強心飲合補陽還五湯加減輔治慢性心力衰竭臨床觀察

張軍彥

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

慢性心力衰竭（CHF）表現(xiàn)為呼吸困難，乏力，體液潴留等。目前臨床常以抗心衰治療，但單用西藥治療效果欠佳［1］。中醫(yī)認(rèn)為，心衰雖病位在心，但久病會累及腎臟，會致心腎陽虛，同時產(chǎn)生水飲、瘀血等，故治當(dāng)以溫陽、活血、利水為主。強心飲為名老中醫(yī)嚴(yán)世蕓的經(jīng)驗方，具有溫腎利水功效，而補陽還五湯為補氣、活血、通絡(luò)的經(jīng)典方。沈雁等［2］研究結(jié)果顯示強心飲合補陽還五湯能改善CHF患者心功能和預(yù)后。本研究用強心飲合補陽還五湯加減治療對CHF療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為我院2019年6月至2020年6月收治患者，隨機分為對照組和觀察組各48例。對照組男25例，女23例；年齡55～78歲，平均（64.31±2.06）歲；NYHA分級為Ⅱ級28例，Ⅲ級20例。觀察組男26例，女22例；年齡54～76歲，平均（63.20±2.09）歲；NYHA分級為Ⅱ級29例，Ⅲ級19例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］CHF標(biāo)準(zhǔn)擬定。①呼吸困難、下肢水腫、乏力；②心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（利鈉肽水平升高、超聲心動圖異常、肝臟腫大、心腔擴大、胸腔積液、肺部啰音、心動過速、呼吸急促等）；③有心力衰竭（收縮性或舒張性）特征。

心功能分級標(biāo)準(zhǔn)［4］。①I級：日?；顒硬淮嬖谛牧λソ甙Y狀；②Ⅱ級：日?；顒哟嬖谛牧λソ甙Y狀；③Ⅲ級：低于日?；顒佑行牧λソ甙Y狀存在；④IV級：休息時存在心力衰竭癥狀。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］CHF心腎陽虛、瘀水互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①心悸；②氣短；③乏力；④畏寒肢冷。次癥：①水腫；②腹脹；③口唇青紫；④小便短少。舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)暗淡、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀。具備主癥2項及次癥2項，結(jié)合舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合者；②NYHA分級Ⅱ-Ⅲ級；③18～80歲，男女不限；④可耐受本研究藥物；⑤開展研究前抗心衰連續(xù)治療3個月者；⑥LVEF≤50%；⑦知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性嚴(yán)重疾病者；②嚴(yán)重感染伴有者；③計劃行心臟外科手術(shù)者；④妊娠、哺乳期；⑤對研究所用藥物過敏；⑥精神異常及不愿合作者；⑦不屬于心腎陽虛、瘀水互結(jié)證；⑧急性病變所致的繼發(fā)性心衰；⑨預(yù)計生存期小于3個月。

2 治療方法

兩組均予螺內(nèi)酯片（新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024151）20mg，卡托普利（福元藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023174）25mg，地高辛（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020053）0.25mg，均每日服用1次。

觀察組加用強心飲合補陽還五湯加減。藥用制附子6g，鹿角片、補骨脂、茯苓、白術(shù)、白芍、赤芍各15g，黃芪30g，當(dāng)歸、桃仁各12g，川芎9g，紅花3g，地龍10g。浮腫兼少尿加車前子12g，澤瀉12g；痰多加制半夏12g，陳皮9g；納呆兼腹脹加砂仁6g，木香12g；咳喘嚴(yán)重加葶藶子15g，紫蘇子12g。日1劑，水煎2次，每次取汁150mL，早晚各溫服150mL。

兩組均治療12周。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分主癥（心悸、氣短、乏力、畏寒肢冷）按癥狀嚴(yán)重程度分為無癥狀（0分），輕度癥狀（2分），中度癥狀（4分），重度癥狀（6分）。

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平用經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀測定。

采用酶聯(lián)免疫法測定血漿B型腦鈉肽（BNP）水平。

采用明尼蘇達心功能不全生存質(zhì)量量表（MLHFQ）［6］評價生活質(zhì)量。量表共設(shè)置21個問題，每個問題設(shè)置6個選項，分值越高表示影響程度越大。

記錄不良反應(yīng)情況，持續(xù)隨訪6個月。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］擬定。癥狀、體征均改善明顯，證候積分減少大于等于70%為顯效。癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%為有效。無效：癥狀、體征未見明顯改善，證候積分較治療前減少小于30%。

心功能療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］擬定。心力衰竭基本控制或心功能改善達2級或以上為顯效。心功能改善達1級，但仍不足2級為有效。心功能改善未達到1級為無效。

用SPSS24.0軟件處理分析，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)證候療效比較見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組心功能療效比較見表2。

表2 兩組心功能療效比較 例（%）

兩組治療前后LVEF及BNP水平比較見表3。

表3 兩組治療前后LVEF及BNP水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后LVEF及BNP水平比較 （±s）

時間 組別 例 LVEF（%） BNP（ng/L）治療前 觀察組 48 38.93±4.36 556.52±253.71對照組 48 38.94±4.41 554.63±238.46 t 0.011 0.038 P 0.991 0.970治療后 觀察組 48 49.26±4.97 237.34±123.55對照組 48 44.81±4.75 354.96±145.32 t 4.485 4.214 P 0.000 0.000

兩組治療前后MLHFQ評分比較見表4。

表4 兩組治療前后MLHFQ評分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后MLHFQ評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 48 71.06±6.53 58.39±5.40 10.160 0.000對照組 48 70.09±7.68 65.51±5.35 3.316 0.001 t 0.658 6.383 P 0.513 0.000

兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 48 30.51±3.65 6.52±1.61 41.663 0.000對照組 48 30.33±3.75 10.31±2.59 30.434 0.000 t 0.238 8.610 P 0.812 0.000

兩組不良反應(yīng)比較見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

觀察組有2例6個月內(nèi)因心衰再次入院，發(fā)生率為4.17%；對照組有8例6個月內(nèi)因心衰再次入院，發(fā)生率為16.67%。兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。

6 討 論

目前尚未完全明晰CHF的發(fā)病機制，但水鈉潴留、血容量增加、激活腎素-血管緊張素-醛固酮等與其發(fā)生存在密切相關(guān)性。目前臨床治療主要以改善臨床癥狀、抑制心肌重構(gòu)、提高患者生存質(zhì)量為主。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、強心苷、β受體阻滯劑等抗心衰藥物雖能夠?qū)π乃グY狀予緩解，但少數(shù)患者單用西藥治療效果并不理想，且長期用藥耐受性較低［7］。

《素問·痹論》有“心痹”的描述。張仲景曾提出“心水”概念，“心水”的臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心力衰竭相似，并提出該病與心、腎密切相關(guān)。CHF心腎陽虛、瘀水互結(jié)型所占比例最大［8-9］。強心飲化裁于《傷寒論》真武湯。方中附子溫補元陽，除沉寒痼冷之疾，使水有所主；鹿角片、補骨脂補腎益精，與附子合用溫補腎臟陽氣，腎為五臟陰陽之本，若腎陽可復(fù)，則心陽自溫；白術(shù)健脾燥濕而溫中，使水有所制；茯苓扶脾助運，使水濕自小便而去；白芍藥斂陰和營，又可利水氣。諸藥合用，溫陽利水皆備，標(biāo)本兼顧。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，臨床常用于治療心腦血管疾病所致的偏癱、肢體運動不利等氣虛血瘀證［10］。方中黃芪為君藥，增加其用量以增強氣旺血行、瘀去絡(luò)通之功效。當(dāng)歸為臣藥，以達補血活血、祛瘀之功效，與黃芪共用可增強益氣活血之效。川芎、赤芍、紅花、桃仁有活血祛瘀之效。地龍性善走竄，通行十二經(jīng)，可助諸藥祛瘀，瘀去則正扶。藥理研究表明，附子主要成分烏頭堿經(jīng)選擇性興奮β受體，增加細(xì)胞的Na+-Ca2+交換，從而提升心肌收縮力，發(fā)揮強心之作用［11］。川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花有效成分能降低血液黏稠度，增加前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，從而起到活血抗凝的作用，同時能提高心肌細(xì)胞功能，在一定程度上抑制心室重構(gòu)［12］。

強心飲合補陽還五湯加減輔治CHF近遠(yuǎn)期療效均較好。