廣東省新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒微量元素及維生素使用情況調(diào)查*

王艷麗, 顏慧恒, 王俊平, 張春一, 葉秀楨, 陳運彬

廣東省婦幼保健院新生兒科、廣東省新生兒ICU醫(yī)療質(zhì)量控制中心(廣東廣州 510010)

關(guān)于早產(chǎn)兒營養(yǎng)人們關(guān)注的重點在碳水化合物、蛋白及脂肪的補充，而微量元素及維生素的補充方面往往不受重視。但是作為一個特殊群體，早產(chǎn)兒出生時儲備不足，生后長期無法達到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，加上生長迅速和內(nèi)源性流失高都造成早產(chǎn)兒嚴重缺乏微量元素和維生素。而微量元素及維生素是早產(chǎn)兒必不可少但卻無法合成的物質(zhì)，直接影響早產(chǎn)兒長期預后，因此國內(nèi)外指南要求所有早產(chǎn)兒應(yīng)在生后盡早補充微量元素及維生素才能滿足早產(chǎn)兒需求[1-3]。本研究以廣東省新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量控制中心名義進行全省調(diào)查，以了解我省微量元素維生素補充及代謝性骨病的篩查情況，主要是了解各醫(yī)療機構(gòu)有無常規(guī)補充微量元素及維生素及開始補充時間，有無常規(guī)進行早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查及院內(nèi)骨折，從而進一步規(guī)范我省早產(chǎn)兒微量元素及維生素補充及早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查。

1 資料與方法

1.1 抽樣原則 廣東省內(nèi)設(shè)有新生兒重癥監(jiān)護室的醫(yī)院中進行分層抽簽，根據(jù)各級醫(yī)院比例決定抽樣例數(shù)，其中省級醫(yī)院抽取3家，地市級醫(yī)院抽取19家，縣區(qū)級醫(yī)院抽取17家。

1.2 調(diào)查形式 2020年7月我院以廣東省新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量控制中心名義聯(lián)系抽取醫(yī)院的科室負責人，并組建微信群，然后以問卷星形式進行匿名調(diào)查。

本研究已獲得廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審查通過(編號：醫(yī)倫第[202201001]號)。

1.3 調(diào)查表內(nèi)容 調(diào)查表分為5個部分。第1部分為各醫(yī)院基本情況包括醫(yī)院級別、等級及醫(yī)院類別，以衛(wèi)計委頒發(fā)醫(yī)院等級為標準;第2部分調(diào)查新生兒維生素D補充情況，包括有無補充，補充量(400 IU/800 IU)及補充時間(1周/2周)；第3部分微量元素的補充，包括鈣、鐵、磷劑補充情況包括有無補充，補充量及補充時間(2周/3周);第4部分主要是維生素的補充，包括有無補充，補充量及補充時間(2周/3周)；第5部分是對各醫(yī)院代謝性骨病的調(diào)查包括有無常規(guī)檢查骨代謝，骨代謝的發(fā)生率，有無院內(nèi)骨折及發(fā)生概率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 39家醫(yī)院都按照要求完成問卷，無缺項，在抽取的39家醫(yī)院中三級醫(yī)院共有22家(56%)，其中甲等17家，乙等1家，未定級4家；二級醫(yī)院17家(44%)，其中甲等11家，乙等3家，未定級4家。綜合性醫(yī)院11家(28.2%)，婦幼保健院28家(71.8%)。幾乎所有醫(yī)院都在早產(chǎn)兒住院期間給予每天補充400～800 IU維生素D,大多在生后2周開始；有一半醫(yī)療機構(gòu)在早產(chǎn)兒常規(guī)補充鐵劑及維生素，鐵劑補充時間在生后2～3周，維生素補充時間大多在生后3 d；只有約1/3的醫(yī)療機構(gòu)在早產(chǎn)兒生后2～3周補充鈣劑；僅有15.4%的醫(yī)療機構(gòu)在早產(chǎn)兒住院期間常規(guī)補磷，多數(shù)在生后1周進行補充。見表1。

表1 各醫(yī)療機構(gòu)維生素及微量元素補充情況(n=39) 家(%)

2.2 不同級別醫(yī)院維生素及微量元素補充情況差異 不同級別醫(yī)院維生素及微量元素補充情況具有一定差異，三級醫(yī)院鐵劑、脂溶性維生素補充率高于二級醫(yī)院，而二級醫(yī)院水溶性維生素補充率高于三級醫(yī)院，其余情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同級別醫(yī)院維生素及微量元素補充情況 家(%)

2.3 早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查及院內(nèi)骨折情況 僅1/4醫(yī)療機構(gòu)(9所)在住院期間對早產(chǎn)兒進行了骨密度篩查，二級及三級醫(yī)院篩查情況無差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而關(guān)于早產(chǎn)兒院內(nèi)骨折情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)有8家醫(yī)療機構(gòu)(20.5%)發(fā)生了院內(nèi)骨折情況，二級及三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查及院內(nèi)骨折情況 家(%)

3 討論

此次調(diào)查先進行分層抽樣，再以質(zhì)控中心名義聯(lián)系科室主要負責人由負責人進行數(shù)據(jù)填寫及質(zhì)控，為了避免擔心追責全部實行匿名填寫，這樣調(diào)査表數(shù)據(jù)填寫的準確性起到了一定的保障作用。

3.1 早產(chǎn)兒在院期間維生素補充情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示廣東省內(nèi)幾乎所有調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)(97.4%)都在早產(chǎn)兒住院期間給早產(chǎn)兒補充維生素D，有2/3的(66.7%)醫(yī)療機構(gòu)每天補充400單位，而1/3的醫(yī)院每天補800單位，補充時間方面約1/3的醫(yī)療機構(gòu)在早產(chǎn)兒生后1周開始補充，而2/3醫(yī)療機構(gòu)生后2周開始補充。維生素D缺乏不僅影響早產(chǎn)兒骨代謝情況，還與早產(chǎn)兒呼吸窘迫/支氣管肺發(fā)育不良及敗血癥密切有關(guān)[4-5]。最近研究發(fā)現(xiàn)給予早產(chǎn)兒極低出生體重兒800 IU/d 可以減少矯正胎齡足月時早產(chǎn)兒D3缺乏的發(fā)生率，但是不能改善足月及生后3個月的骨代謝情況[6]，并且有研究發(fā)現(xiàn)與400 IU/d相比較，800 IU/d能夠明顯改善32周早產(chǎn)兒血清維生素D的濃度及骨密度[7]。Fort 等[8]發(fā)現(xiàn)生后14 d開始給予極低出生體重兒補充800 IU/d 能夠明顯改善D缺乏，但是在生后28 d維生素D濃度超過預期標準，研究認為可以短期內(nèi)給予高劑量維生素D達到儲備量之后，然后再用低劑量是比較理想的措施。我國《2010版早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議和早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求建議介紹》推薦早產(chǎn)兒生后第1周攝入800～1 000 IU/d維生素D，包括母乳喂養(yǎng)或配方粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒[3]。

關(guān)于脂溶性及水溶性維生素的使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)有2/3醫(yī)療結(jié)構(gòu)在生后1周內(nèi)給早產(chǎn)兒補充脂溶性或水溶性維生素，新生兒腸外營養(yǎng)指南建議新生兒腸外營養(yǎng)時需補充13 種維生素，包括4 種脂溶性維生素和9 種水溶性維生素[9]。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院能夠給早產(chǎn)兒補充維生素，但是仍有1/3的醫(yī)院未進行補充。

3.2 微量元素補充情況調(diào)查 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約一半的醫(yī)療結(jié)構(gòu)在早產(chǎn)兒住院期間給寶寶補鐵劑，補充時間在生后2～3周左右。鐵缺乏可能造成嬰兒長期不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷，而給極低出生體重兒早期補充鐵劑已證明是安全的，并且能夠減少鐵缺乏的風險[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)早期給予早產(chǎn)兒低出生體重兒補充鐵劑每天2 mg/(kg·d)從6個星期到6個月隨訪發(fā)現(xiàn)在在7歲時神經(jīng)系統(tǒng)有益[13-15]。2009年我國《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議早產(chǎn)兒生后2～4周需開始補充元素鐵2 mg/(kg·d)，直至校正年齡1歲[16]。早產(chǎn)兒其他微量元素包括鈣/鋅及多種微量元素調(diào)查顯示，有一半醫(yī)療結(jié)構(gòu)在早產(chǎn)兒住院期間補充多元微量元素，而只有1/3醫(yī)療機構(gòu)補充鈣劑，僅有15%醫(yī)療結(jié)構(gòu)補充磷，這與澳大利亞調(diào)查情況一致[17]，分析原因可能是由于目前尚無新生兒微量元素制劑，尤其是磷劑，而靜脈補充鈣劑由于擔心滲漏導致不良后果，但是鈣磷補充不足是導致早產(chǎn)兒代謝性骨病的主要原因[18]。

3.3 早產(chǎn)兒住院期間骨代謝情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒住院期間進行骨代謝情況篩查的醫(yī)療機構(gòu)只有1/4，大多在生后2～4周進行檢查，而3/4的醫(yī)療結(jié)構(gòu)未進行早產(chǎn)兒骨代謝檢查。而關(guān)于早產(chǎn)兒住院期間發(fā)生院內(nèi)骨折情況調(diào)查顯示有1/4醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過院內(nèi)骨折情況，而發(fā)生頻率大概是每年1例。早產(chǎn)兒代謝性骨病與胎齡及出生體重有關(guān)，出生體重胎齡越低發(fā)病率越高，極低出生體重兒及超低出生體重兒發(fā)生率大約16%～40%，通常在生后4～8周發(fā)生[19-20]，嚴重代謝性骨病未及時治療會導致院內(nèi)骨折的發(fā)生，而本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)有8所醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過院內(nèi)骨折，因此建議對早產(chǎn)兒在生后4～6周篩查代謝性骨病，并對存在問題的早產(chǎn)兒進行治療[21]，避免代謝性骨病對早產(chǎn)兒造成的損傷。

3.4 不同級別醫(yī)院微量元素、維生素補充及骨代謝情況比較 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二級及三級醫(yī)院在維生素D補充情況無明顯差異，而關(guān)于三級醫(yī)院在鐵劑、脂溶性維生素及多元微量元素補充方面明顯高于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在鈣劑及磷劑補充方面，三級醫(yī)院從數(shù)值上高于二級醫(yī)院，但是差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而二級醫(yī)院水溶性補充方面反而高于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其原因需要進一步調(diào)查。不同級別醫(yī)院在骨代謝篩查及院內(nèi)骨折發(fā)生率無明顯差異，都存在篩查率較低，未引起足夠重視，而院內(nèi)骨折在二級及三級醫(yī)院都有發(fā)生，同樣需要引起足夠重視。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)盡管各醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)在補充維生素D方面比較理想，但是在其他維生素及微量元素方面補充情況及補充時間差異較大，這可能與缺乏早產(chǎn)兒維生素及微量元素專家指南有關(guān)系，并且由于缺乏適合早產(chǎn)兒的制劑導致醫(yī)務(wù)人員存在安全顧慮，并且通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)普遍對早產(chǎn)兒代謝性骨病認識不足，缺乏規(guī)范的篩查，需要引起重視。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明沒有任何利益沖突。

作者貢獻說明：王艷麗直接參與本研究設(shè)計的醞釀與實驗、研究實施、數(shù)據(jù)采集與分析，負責論文撰寫與工作支持；顏慧恒直接參與本研究設(shè)計的醞釀與實驗、研究實施、數(shù)據(jù)采集與分析；王俊平負責工作支持；張春一參與論文撰寫；葉秀楨直接參與本研究設(shè)計的醞釀與實驗；陳運彬負責指導。