型分析

1956年美籍華裔遺傳學(xué)家蔣永興（JH Tijo）和A Levan確認(rèn)人類正常體細(xì)胞中含46條染色體，在1969年開始的染色體顯帶技術(shù)革命使得診斷染色體結(jié)構(gòu)異變所引起的染色體病成為現(xiàn)實。1976年由J J Yunis研究的高分辨染色體制作技術(shù)把染色體顯帶水平提高到800條或更高，從而使原來不能辨認(rèn)的染色體結(jié)構(gòu)異變得到診斷。胎兒細(xì)胞染色體核型分析是判斷胎兒染色體數(shù)量與結(jié)構(gòu)異常的方法，是胎兒染色體疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。染色體核型分析一般只可以檢測出≥5Mb的染色體片段異常，微小片段異常需要利用其他檢測技能，例如FISH、微陣列芯片雜交等技能進(jìn)一步確診。

（二）FISH

1990年開始的熒光原位雜交（FISH）技術(shù)為臨床揭開了分子細(xì)胞遺傳學(xué)新的一頁，使一批微缺失綜合征得到診斷。當(dāng)前主要利用13、18、21、X、Y等染色熱體特異性探針，檢測異位性重組、插入性重復(fù)以及缺失等染色體異常情況。FISH技術(shù)可以避免細(xì)胞培養(yǎng)和染色體分析等耗時較長的過程，可以對普遍的多種常染色體三體綜合征與性染色體異常疾病開展迅速判斷，最短可以在一個小時之后做出診斷。

（三）微陣列芯片分析

針對每條染色體設(shè)計成千上萬條寡核苷酸探針，把探針固定在芯片上，從而集合成全基因組水平的高密度微陣列芯片分析（CMA）。目前CMA技術(shù)平臺至少有三種：aCGH、SNP-array、CNV-SNP混合探針微陣列。理論意義上此技術(shù)能將任何分辨率覆蓋全基因組領(lǐng)域，CMA用于拷貝數(shù)變異和/或倍型分析已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，甚至作為兒科遺傳病及產(chǎn)前診斷的一線檢測手段。目前國內(nèi)外均有針對CMA臨床應(yīng)用的行業(yè)規(guī)范和專家共識。

（四）高通量測序

基于NGS的高通量測序是相對于Sanger測序而言，目前已有相對成熟的高通量測序可用于特定的臨床檢測，第三代測序技術(shù)也已初具規(guī)模。NGS在技術(shù)細(xì)節(jié)上差別較大，但共同之處在于通過縮小反應(yīng)空間實現(xiàn)大規(guī)模平行檢測，從而得到大量序列數(shù)據(jù)。如：基因包測序、全外顯子組測序（WES）以及全基因組測序（WGS）等。

結(jié)束語

綜上所述，產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的檢查方法和相關(guān)技術(shù)各有其優(yōu)勢和缺點，其適用范圍也存在一定差異。染色體核型分析仍是目前產(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而對于胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常的情況，則需要在分子水平明確診斷。醫(yī)生需要提升自身相關(guān)知識水平基礎(chǔ)上結(jié)合檢查指標(biāo)，并且需要對孕產(chǎn)婦做出一系列綜合評價，進(jìn)一步研究順應(yīng)我國國情發(fā)展的產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷，盡早、盡快、高效地確診胎兒異常并做出選擇或處理，從而降低我國出生缺陷兒童率，提升家庭生活質(zhì)量，增強我國社會綜合素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 朱宇寧，陳 雁.血清學(xué)產(chǎn)前篩查的現(xiàn)狀與未來展望[J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，42（7）：493-497.