腭帆肌懸吊術(shù)在成人重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應(yīng)用*

翟性友, 李北成, 陳立偉, 李新建, 黃邦清, 彭新, 劉明波

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(海南三亞 572013)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)表現(xiàn)為睡眠不規(guī)律打鼾、伴有憋氣或憋醒、低氧血癥及白天嗜睡等，是嚴(yán)重?fù)p害身體健康和生存質(zhì)量的睡眠性呼吸障礙疾病，重度OSAHS可增加致死性和非致死性心血管事件發(fā)生[1]。鼻、咽腔解剖性狹窄和軟組織增厚塌陷性阻塞是其主要原因。成人重度 OSAHS患者常常存在上氣道多個(gè)平面阻塞，臨床發(fā)病以軟腭和舌根平面居多[2-3]。改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合舌根手術(shù)成為解決咽部重度氣道狹窄的有效途徑[4]。我科在2017年10月至2020年8月期間采用腭帆肌懸吊輔以改良腭咽成形術(shù)(H-UPPP)聯(lián)合舌根低溫等離子射頻打孔消融術(shù)(CCT)治療成人重度OSAHS患者52例，術(shù)后患者生活質(zhì)量得到明顯提高，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年10月至2020年8月在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院住院治療成人重度OSAHS患者共58例，男52例，女6例，年齡25～53歲，平均(36.5±10.2)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)25.9～35.2 kg/m2,平均(29.2±3.6)kg/m2，呼吸暫停指數(shù)(AHI)32.9～89.2次/h，病程3～26年，其中鼻腔鼻竇疾病者27例，糖尿病16例，高血壓病12例，血清尿酸高31例，同型半胱氨酸高22例。2例未按期隨訪和4例失訪未納入統(tǒng)計(jì)。52例均采用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀(OCST)，依據(jù)OSAHS 診斷和外科治療指南(2009年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，AHI>30次/h為重度，且阻塞占70%以上。隨機(jī)分為3組，觀察組16例、對(duì)照1組18例和對(duì)照2組18例。術(shù)前嗜睡量表(ESS)評(píng)估，Muller′s試驗(yàn)，舌體Friedman分級(jí)均為Ⅲ級(jí)及以上，頜面部CT(顱底至舌骨平面咽腔)成像，應(yīng)用CT所配圖像工作站的感興趣區(qū)(region of interest,ROI)技術(shù)測(cè)量軟腭后區(qū)、舌根后區(qū)和會(huì)厭后區(qū)氣道橫截面積。52例患者主要狹窄平面為腭咽和舌根后區(qū)平面聯(lián)合阻塞。鼻阻塞伴有鼻部疾病或影響術(shù)前持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)者均予以鼻腔擴(kuò)容術(shù)。極重度低血氧飽和度(lowest satura-tion,L-SaO2)<65%或呼吸暫停時(shí)間≥100 s、阻塞性<70%，小頜畸形、會(huì)厭塌陷、嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病、精神障礙等要慎重。3組患者術(shù)前在性別、年齡、BMI、AHI、全身疾病和生活質(zhì)量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者術(shù)前基本情況比較

本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 52例患者均氣管插管全麻，根據(jù)影像學(xué)初步判斷腭咽后區(qū)阻塞或狹窄的長(zhǎng)度(層距X層數(shù)，橫截面積<100 mm2)(圖1-A、B)，結(jié)合術(shù)中用剝離子于懸雍垂肌兩側(cè)將軟腭推向咽后壁定點(diǎn)A和B(圖2)，最終判定軟腭要切除的長(zhǎng)度和范圍，生理鹽水反復(fù)沖洗咽腔3遍。(1)先行改良腭咽成形術(shù)(H-UPPP)；(2)根據(jù)舌體Fridman分級(jí)行舌體根部打孔消融術(shù)(圖3)；(3)軟腭后區(qū)咽腔擴(kuò)大不明顯則輔以用3-0可吸收線或4號(hào)絲線于軟腭后緣創(chuàng)面腭帆肌背面(鼻黏膜下)進(jìn)針向外上固定于上頜第三磨牙后牙槽突骨膜處穿出，再?gòu)某鲠橖c(diǎn)進(jìn)針于腭帆肌腹面(口腔面黏膜下)軟腭后緣創(chuàng)面出針，打結(jié)松緊要適中，將腭帆肌外懸吊并擴(kuò)大軟腭后區(qū)橫截面積[6](圖4-A、B)；(4)修整軟腭后黏膜創(chuàng)緣,保留懸雍垂縫合黏膜緣并上翹縫合，超長(zhǎng)者(>2.0 cm)粗絲線結(jié)扎遠(yuǎn)端1/4～1/3并切除遠(yuǎn)端。注意檢查扁桃體無(wú)殘留，扁桃體下極可用圈套器切除或低溫等離子消融時(shí)不宜操之過(guò)急，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，肌層滲血處及近舌根部予以肌肉淺層縫合止血和低溫等離子或雙極電凝止血，將咽腭弓和舌腭弓與咽側(cè)壁肌層進(jìn)行縫合固定，盡量擴(kuò)大咽腔左右徑且縫合無(wú)張力。術(shù)后升壓再認(rèn)真檢查術(shù)腔，確保無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn),將帶氣管插管送入復(fù)蘇室至完全清醒后帶管返回病房，其中L-SaO2<65%，AHI>60次/h，呼吸暫停時(shí)間>100 s，BMI>30 kg/m2以及術(shù)前插管困難、術(shù)中易出血且暴露扁桃體下極困難、術(shù)后創(chuàng)面腫脹明顯和有基礎(chǔ)病難控制者送重癥監(jiān)護(hù)室觀察24～48 h。

注：A:層距1.0 mm X層數(shù)(16-1)=15 mm，層數(shù)設(shè)定1為懸雍垂根后區(qū)橫截面積為86 mm2;B:層數(shù)為16時(shí)軟腭后橫截面積約104 mm2

圖2 懸雍垂肌兩側(cè)腭帆間隙最適定點(diǎn)A和B

圖3 提示舌體打孔消融部位九點(diǎn)法(注意避開(kāi)舌盲孔)

注：A左側(cè)腭帆肌懸吊；B右側(cè)腭帆肌懸吊

1.3 主觀評(píng)估及方法

1.3.1 Calgary睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷[7](SAQLI) 是成人OSAHS患者的生活質(zhì)量調(diào)查專業(yè)量表，該量表的前四部分：日常生活、社會(huì)交往、情緒、癥狀4個(gè)維度，4個(gè)維度分值和總分分值的計(jì)算方法相同，即取各維度問(wèn)題及所有問(wèn)題得分的平均值，分值范圍為1～7，分值越大說(shuō)明疾病對(duì)患者各方面的影響越少。治療前后兩次評(píng)分4個(gè)維度分值和總分分值改變：≥1 即認(rèn)為有生活質(zhì)量改善，1.00～1.49為有改善，1.50～1.99為明顯改善，>2 為顯著改善。

1.3.2 Epworth嗜睡量表(ESS) 是指日常生活中不同情況下嗜睡程度，從主觀上對(duì)患者的嗜睡性進(jìn)行評(píng)價(jià)。ESS評(píng)分越高，患者嗜睡程度越高。ESS≥9分認(rèn)為有白天過(guò)度嗜睡，ESS≤8分認(rèn)為無(wú)明顯白天過(guò)度嗜睡。ESS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：ESS≤8分為正常，9分≤ESS≤12分為輕度，13分≤ESS<18分為中度，18分≤ESS≤24分為重度。術(shù)后(ESS)評(píng)分≤8分為顯著改善，ESS評(píng)分由重度降低至輕度為明顯改善，ESS評(píng)分由中度和重度分別降至輕度和中度為輕度改善。

所有研究對(duì)象均在專業(yè)研究人員的指導(dǎo)下完成,兩種問(wèn)卷及評(píng)估均在術(shù)前和術(shù)后半年各進(jìn)行1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分別計(jì)算SAQLI問(wèn)卷各維度分值及ESS評(píng)分，總分值和治療前后的變化值，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)術(shù)前術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查的變化進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組術(shù)前和術(shù)后半年SAQLI生活質(zhì)量問(wèn)卷及ESS量表評(píng)分變化 觀察組在日常活動(dòng)、社交活動(dòng)和癥狀三個(gè)維度得分都有明顯變化(P<0.01),情緒維度也有所改善(P<0.05)。SAQLI 手術(shù)前后總體變化(P<0.05)和ESS問(wèn)卷手術(shù)前后總體變化(P<0.01)，說(shuō)明總體上患者術(shù)后的生活質(zhì)量均有所改善。見(jiàn)表2。

表2 觀察組術(shù)前和術(shù)后半年SAQLI生活質(zhì)量問(wèn)卷及ESS量表評(píng)分變化

2.2 3組術(shù)后ESS 嗜睡改善程度 觀察組較對(duì)照2組ESS有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001 8)，同時(shí)觀察組較對(duì)照1組ESS改善率方面也均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044 4)。說(shuō)明多平面聯(lián)合手術(shù)較單一平面手術(shù)可以改善成人重度OSAHS患者的睡眠質(zhì)量。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后ESS 嗜睡改善程度 例

3 討論

成人重度OSAHS患者睡眠時(shí)上氣道阻塞或狹窄的部位比較復(fù)雜，常是多個(gè)平面聯(lián)合軟組織塌陷或解剖異常，且便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀聯(lián)合ESS對(duì)中重度OSAHS有很好的診斷應(yīng)用價(jià)值[8]。UPPP是耳鼻咽喉頭頸外科治療OSAHS患者的重要手段，但對(duì)成人重度OSAHS患者手術(shù)有效率低，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥發(fā)生率高，究其主要原因是舌根肥厚后墜沒(méi)有解決和會(huì)厭后移塌陷沒(méi)有關(guān)注，另外圍術(shù)期綜合性管理不夠完善，導(dǎo)致選擇手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥把握尺度過(guò)于寬松及多學(xué)科協(xié)作欠佳。隨著AHI的增加, 病情越嚴(yán)重, 舌體長(zhǎng)度、寬度、舌背高度、中縱切面積以及舌體積均相對(duì)增大[9]，成人重度OSAHS中舌體肥厚起著重要作用, 是引起舌后隙狹窄和阻塞的重要原因[10]。舌根后區(qū)(會(huì)厭上緣上約0.5 cm)橫截面積男性<180.68 mm2，女性<166.73 mm2[11]，結(jié)合Freadman 分級(jí)應(yīng)予以(CCT)。舌體的變化在OSAHS的發(fā)病中起重要作用，舌體增大常常是過(guò)量脂肪浸潤(rùn)頦舌肌和舌骨舌肌致肌肉寬度增加,表現(xiàn)為雙側(cè)頦舌肌分離,導(dǎo)致舌肌的肌張力減弱，使雙側(cè)的部分舌根組織向舌后區(qū)咽腔內(nèi)突出。有學(xué)者認(rèn)為伴有舌根增寬的OSAHS患者接受UPPP手術(shù)療效不佳也證明了這一點(diǎn)[12]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)上氣道阻塞或狹窄引起的OSAHS有比較深入且豐富的研究，采用影像學(xué)、Muller′s試驗(yàn)和氣道壓力測(cè)定等手段發(fā)現(xiàn)上氣道腭咽平面、舌咽平面和喉咽部是引起OSAHS的主要阻塞部位，影像學(xué)檢查對(duì)OSAHS進(jìn)行診斷的醫(yī)療技術(shù)也逐漸變得成熟[13]，精準(zhǔn)判定上氣道多平面阻塞部位是指導(dǎo)治療、提高療效和改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。CCT通過(guò)將等離子電極插入舌根處，使周圍的肌肉組織發(fā)生不可逆的熱損傷，壞死組織吸收及瘢痕組織形成、收縮，從而使舌根部體積縮小，舌咽區(qū)阻塞改善或消失。該方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)周圍組織損傷小、出血少，保留了舌的表面黏膜，并且可以重復(fù)進(jìn)行[14]。肥胖致咽側(cè)索肥厚亦是脂肪堆積于咽腔黏膜下或扁桃體包膜外形成，導(dǎo)致咽縮肌和腭帆肌張力下降和順應(yīng)性增加，進(jìn)一步加重睡眠時(shí)咽腔狹窄；鼻阻塞使吸氣時(shí)上氣道負(fù)壓增加而塌陷，致咽腔松弛組織產(chǎn)生振動(dòng)而引起，這些證據(jù)表明鼻腔阻塞也是其重要的病因，臨床證實(shí)鼻阻塞矯正后部分OSAHS患者睡眠紊亂指數(shù)有所降低，睡眠及生活質(zhì)量得到了提高，預(yù)防或減緩H-UPPP術(shù)后復(fù)發(fā)有著積極意義。

腭帆肌包括腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌和腭舌肌，成人重度OSAHS患者的腭帆肌的肌張力和神經(jīng)功能降低，導(dǎo)致軟腭增厚、塌陷，加重腭咽區(qū)狹窄，腭帆肌懸吊術(shù)打結(jié)要適中就是將腭帆提肌、腭咽肌和腭舌肌向外上牽引，增加肌張力并刺激神經(jīng)，有助于將軟腭后緣上翹且降低腭帆肌的順應(yīng)性，縫合線亦可形成纖維瘢痕收縮，達(dá)到擴(kuò)大咽腔的前后徑和左右徑，保留懸雍垂并成形有利于腭咽閉合和語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)，因病例較少，遠(yuǎn)期的療效還需要進(jìn)一步的隨訪觀察。如患者術(shù)后鼻咽反流，觀察1月不能完全恢復(fù)，在第三磨牙遠(yuǎn)端黏膜下將線剪斷緩解。該方法操作方便，又減少了扁桃體腭降動(dòng)脈出血導(dǎo)致的術(shù)后原發(fā)性出血并發(fā)癥。成人重度OSAHS多合并有全身系統(tǒng)性疾病，加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合管理，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房觀察24～48 h，有效降低了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，其中1例腭帆肌外懸吊初時(shí)結(jié)扎過(guò)緊并因軟腭切除不足致軟腭后區(qū)軟組織向中線擠壓而咽腔狹窄，后經(jīng)改良得到改善。腭帆肌懸吊術(shù)也適應(yīng)于以阻塞為主的中度OSAHS患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)常被作為OSASH 診斷和判斷治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有研究表明這些客觀指標(biāo)并不能準(zhǔn)確地反映患者生活質(zhì)量的影響[15]，本研究采用SAQLI 和ESS 兩種量表對(duì)成人重度 OSAHS 患者采用腭帆肌懸吊術(shù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。成人重度OSAHS 患者的SAQLI 的4個(gè)維度分值、總分分值在腭帆肌懸吊術(shù)治療前、后明顯提高；ESS 評(píng)分分值在治療前、后明顯下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)差別顯著(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合術(shù)式可以顯著改善成人重度OSAHS患者的生活質(zhì)量和改善白天嗜睡程度。SAQLI能較準(zhǔn)確地反映一段時(shí)期內(nèi)患者主觀體會(huì)，包括社會(huì)活動(dòng)、日常生活、情緒及主觀感覺(jué)等，相比PSG的客觀指標(biāo)能更全面、準(zhǔn)確地反映疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。觀察組患者日?；顒?dòng)和癥狀維度改善最為明顯與睡眠質(zhì)量提高，自覺(jué)癥狀改善明顯有關(guān)，而因患者對(duì)長(zhǎng)期乏氧等狀態(tài)的耐受，其對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)可能和客觀病情不平行，這與趙訓(xùn)東等[16]的研究結(jié)果基本吻合，ESS 嗜睡量表是應(yīng)用最為廣泛的檢測(cè)患者主觀嗜睡程度的睡眠特異性問(wèn)卷,其簡(jiǎn)單實(shí)用，可用于 OSAHS 患者療效評(píng)估與預(yù)測(cè)。本研究結(jié)果顯示能顯著改善患者的生活質(zhì)量，但必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，做好術(shù)前評(píng)估。SAQLI和ESS 問(wèn)卷操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，內(nèi)容易于理解、回答，患者可根據(jù)自身體會(huì)選擇適宜的癥狀、對(duì)其影響的選項(xiàng)，提高了問(wèn)卷的真實(shí)性與個(gè)體化。SAQLI 及ESS 可用于對(duì)成人重度 OSAHS 患者術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)估以及對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行合理的臨床或科研評(píng)定，為臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情提供一個(gè)便捷方法，因?yàn)榕R床病例選擇相對(duì)較少，組間統(tǒng)計(jì)有的缺乏顯著性意義，仍需要大樣量本驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，腭帆肌懸吊術(shù)在H-UPPP+CCT治療成人重度OSAHS患者療效確切，并發(fā)癥少，操作容易，耐受性高特點(diǎn)，但對(duì)成人重度OSAHS患者主觀生活質(zhì)量評(píng)價(jià)仍有待提高，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室血清尿酸和同型半胱氨酸與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性極高。成人重度OSAHS患者多見(jiàn)于超重，上氣道脂肪堆積是導(dǎo)致阻塞的主要因素，術(shù)后加強(qiáng)鍛煉，減輕體重是不可缺少的治療環(huán)節(jié)，建議患者配合中醫(yī)藥調(diào)理減重，同時(shí)注意戒煙酒、節(jié)食、減少油膩煎炸食品攝入，咽部多組肌群及舌體肌訓(xùn)練提高上氣道周圍肌張力，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)可以預(yù)防該病的發(fā)生率。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明均無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：翟性友直接參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)，論文撰寫。李北成參與實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析, 論文撰寫。劉明波為通信作者，直接接參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，技術(shù)或材料支持，對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)和行政支持。陳立偉、李新建、黃邦清和彭新參與資料查詢，統(tǒng)計(jì)分析，英文撰寫等。