益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓練對踝關節(jié)骨折術后康復的影響

李應國

（河南省信陽市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南 信陽 464000）

踝關節(jié)骨折主要是由于間接暴力或直接暴力導致踝關節(jié)扭傷所致，目前臨床多用切開復位固定手術治療，可恢復患者骨折部位解剖結構，但手術解剖操作會損傷部分血管，導致術后踝部血液循環(huán)障礙，發(fā)生踝關節(jié)腫脹，增加術后疼痛程度，影響術后早期功能鍛煉，不利于術后踝關節(jié)功能恢復［1］。本體感覺訓練踝關節(jié)骨折患者術后康復鍛煉中的一種，通過訓練局部及中樞運動感受器，恢復踝關節(jié)神經(jīng)肌肉反饋機制［2-3］。中醫(yī)理論認為，骨折后可傷及經(jīng)脈，加上手術創(chuàng)傷，加重氣血運行不暢。益腎接骨湯具有益腎養(yǎng)血、強筋骨之效［4］。本研究觀察益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓練對踝關節(jié)骨折術后康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年10月至2019年12月我科收治的踝關節(jié)骨折術后患者，用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。觀察組男24例、女19例，平均年齡（41.57±3.80）歲，平均病程（4.02±0.89）h，踝關節(jié)骨折分型為旋后內(nèi)收型17例、旋后外旋型16例、旋前外展型10例，損傷肢體為左踝18例、右踝25例。對照組男25例、女18例，平均年齡（41.66±3.92）歲，平均病程（4.05±0.84）h，踝關節(jié)骨折分型為旋后內(nèi)收型16例、旋后外旋型15例、旋前外展型12例，損傷肢體為左踝21例、右踝22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：符合《實用骨科學》［5］中踝關節(jié)骨折診斷標準，有踝部外傷史，踝部疼痛、腫脹、踝背伸及跖屈活動受限、皮下瘀斑，踝部呈內(nèi)翻、外翻畸形；骨折處可捫及局限性壓痛，踝關節(jié)正位、側(cè)位X線片檢查可明確骨折移位情況。

納入標準：符合踝關節(jié)骨折診斷標準，均為新鮮閉合性骨折，行切開復位內(nèi)固定術治療，凝血功能正常。

排除標準：非創(chuàng)傷因素導致的病理性骨折，合并嚴重器質(zhì)性病變，無行為能力，對研究藥物過敏；合并嚴重骨質(zhì)疏松，多發(fā)、粉碎性或病理性骨折。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)踝部CT、X線片、骨密度等檢查，若有合并脫位的行手法復位后，應用支具臨時固定；踝關節(jié)消腫，出現(xiàn)皮紋癥狀后，擇期行切開復位內(nèi)固定術治療。

術后根據(jù)骨折愈合情況，術后1周開始常規(guī)康復訓練。主要包括康復師根據(jù)自身踝關節(jié)功能恢復情況，通過牽拉、擺動、旋轉(zhuǎn)等手法，作用于踝關節(jié)，以緩解關節(jié)僵硬、疼痛程度，增加關節(jié)活動范圍，關節(jié)疼痛減輕，轉(zhuǎn)變?yōu)?、4級手法，每次松動15min，日2次。

在常規(guī)康復訓練基礎上采用本體感覺訓練：①指導患者站立，患側(cè)下肢踩在平衡球上，輕抬起健側(cè)肢體保持5s，隨后，健側(cè)下肢在地板上做交替動作，行適應性訓練，10次動作為1組，動作間隔10s，日3組。指導患者使用平衡測試及訓練系統(tǒng)PK-254行下肢訓練，選擇“MULTIAXIAL PROPRICEPTIVE ASSESSMENT”項目，指導患者在短時間內(nèi)選擇最佳路線，用足部控制斜板做環(huán)形運動，2次為1組，訓練間隔時間20s，日3組。②指導患者雙腳分別踩在平衡球上，使用自身力量維持平衡1min，休息20s，訓練日10次。PK-254中選擇“LIGHTS”模式，訓練2min，間隔休息30s，訓練日3次。待患者平衡功能進一步好轉(zhuǎn)后，指導患者先睜眼后閉眼行平衡板訓練，1個月為一療程，連續(xù)訓練3個療程。

觀察組術后1周加用益腎接骨湯治療。藥用黃芪30g，骨碎補、當歸各15g，淫羊藿、杜仲、續(xù)斷各12g，白芍、柴胡、炙甘草、醋乳香、沒藥各6g，穿山甲3g。氣滯加木香、陳皮等各6g，血瘀嚴重加三七6g。日1劑，水煎，取藥液200mL，分早晚2次溫服。1個月為一療程，連續(xù)治療3個療程。

3 觀察指標

治療前、治療3個療程后，清晨采集空腹周靜脈血4mL，3000r/min，離心10min后，取血清，應用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由北京正旦國際科技有限責任公司提供）檢測骨代謝指標，包括骨鈣素（bone gla protein，BGP）、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平。

治療前、治療3個療程，應用量角器測量踝關節(jié)活動度。

用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級資料應用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

應用美國矯形足踝協(xié)會評分系統(tǒng)（American orthopedics foot ankle society，AOFAS）［6］評估治療3個療程后踝關節(jié)功能恢復情況，AOFAS評分包含疼痛，功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離等9個條目，總分為100分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后骨代謝指標比較見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 BGP（μg/L） BALP（U/L）治療前 觀察組 43 2.13±0.60 53.60±3.01對照組 43 2.15±0.58 53.42±2.95 t 0.157 0.280 P 0.876 0.780治療3個療程后觀察組 43 5.49±0.73* 65.53±2.74*對照組 43 4.50±0.68* 59.70±2.69*t 6.507 9.956 P 0.000 0.000

兩組治療前后踝關節(jié)活動度比較見表3。

表3 兩組治療前后踝關節(jié)活動度比較 （°，±s）

表3 兩組治療前后踝關節(jié)活動度比較 （°，±s）

組別 例 治療前 治療3個療程 t P觀察組 43 29.67±5.39 49.80±7.51 14.280 0.000對照組 43 30.01±5.24 44.94±7.69 10.521 0.000 t 0.297 2.965 P 0.768 0.004

6 討 論

本體感覺是指關節(jié)、肌等運動器官本身在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，在維持姿勢平衡中發(fā)揮重要作用，良好的本體感受，是機體獲得高效運動的基礎［7］。踝關節(jié)周圍組織中存在豐富的本體感受器，感受器的作用是收集踝關節(jié)的運動覺、力覺、振動覺等信息，可經(jīng)過傳入神經(jīng)，傳至脊髓、大腦等感覺運動中樞；相關信息經(jīng)整合后，由傳出神經(jīng)傳出，踝關節(jié)做出相應反應，調(diào)節(jié)機體運動及穩(wěn)定情況［8-9］。當踝關節(jié)受損時，關節(jié)中的關節(jié)囊、肌腱等組織中的本體感受器也同樣受損，踝關節(jié)本體感覺功能減退，引發(fā)神經(jīng)肌肉反射延遲，中樞神經(jīng)的控制肌肉能力、保護性發(fā)射活動作用減弱，影響踝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定能力，損傷關節(jié)及周圍組織［10-11］。而本體感覺訓練是利用平衡測試及訓練系統(tǒng)，保證踝部做重復運動，在可視化條件下刺激關節(jié)對該動作記憶，隨后再屏蔽畫面，通過關節(jié)自身的感覺，對動作進行重復，可提高踝關節(jié)本體感覺，刺激運動感受器，恢復踝關節(jié)損傷導致的神經(jīng)肌肉反射傳入信號延遲情況，利于提高踝關節(jié)穩(wěn)定能力，促進踝關節(jié)功能恢復［7］。但本體感覺訓練常受術后踝關節(jié)腫脹、疼痛及骨折愈合情況的影響，導致單一的術后鍛煉康復效果不佳。

踝關節(jié)骨折屬中醫(yī)“筋傷”范疇，認為與肝腎虧虛、氣血津液生化不足、脈絡瘀阻有關，血瘀則關節(jié)腫脹，氣滯則水濕經(jīng)內(nèi)停，骨不愈。治療應以補肝益腎、活血行氣為主。益腎接骨湯中黃芪可補氣固表，骨碎補可散瘀止痛、補腎堅骨，當歸可補血活血，淫羊藿可補腎陽、強筋骨，杜仲、續(xù)斷可補肝腎、強筋骨，白芍可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽，醋乳香可行氣止痛，沒藥可散瘀定痛，穿山甲可活血散結，柴胡可疏肝解郁、和解表里，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補肝腎、活血行氣、強筋骨之效［12］。研究結果顯示，觀察組術后踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，提示益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓練可促進踝關節(jié)骨折康復，提高踝關節(jié)恢復優(yōu)良率。分析其原因為術后益腎接骨湯可有效滋補肝腎，祛瘀活血，改善踝關節(jié)腫脹及疼痛程度，更利于本體感覺訓練的實施，可增加踝關節(jié)訓練活動范圍及鍛煉強度，利于早期踝關節(jié)功能鍛煉，促進術后康復。

BGP是由成骨細胞合成、分泌的活性多肽，比較穩(wěn)定，不受骨吸收因素的影響，可及時評估成骨細胞活動狀態(tài)，在調(diào)節(jié)骨代謝中發(fā)揮重要作用；BALP是由骨細胞分泌的特異性產(chǎn)物，是成骨細胞表面的一種糖蛋白，可反映成骨細胞的功能變化情況，可抑制骨礦化，促進骨形成。研究結果顯示，觀察組BGP、BALP、踝關節(jié)活動度均較對照組高，提示益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓練可促進骨代謝，提高踝關節(jié)活動度?，F(xiàn)代藥理研究表明，益腎接骨湯中骨碎補可作用于成骨、破骨過程，通過抑制Notch通道，促進成骨細胞增殖，骨碎補中的總黃酮還可促進骨缺損區(qū)域的成骨質(zhì)量及血管的形成，促進骨對鈣的吸收，提高骨密度［13］。淫羊藿可上調(diào)骨細胞關鍵基因runt相關轉(zhuǎn)錄因子2的表達，發(fā)揮成骨作用，還可增加骨鈣蛋白和骨質(zhì)素的基因表達，增強骨髓間充質(zhì)干細胞的自我更新能力，增強成骨分化，促進骨折愈合［14］。續(xù)斷可促進骨折斷端毛細血管的開放量，促進骨折局部血液循環(huán)，進而利于血腫的吸收、機化，促進軟骨細胞增生，加速各型膠原的合成，改變膠原的結構和排列，影響骨折愈合中膠原的合成，利于骨折愈合［15］。因此在本體感覺訓練同時聯(lián)合益腎接骨湯可促進成骨細胞代謝，促進骨折愈合，有效改善踝關節(jié)活動度，利于促進術后踝關節(jié)功能恢復。

綜上所述，益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓練治療踝關節(jié)骨折術后，可促進骨代謝，提高踝關節(jié)活動度，利于術后踝關節(jié)功能恢復。