他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療小兒面部白癜風(fēng)的療效觀察

關(guān)健纓, 葛炎, 賴宇霖, 童慶勝, 陳東祥

1.中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.韶關(guān)市皮膚病醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000

白癜風(fēng)是一種以局部黑素細(xì)胞減少或消失為特征的常見皮膚病。據(jù)報(bào)道，世界人群白癜風(fēng)發(fā)病率為0.5%～2%，我國(guó)人群發(fā)病率約為0.1%～2%，而且主要集中在兒童期或青春期發(fā)病，20歲前發(fā)病人數(shù)占50%[1-2]。該病發(fā)病部位以軀干、面部及四肢為主[3]，具有診斷容易、治療困難、療程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。白癜風(fēng)治療方法主要包括中醫(yī)火針、藥物口服和外用、308 nm準(zhǔn)分子激光、點(diǎn)陣激光等等，但因小兒的特殊性，長(zhǎng)期服藥困難，創(chuàng)傷性的治療方法也難于長(zhǎng)期耐受，故小兒白癜風(fēng)的治療為皮膚科醫(yī)務(wù)人員帶來了很多煩惱，也為患兒家屬帶來了精神壓力。為尋找一種有效、安全且容易被小兒接受的治療方法，中山市中醫(yī)院聯(lián)合韶關(guān)市皮膚病醫(yī)院對(duì)2017年5月至2020年10月來皮膚科就診的49例(138處)面部白癜風(fēng)患兒采用他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例采集排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)他克莫司軟膏或紫外線過敏的患兒；②患結(jié)締組織病等有紫外線照射禁忌癥的患兒；③近30 d內(nèi)接受過局部或系統(tǒng)治療的白癜風(fēng)患兒；④因病情需要或患者要求系統(tǒng)服藥治療的患兒；⑤家屬(或患兒)知情后不同意納入或不同意簽署知情同意書者；⑥中途要求停止治療或臨床資料登記不完整患者;⑦已明確合并有其它系統(tǒng)疾病的患者。本研究所有病例均經(jīng)兩所醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批通過，患兒皮損拍照、治療均告知患兒家屬，征求家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 最小紅斑量測(cè)定 激光治療前，選取患者前臂內(nèi)側(cè)采用308 nm準(zhǔn)分子激光機(jī)(重慶半島醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，光斑大小4 cm×4 cm，每秒紅斑劑量30 mJ)測(cè)定患者的最小紅斑量。

對(duì)照組單純使用308 nm準(zhǔn)分子激光照射皮損，照射范圍超過皮損1 cm左右，初始治療：頭面部、頸部5 s(0.25 J/cm2),軀干、肢端6 s(0.3 J/cm2)，觀察6～8 h后評(píng)估，若照射處白斑未出現(xiàn)紅斑，可增加照射時(shí)間1～2 s。確定初次激光照射劑量，完成第一次治療后，交代患者家屬觀察登記皮損處照射后的改變，如果照射皮損紅斑維持時(shí)間<24 h，則下次治療能量提高15%；紅斑維持時(shí)間為24～48 h，則維持原治療能量；紅斑維持時(shí)間>48～60 h，則治療能量下降15%。如果照射部位出現(xiàn)水皰、瘙癢、灼痛，則需延期并待皮損完全恢復(fù)正常后再進(jìn)行照射治療，下次治療能量下降10%～30%。每周2次,療程90 d。治療期間嚴(yán)格遮蓋患者雙眼。

治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上外涂0.1%他克莫司軟膏(國(guó)藥準(zhǔn)字H20133244；浙江萬晟藥業(yè)有限公司)，每天2次，厚度以1個(gè)指尖單位擦2個(gè)手掌面積大小為標(biāo)準(zhǔn)，擦藥面積以白斑為界，療程為90 d。

每次復(fù)診照相存檔并登記副作用發(fā)生情況。療程結(jié)束后，主診醫(yī)生根據(jù)登記資料和存檔相片評(píng)價(jià)治療效果和發(fā)生的不良反應(yīng)。治療90 d后尚未治愈的患兒，繼續(xù)按治療組方案治療、追蹤，但不列入本次統(tǒng)計(jì)研究范疇。

療效判定依據(jù)：以2014 版《白癜風(fēng)診療共識(shí)》為標(biāo)準(zhǔn)[4]，由主診醫(yī)師根據(jù)存檔相片和登記資料對(duì)比進(jìn)行療效判斷，以每個(gè)皮損為獨(dú)立單元進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個(gè)等級(jí)。痊愈:面部白斑全部消退，色素恢復(fù)；顯效:白斑面積縮小50%以上；好轉(zhuǎn):白斑面積縮小50%以下；無效:皮損不變或進(jìn)一步擴(kuò)大。有效率=(痊愈皮損數(shù)+顯效皮損數(shù)+好轉(zhuǎn)皮損數(shù))/總皮損數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

表1 兩組療效對(duì)比 [例(%)]Table 1 Comparison of efficacy of two groups [Case(%)]

2.2 不良反應(yīng)

表2 兩組患兒不良反應(yīng)對(duì)比 (例)Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups (Case)

3 討論

白癜風(fēng)現(xiàn)有病因病機(jī)尚有爭(zhēng)論，目前較為公認(rèn)的是自身免疫原因。多種易感基因[5-6]及未知環(huán)境因素所導(dǎo)致的黑素細(xì)胞自身免疫破壞是引起該病的重要原因，外周血及皮損處各細(xì)胞因子相互作用可誘導(dǎo)和加重病情發(fā)展[7]。308 nm準(zhǔn)分子激光是一種單頻光源，該激光具有獨(dú)特的光化學(xué)分解和靶向作用，高能量的光子進(jìn)入表皮后可最大限度減少損傷周圍正常皮膚[8-9]。308 nm準(zhǔn)分子激光到達(dá)真皮淺層后，不僅能清除白斑內(nèi)浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞，而且能刺激皮損內(nèi)黑素細(xì)胞增生和分泌黑色素，在雙重作用下，起到縮小或消除白斑的治療作用[10-11]。他克莫司軟膏是近年研發(fā)并廣泛應(yīng)用于皮膚科臨床的一種新型免疫抑制劑，其作用機(jī)理是穿透細(xì)胞膜與細(xì)胞內(nèi)特異性受體結(jié)合，通過干預(yù)鈣離子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，減少 T 淋巴細(xì)胞的活化，促進(jìn)殘留黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)及增殖而起作用，同時(shí)還參與炎癥及免疫過程[12]。也有研究認(rèn)為，他克莫司軟膏是通過促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-2、-9基因的轉(zhuǎn)錄及蛋白表達(dá)來抑制炎性因子誘導(dǎo)的黑素細(xì)胞表達(dá)，起到增強(qiáng)黑色素的遷移能力而起到治療作用[13]。他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm激光治療不但有助于促進(jìn)患兒體內(nèi)黑色素細(xì)胞的生成與分化，清除皮損部位浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞[11]，而且還能減少 T 淋巴細(xì)胞的活化，促進(jìn)殘留黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)及增殖，同時(shí)參與炎癥及免疫過程。兩者協(xié)同起到縮小或消除白斑、縮短療程的功效。

本組研究中,治療組采用他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm激光治療的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療面部白癜風(fēng)有相互協(xié)同作用，可顯著提高療效的觀點(diǎn)[14]。在相同治療方法下，本次研究中兩組患兒的治愈率和有效率均比有關(guān)報(bào)道[15-18]稍高，可能與本研究選擇病例年齡為2～14歲、病程偏短、發(fā)病部位為面部有關(guān)。有研究提示，小于14歲的低年齡組患者效果比高年齡組好[19]；病程越長(zhǎng)，皮損內(nèi)黑素細(xì)胞破壞越多，治療效果越差[20]；運(yùn)用相同方法治療不同部位的白癜風(fēng)，效果依次為頭面部、軀干、四肢、手足[14]。本研究進(jìn)一步證明年齡、病程、皮損部位和皮損毛色是影響308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)療效的關(guān)鍵因素[21]。本研究中，所有患兒面部較長(zhǎng)時(shí)間使用他克莫司軟膏后無1例出現(xiàn)多毛、局部皮膚萎縮、痤瘡和毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用，治療組不良發(fā)生發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm激光治療小兒面部白癜風(fēng)具有操作方便、療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步探討和推廣，但應(yīng)用于小兒其它部位是否可取得相同臨床效果，有待進(jìn)一步研究。