淺談臨床常見幼兒鎖骨骨折的治療

白偉

鎖骨位置表淺，橋架于胸骨與肩峰之間，是肩胛帶同上肢與軀干間的骨性聯(lián)系。鎖骨呈“S”形，內(nèi)側(cè)段前凸，且有胸鎖乳突肌和胸大肌附著，外側(cè)段后凸，有三角肌和斜方肌附著。鎖骨骨折較常見，多發(fā)生在中1/3處，尤以幼兒多見。下面我們從幼兒鎖骨骨折、鎖骨骨折的中醫(yī)藥治療及手術(shù)治療三方面淺談鎖骨骨折。

鎖骨位于皮下，骨折后局部肌肉痙攣、腫脹、疼痛、壓痛均較明顯，可摸到移位的骨折端，故不難診斷。患肩向內(nèi)、下、前傾斜，常以健手托著患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉，頭向患側(cè)傾斜，下頜偏向健側(cè)，使胸鎖乳突肌松弛而減少疼痛。幼年患者缺乏自訴能力，且鎖骨部皮下脂肪豐厚，不易觸摸，尤其是青枝骨折，臨床表現(xiàn)不明顯，易貽誤診斷，但在穿衣、上提其手或從腋下托起時(shí)，會(huì)因疼痛加重而啼哭，?？商崾驹\斷。 X 線正位照片可顯示骨折類型和移位方向。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和×線檢查即可作出診斷。

1.幼兒鎖骨骨折的整復(fù)方法

幼兒無移位骨折或青枝骨折可用三角巾懸吊患側(cè)上肢。有移位骨折，雖可設(shè)法使其復(fù)位，但實(shí)際上沒有很好的方法維持復(fù)位，最終鎖骨總要?dú)埩粢欢ǖ幕巍Ｍ庑坞m不雅觀，但一般不影響肩關(guān)節(jié)的功能。嬰幼兒由于骨塑形能力強(qiáng)，因此一定的畸形在發(fā)育中可自行矯正。無必要為取得解剖復(fù)位而反復(fù)整復(fù)，不宜隨意采用手術(shù)治療，有移位骨折可按以下方法治療。

整復(fù)方法：患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰，術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)，向背側(cè)徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時(shí)骨折移位即可復(fù)位或改善，如仍有側(cè)方移位，可用提按手法矯正。固定方法：在兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側(cè)肩后經(jīng)腋下，繞過肩前上方，橫過肩，經(jīng)對(duì)側(cè)腋下，繞過對(duì)側(cè)肩前上方，繞回背部至患側(cè)腋下，包繞8～12層。包扎后，用叁角巾懸吊患肢于胸前，即為"8”字繃帶固定法。一般需固定4周。大多數(shù)病例均可達(dá)骨折愈合。

2.鎖骨骨折的中醫(yī)藥治療

藥物治療初期宜活血祛瘀、消腫止痛，可內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一方加減，外敷接骨止痛膏或雙柏散;中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯、肢傷二方，外敷接骨續(xù)筋藥膏;中年以上患者，易因氣血虛弱，血不榮筋，并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍炎，故后期宜著重養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨，可內(nèi)服六味地黃丸或肢傷三方，外貼堅(jiān)骨壯筋膏。兒童患者骨折愈合迅速，如無兼證，后期不必用藥。

3.鎖骨骨折的手術(shù)治療

鎖骨骨折如果出現(xiàn)明顯的移位或粉碎，通過手法復(fù)位無法恢復(fù)骨折的連續(xù)性和完整性，以及伴有神經(jīng)血管的鎖骨骨折都是需要行手術(shù)治療的，并且手術(shù)的方式主要分為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)和閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定手術(shù)。

對(duì)于切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)：研究認(rèn)為鎖骨干粉碎性骨折造成的短縮得不到恢復(fù)話，病人會(huì)發(fā)生肩部塌陷，影響肩胛帶美觀。有些學(xué)者認(rèn)為鎖骨骨折短縮超過2cm有切開復(fù)位指征。早期治療，達(dá)到解剖復(fù)位，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著技術(shù)發(fā)展對(duì)于鎖骨骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)得到越來越多醫(yī)生推崇，但是很多醫(yī)生卻忽略周圍神經(jīng)損害。由于鎖骨上神經(jīng)為皮神經(jīng)，位置表淺且固定，術(shù)中易損傷該神經(jīng)，造成傷口下永久性麻木及乳房、乳頭處麻木感。故術(shù)中應(yīng)小心分離，加以保護(hù)，避免切斷該神經(jīng)分支。

下面簡單說一下鎖骨上神經(jīng)：鎖骨上神經(jīng)來自頸叢前支的淺支，發(fā)自頸3、4神經(jīng)，其中為頸3神經(jīng)后部，頸4神經(jīng)大部分。從胸鎖乳突肌后緣中1/2處中斜角肌前方發(fā)出，分出內(nèi)中外三支，進(jìn)入頸后三角。進(jìn)入頸后三角后位于深淺筋膜之間，依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，向遠(yuǎn)端越過鎖骨前側(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨上神經(jīng)三支的體表投影大致為胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)分別至胸骨柄、鎖骨中點(diǎn)及肩峰的三條引線。內(nèi)側(cè)支：在胸骨柄外緣外側(cè)18mm左右;中間支：接近鎖骨中點(diǎn);外側(cè)支：在肩峰外側(cè)緣內(nèi)側(cè)15mm左右。神經(jīng)支配：肩部、胸上部及頸下部的感覺。注意：手術(shù)切口在遠(yuǎn)端2cm內(nèi)側(cè)、近端3cm之間的位置，要小心分離鎖骨上神經(jīng)。

術(shù)后功能鍛煉：初期可作腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，中后期逐漸做肩部練功活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以防止肩關(guān)節(jié)因固定時(shí)間太長而致功能受限制。睡眠時(shí)需平臥免枕，肩胛間墊高，以保持雙肩后仰，有利于維持骨折復(fù)位。固定期間如發(fā)現(xiàn)上肢神經(jīng)或血管受壓癥狀或繃帶松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶松緊度。