中醫(yī)綜合療法聯(lián)合臭氧水治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

彭文忠，劉渝松，徐慧華，黃 渝，肖 硯，葉臘梅

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見于滑膜關(guān)節(jié)的退行性病變，可造成關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生等［1］。在四肢關(guān)節(jié)中膝骨關(guān)節(jié)炎（knee Osteoarthritis，KOA）較常見。KOA是以關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、腫脹，甚至功能障礙為臨床表現(xiàn)的一種慢性退行性疾?。?］。本研究用中醫(yī)綜合療法聯(lián)合臭氧水治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年4月至2020年4月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院筋傷中心收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表盲法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組男9例、女21例，平均年齡（62.17±7.24）歲，平均病程（5.33±2.21）年。對(duì)照組男11例、女19例，平均年齡（58.83±8.25）歲，平均病程（3.34±2.15）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)（2018年版）膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位或負(fù)重位）時(shí)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡大于等于50歲；④晨僵時(shí)間小于等于30min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①②條或①④⑤條或①③④⑤條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)（2018年版）膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡50～70歲；④病程小于（或等于）10年；⑤能積極配合，完成臨床觀察。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、腫瘤、重度感染及精神病；③年齡在50歲以下，或70歲以上；④一過性滑膜炎、骨結(jié)核、骨腫瘤、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎等；⑤過敏體質(zhì)者或?qū)Ρ痉桨钢兴幬镞^敏；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦未按規(guī)定用藥或再接受其他相關(guān)治療，影響療效觀測。

2 治療方法

兩組均用中醫(yī)綜合療法［3］。①針灸治療：患者仰臥，雙下肢平放。選取內(nèi)、外膝眼、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里等穴，常規(guī)消毒后，選取1.5～2寸的一次性無菌性毫針，進(jìn)針后用平補(bǔ)平瀉法至得氣，內(nèi)外膝眼配合溫針灸，選1～2對(duì)穴位配合電針治療儀疏密波刺激，同時(shí)將TDP照射患膝。每次約20min。②推拿治療：患者仰臥，全身放松，接受醫(yī)生施術(shù)。要求醫(yī)者手法輕快、深透、柔和，力量由輕到重，切忌重手法。點(diǎn)揉腧穴：患者平臥，術(shù)者立于患側(cè)，用拇指指腹依次點(diǎn)揉內(nèi)外膝眼、血海、鶴頂、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、委中穴。針對(duì)條索狀結(jié)節(jié)或陽性反應(yīng)點(diǎn)重點(diǎn)點(diǎn)揉，并用拇指指腹橈側(cè)面作橫向彈撥。每次約5min。?揉捏膝周：術(shù)者立于患肢旁，依次用?、揉、捏法放松股內(nèi)收肌群、四頭肌群、髂脛束、內(nèi)外側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。每次約5min。推揉提髕骨：患者雙下肢平放，術(shù)者用一手五指固定患肢髕骨，依次向上、下、內(nèi)、外及內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下方向推動(dòng)髕骨10～15次，對(duì)移動(dòng)受阻的方向重點(diǎn)推動(dòng)；然后將手掌輕壓髕骨作左、右及環(huán)形揉動(dòng)10～15次，使髕骨在股骨髁軟骨面磨擦；接著用五指固定髕骨后用力將其向上反復(fù)提動(dòng)5～10次，盡量每次使髕骨脫離開股骨軟骨面。牽屈膝關(guān)節(jié)：術(shù)者立于患肢遠(yuǎn)端，雙手置于踝部并用力縱向牽拉患肢，持續(xù)1～2min后，最大限度伸屈膝關(guān)節(jié)，并加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)。反復(fù)5～10次，以增大關(guān)節(jié)間隙、解除周圍粘連。③中藥內(nèi)服：采用郭劍華主任中醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方膝舒湯加減，藥用狗脊30g，熟地15g，當(dāng)歸15g，黨參20g，土鱉蟲6g，鱉甲10g，獨(dú)活12g，威靈仙12g，川牛膝15g。風(fēng)寒濕阻型加防風(fēng)12g，秦艽12g；痰瘀內(nèi)停型加薏仁30g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g；氣血失調(diào)型加丹參15g，香附10g；濕熱阻絡(luò)型加蒼術(shù)10g，黃柏15g，土茯苓30g，木通15g，地龍10g；肝腎虧虛型偏陰虛加枸杞15g，菟絲子15g；偏陽加杜仲12g，淫羊藿12g。水煎3次，取汁合用，早中晚各服1次，日1劑，5劑為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2日，內(nèi)服1～3個(gè)療程。④中藥外敷：采用我院院內(nèi)制劑活血貼膏（藥物組成：當(dāng)歸、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)、紅花、澤蘭、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、狗脊、木香、紫蘇、五加皮等，渝藥制字220051489），將1張貼膏剪成兩片，晚上熏洗患膝關(guān)節(jié)后，將膏藥貼在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，第2天再撕掉膏藥進(jìn)行治療，貼敷療法不超過10次，皮膚過敏者禁用。⑤功能鍛煉：膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以主動(dòng)不負(fù)重的活動(dòng)為主，增強(qiáng)肌肉力量，以保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。伸膝活動(dòng)：患者坐于床邊或椅子上，將雙足平放于地板上，盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，并保持伸直位到有酸脹感，再慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)5～10次。屈膝活動(dòng)：患者俯臥位，雙下肢平放于床上，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸脹感，再慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)5～10次。腘繩肌鍛煉：患者仰臥，雙下肢平放，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部，并用手固定大腿，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，當(dāng)有酸脹感時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)，再慢慢放平。兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)5～10次。股四頭肌鍛煉：患者俯臥，雙下肢平放，屈曲一側(cè)膝關(guān)節(jié)并用毛巾環(huán)繞同側(cè)踝部，逐漸向臀部盡力牽拉小腿，持續(xù)1～2min，兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)5～10次。

試驗(yàn)組：配合臭氧水沖洗病變關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)及痛點(diǎn)注射臭氧水。①臭氧水制備：打開臭氧水治療儀，開啟氧氣閥，注入0.9%氯化鈉注射液，臭氧水濃度設(shè)定為23mg/L，制備完成后直接抽取注射。②操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾，用7號(hào)針頭以髕骨上緣與髕骨內(nèi)緣水平連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，針頭經(jīng)穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有明顯落空感時(shí)停止進(jìn)針，回抽有關(guān)節(jié)液流出或推注時(shí)無阻力，證實(shí)已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。將濃度為23mg/L的臭氧水20mL注入關(guān)節(jié)腔，停留10s后完全抽出，如此反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔，直至抽出清澈、透明灌注液為止，抽盡后向關(guān)節(jié)腔注射5～10mL同濃度的臭氧水不再抽出。最后選取膝關(guān)節(jié)周圍2～3個(gè)痛點(diǎn)（即阿是穴）注射23mg/L濃度的臭氧水各1mL，術(shù)后創(chuàng)口貼貼敷針眼，保持清潔干燥。每周1次，3次為一療程。

兩組均治療7天為一療程，4個(gè)療程后評(píng)定療效。

3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況，分值為0～10分，分值越高說明越痛。

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含膝部癥狀和日常運(yùn)動(dòng)功能兩個(gè)方面的8項(xiàng)問題，分值為0～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好［4］。

用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以（%）表示。計(jì)量資料先做正態(tài)性分析，對(duì)于符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 P試驗(yàn)組 30 6.12±1.07 1.35±0.67 0.001對(duì)照組 30 5.95±0.94 2.68±1.23 0.03 P＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分見表2。

表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 P試驗(yàn)組 30 56.76±7.14 90.52±7.42 0.001對(duì)照組 30 57.12±6.87 83.49±9.01 0.001 P＞0.05 ＜0.05

5 討 論

KOA多發(fā)于中老年人，發(fā)病因素較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，其主要生理病理過程是由于機(jī)械刺激、炎癥反應(yīng)和基質(zhì)成分共同作用于關(guān)節(jié)軟骨組織，并在軟骨細(xì)胞的分解與合成中產(chǎn)生重要影響，導(dǎo)致軟骨降解及相關(guān)骨組織繼發(fā)性增生所致［1］。

目前，國內(nèi)外針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法都處于積極探索的階段，在中醫(yī)方面仍以傳統(tǒng)針灸、推拿、穴位注射、中藥外敷內(nèi)服等綜合治療方式為主，療效顯著。西醫(yī)治療在藥物干預(yù)之前，有物理治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、減輕體質(zhì)量等輔助治療措施［5-7］，一般認(rèn)為消炎鎮(zhèn)痛藥是治療 KOA 的首選用藥，但長期服用后可產(chǎn)生不良反應(yīng)［8-9］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉可緩解癥狀及促進(jìn)軟骨修復(fù)［10-11］，但有一定副作用及長期使用療效會(huì)下降。全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）手術(shù)被認(rèn)為是唯一有效的終極辦法，但仍有部分患者術(shù)后效果不佳或存在長期的手術(shù)后疼痛［12］。近年研究表明，臭氧水因其顯著的抗炎作用被廣泛應(yīng)用于KOA的治療中［13］，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧水治療KOA療效顯著，且無激素的不良反應(yīng)及應(yīng)用限制［14］。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇。外傷、勞損及風(fēng)寒濕邪等引起筋脈瘀阻，致氣血虛、肝腎虧，造成骨髓生化不足、筋脈失養(yǎng)。《素問·痹論》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者?！备鶕?jù)全國名中醫(yī)郭劍華主任中醫(yī)師提出的“中醫(yī)綜合治療筋傷疾病”學(xué)術(shù)思想［4］，采用針灸、推拿、中藥內(nèi)服、中藥外敷綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能有效控制癥狀和體征，改善膝關(guān)節(jié)功能。配合膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉，可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周 圍肌肉的力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)其穩(wěn)定性，達(dá)到緩解癥狀、鞏固療效的目的，是防止膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要因素，但仍有病程長，見效慢，并發(fā)慢性疼痛等問題。

用臭氧水沖洗病變膝關(guān)節(jié)腔，可直接刺激損傷的神經(jīng)末梢，促使抑制性中間神經(jīng)元加快釋放腦啡肽等有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)［15］；同時(shí)提高關(guān)節(jié)腔中氧濃度，進(jìn)而加速氧化其中游離的 IL-1、TNF-a等炎性介質(zhì)，有效抑制炎癥反應(yīng)，清除過多的自由基，從而減少自由基對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成的損害，抑制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［16］。此外，臭氧水沖洗關(guān)節(jié)腔還能有效清除脫落的關(guān)節(jié)軟骨碎屑及滑膜下骨性小游離體［14］，從而改善游離碎屑引起的炎癥反應(yīng)及軟骨面的磨損情況； 減少關(guān)節(jié)滑膜褶皺，清除變性滑液，起到減壓作用。同時(shí)臭氧水又有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用［15］，直接改善組織缺氧狀況，增強(qiáng)組織的氧化還原反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，可替代部分激素作用，避免使用激素所產(chǎn)生的副作用。

在中醫(yī)綜合療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔臭氧水沖洗及臭氧水阿是穴注射可提高療效。