嶺南醫(yī)家何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》治痹學(xué)術(shù)思想探析

孫朗， 許霞

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院方藥系，安徽合肥 230012）

何夢(mèng)瑤（1693-1764），字報(bào)之，號(hào)西池，晚年又自號(hào)研農(nóng)，廣東南海人，為清代乾隆年間嶺南名醫(yī)[1]。何夢(mèng)瑤初習(xí)儒，后傾注于中醫(yī)學(xué)，治學(xué)視野廣闊，博通百家，敢于疑古，善于繼承，頗有創(chuàng)見，尤以醫(yī)著流傳后世?！夺t(yī)碥》為其著作之一，是一部基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的醫(yī)學(xué)門徑書，涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、水火、寒熱、補(bǔ)瀉等基礎(chǔ)理論及各類內(nèi)科雜病。該書內(nèi)容豐富，文簡而義賅，深入而顯出，論及雜病證治時(shí)敘述詳盡，理法方藥齊備，且多有創(chuàng)見。其中關(guān)于痹證的論述有別同類，治法獨(dú)特，以下探析何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》中治痹之學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供參考。

1 《醫(yī)碥》論痹之理

1.1 以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為圭臬，分痹之門類《醫(yī)碥》分痹之門類，全面繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）的思想?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者，為行痹；寒氣勝者，為痛痹；濕氣勝者，為著痹也”[2]134，提出按病因不同分類痹證。以風(fēng)邪偏盛者，名為行痹，以寒邪偏盛者，名為痛痹，以濕邪偏盛者，名為著痹。何夢(mèng)瑤遵循經(jīng)典，將其列為痹證分類的總綱，并在《醫(yī)碥·痹》中對(duì)行痹、痛痹、著痹的證候附以解釋。認(rèn)為風(fēng)善行動(dòng)，風(fēng)氣盛則寒濕之邪走注不定，阻遏氣機(jī)，故痹痛走而不定，將其名為行痹；寒性凝滯，寒氣盛則阻遏尤甚，不通則痛，故痛劇如虎咬，將其名為痛痹；濕性黏滯重濁，易阻塞氣機(jī)，引起痹痛。然濕邪如水而寒邪如冰，雖閉阻經(jīng)絡(luò)，但兩者所致腠理之松滑與緊澀有異，因此阻滯之力亦有微甚之分，故寒盛者痹痛甚而濕盛者疼痛輕微。濕盛之為痹不如風(fēng)盛者之流走，濕痹固著而不移；亦不如寒盛者之痛甚，濕痹略痛，或但麻木不仁，故稱濕痹為著痹。

《素問·痹論》又曰：“以冬遇此者，為骨痹；以春遇此者，為筋痹；以夏遇此者，為脈痹；以至陰遇此者，為肌痹；以秋遇此者，為皮痹。”[2]134此段論述提出根據(jù)季節(jié)不同、部位不同對(duì)痹證又進(jìn)一步分類，并在其后言明五體痹證久不去，復(fù)感于邪，內(nèi)舍臟腑，則可生臟腑痹。

何夢(mèng)瑤深諳其道，在《醫(yī)碥·痹》中詮釋了臟腑痹的傳變規(guī)律。認(rèn)為五體痹證久不愈，重感于邪，則各傳其臟。若見胸滿煩喘咳嗽，是皮傳肺之肺痹也；嘔吐痰涎，心下痞硬，四肢懈惰，是肌傳脾之脾痹也；心煩心悸，咽干善噫，是脈傳心之心痹也；多驚善怒，脅脹，多飲小便數(shù)，是筋傳肝之肝痹也；善脹，尻以代踵，足攣不伸，脊以代頭，佝僂不直，是骨傳腎之腎痹也。同時(shí)闡述了傳腑之痹的表現(xiàn)：數(shù)飲而小便不通，中氣喘急，時(shí)為饗泄，不瀉則脹，為腸痹；小腹膀胱，按之痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕，為胞痹[3]。以上諸痹之分類，皆遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》為圭臬，旨在提醒后世醫(yī)家應(yīng)遵循經(jīng)典，先守正而后創(chuàng)新，切忌肆意曲解妄釋，背離中醫(yī)理法之本意。

1. 2詮釋致痹之病機(jī)，闡發(fā)痹證痛、麻之奧義何夢(mèng)瑤論及痹證之病機(jī)，有其獨(dú)到的見解。其在《醫(yī)碥·痹》中言：“痹，閉滯也。身中血?dú)鉃槿咧八]滯”[4]173。指出痹證之病機(jī)歸因于風(fēng)、寒、濕邪之閉滯氣血。但何夢(mèng)瑤其后又提出：“風(fēng)，即寒也，雖曰風(fēng)寒濕，實(shí)寒濕二者足以盡之”[4]175。何夢(mèng)瑤認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕邪致痹因素中，起到阻遏作用的主要是寒、濕二邪，寒性凝滯，濕性重濁，皆容易阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，形成痹證。

何夢(mèng)瑤對(duì)痹證中痛、麻證候的論述亦獨(dú)樹一幟。何夢(mèng)瑤從氣之盛衰與寒濕之邪關(guān)系論證痹證中痛、麻證候的成因。《醫(yī)碥·痹》記載：“氣為寒濕所閉，氣盛而寒濕微者，則走注而不甚痛；若氣盛而寒濕亦盛者，則不甚流走而痛??；氣弱而寒濕甚者，則著而不行，亦不甚痛，或但麻木也”[4]174。由此可見，痹痛的嚴(yán)重程度和氣之強(qiáng)弱呈正相關(guān)，也與寒濕阻滯程度呈正相關(guān)。風(fēng)痹之行，必由于氣盛流走，寒濕微而不甚阻遏，氣機(jī)雖不暢卻能流通，故痛處游走不定，痛不劇烈。寒痹之痛，必由于氣盛沖擊，寒濕甚則閉阻氣機(jī)，氣機(jī)因寒濕所閉，不通則痛，故疼痛劇烈，注而不行。濕痹之著，必由于氣弱不運(yùn)，寒濕甚阻遏氣機(jī)，氣衰不能營運(yùn)流利，停滯此處，故痛不明顯，著而不行，或麻木不仁。

此外，何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·痹》中對(duì)內(nèi)傷致痹的病機(jī)作出了詮釋，認(rèn)為外感之風(fēng)寒濕邪能致痹，內(nèi)傷之風(fēng)寒濕亦能致痹。內(nèi)生之寒，寒則滯氣澀血，氣血營運(yùn)不利，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉阻而致痹。內(nèi)生之濕，濕則停痰聚液，津液不行，凝聚成痰，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)而致痹。內(nèi)生之風(fēng)，內(nèi)風(fēng)者為熱氣之慓疾者也，熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)隧，亦不通而致痹也。這不僅闡明了內(nèi)傷致痹的病機(jī)，同時(shí)也完善了血痹、痰痹、熱痹理論的病理機(jī)制。

2 《醫(yī)碥》治痹之法

2.1 以通為用，氣行則痹證自除痹者，閉也，痹證發(fā)病的根本機(jī)制是因各種致病因素相互作用和影響，最終導(dǎo)致氣血的運(yùn)行不暢。所以歷代醫(yī)家治痹之法雖多，但均遵循“以通為用”之治療原則。金元四大家之一的李杲在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中，根據(jù)疾病“痛則不通”的病機(jī)，確立治療原則為“當(dāng)通其經(jīng)脈，則疼痛去矣”[5]8。朱丹溪從痰瘀論痹，認(rèn)為痹證病因除風(fēng)寒濕三氣雜至外，還與濕痰瘀血流注有關(guān)，因此在治療上注重通法，以祛痰逐瘀、活血通絡(luò)立法治療痹證。清代醫(yī)學(xué)家葉天士從絡(luò)病論治痹證，以祛邪通絡(luò)為痹證的治療方法。王清任提出“瘀血致痹說”，以活血通絡(luò)逐瘀法為痹證的治療原則。由此可見，歷代醫(yī)家對(duì)痹證的致病因素有著不同的理解，但在治療上皆采用通法以達(dá)氣血營運(yùn)流利的目的。

何夢(mèng)瑤治痹亦注重通法?！夺t(yī)碥》中“以通為用”的治痹思想貫穿各類痹證，無論外感、內(nèi)傷致痹，皆一以貫之。何夢(mèng)瑤認(rèn)為，“以通為用”需根據(jù)阻塞氣血的致病因素，來確定通法的具體治療方法。于外感致痹而言，其病機(jī)為寒濕之邪壅遏經(jīng)絡(luò)，氣為寒濕所閉而致痹證，因此，通法即為祛邪達(dá)表，邪去則絡(luò)通，氣運(yùn)血行，從而達(dá)到蠲痹的目的。如在《醫(yī)碥·痹》中，何夢(mèng)瑤用“小續(xù)命湯”治療虛人痹者，以“增味五痹湯”治壯人痹者，以“如意通圣散”治療走注不定之行痹等，皆為祛邪通絡(luò)以調(diào)暢氣機(jī)之法。治療內(nèi)傷致痹，因其病機(jī)為內(nèi)傷寒濕，氣血不行，形成瘀血、痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò)而致痹，故通法即為通行血脈，消散痰瘀，痰瘀去則經(jīng)絡(luò)通，痹證因而自除。如治療下部腫痛、胞痹、腸痹等用“五苓散”利水滲濕，治療痰涎走注之痹痛用“控涎丹”攻逐痰飲，治療腰膝走注痛劇者用“一粒金丹”養(yǎng)血活血等，皆為采用活血、祛濕、消痰等手段以達(dá)通經(jīng)脈之思路。同時(shí)，何夢(mèng)瑤治痹效法金代名醫(yī)張從正的治病思路，根據(jù)病邪的性質(zhì)、部位深淺，采用汗、吐、下三法使邪祛而陽氣通達(dá)，氣血自暢，痹證自除[6]。

以上各法，無論如何選方用藥，皆圍繞“以通為用”的治痹思想，以達(dá)經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運(yùn)行流利、痹證自除的目的。

2.2 益氣扶正，氣旺則營運(yùn)流利《醫(yī)碥》治痹之方均非常重視補(bǔ)氣。何夢(mèng)瑤認(rèn)為，無論痹之新久，內(nèi)傷或外感，病情之輕重，皆宜用益氣扶正之法貫穿痹證的始終。如前所述，氣之盛衰與痹證關(guān)系密切，氣弱則不運(yùn)，氣機(jī)不能營運(yùn)流利，停滯此處，亦能生痹。同時(shí)，正氣是機(jī)體與生倶來、具有維持正常機(jī)體活動(dòng)及抵抗邪氣入侵的能力。若正氣不足，則易感風(fēng)寒濕邪，邪氣侵襲機(jī)體阻滯經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致痹證的發(fā)生。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，“兩虛相得，乃客其形”[2]250，認(rèn)為風(fēng)、雨、寒、熱等邪氣，需在機(jī)體正氣不足的情況下方可致病?；诖耍螇?mèng)瑤論痹重視益氣扶正之法，常以補(bǔ)氣之方治療痹證。例如，著痹之病機(jī)為氣弱而寒濕甚，氣機(jī)停滯而生痹，故以四君子湯補(bǔ)氣，加祛邪之品以祛寒濕，如此氣旺營運(yùn)流利，痹證自除。另外，治療氣虛麻木之痹痛的“黃芪益氣湯”中，以黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)一身之氣；治療久痹之“三痹湯”中，采用黃芪、人參、茯苓以健脾益氣。

2.3 內(nèi)外兼治，多法綜合《醫(yī)碥》針對(duì)痹證的復(fù)雜多樣性，采用內(nèi)外兼治、多法綜合的方式進(jìn)行治療?！夺t(yī)碥》所論之痹證，其所涉及臟腑、發(fā)病部位、病證嚴(yán)重程度、病情癥狀等各不相同，故不能單一依靠內(nèi)服湯藥。《醫(yī)碥》治痹以內(nèi)服藥劑為主，外敷、熨法等外治法為輔。內(nèi)服湯藥的劑型豐富，包括湯劑、散劑、丸劑等。取湯劑之速以治痹，如治熱痹的“升陽散火湯”；取丸劑之緩以治痹，平和而長期調(diào)理，如治行痹之“沒藥丸”“乳香應(yīng)痛丸”“定痛丸”等；取散劑吸收快、方便攜帶的特點(diǎn)，治痹證之急，如治渾身筋痛之“立效散”、治肢腫而大便不通的“防風(fēng)通圣散”等。外治法常與湯藥并用，內(nèi)外兼治，則病自當(dāng)去。如《醫(yī)碥》記載：治療行痹患者，服湯藥后，用牛皮膠一兩用水熔成膏外貼，數(shù)天即愈；治肢節(jié)痛，采用三年釅醋五升，煎三四沸，入蔥白二三升，再煎沸濾出藥渣，用布蘸藥趁熱熨之，則痹自蠲。

3 《醫(yī)碥》治痹方藥特點(diǎn)

3.1 博采眾長，不拘一格《醫(yī)碥》論痹選方博采眾長，不拘一格，幾乎涵蓋自漢唐至明清諸多名家之著作。通過對(duì)《醫(yī)碥》治痹所選方劑的文獻(xiàn)出處進(jìn)行分析（對(duì)書中未明確標(biāo)注出處的方劑進(jìn)行文獻(xiàn)挖掘，并將該方最早的文獻(xiàn)記載選定為著作出處），結(jié)果表明，《醫(yī)碥》治痹所選30 首方劑涉及諸多名家之著作，包羅萬象，達(dá)19 種之多。其中有大型官修方書《圣濟(jì)總錄》的“沒藥散”；有集醫(yī)學(xué)大成者的劉昉所著《幼幼新書》的“仙靈脾散”、陳自明所著《婦人大全良方》的“三痹湯”、楊倓所著《楊氏家藏方》之“蠲痹湯”等。何夢(mèng)瑤于《醫(yī)碥》的選方以臨床療效為首位，選方精當(dāng)，博采眾長，涵蓋了漢唐時(shí)期經(jīng)典醫(yī)著，如孫思邈《備急千金要方》之“獨(dú)活寄生湯”“茵芋丸”；收錄有金元四大家之經(jīng)典方，如李杲《蘭室秘藏》之“人參益氣湯”，劉完素《黃帝素問宣明論方》之“一粒金丹”；選用明清時(shí)期著名醫(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》之“虎骨丸”，孫一奎《赤水玄珠》之“加味五痹湯”“沒藥丸”等。

3. 2辛味通絡(luò)《醫(yī)碥》記載了眾多組方合理、療效顯著的治痹方劑。通過對(duì)《醫(yī)碥》治痹所選方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)何夢(mèng)瑤治療痹證喜用辛味藥以通絡(luò)而調(diào)暢氣機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)碥》所載治療痹證的30 首方劑共涉及109 味中藥，其中，使用頻次居前10 位的藥物為當(dāng)歸、甘草、防風(fēng)、川芎、羌活、肉桂、白芷、威靈仙、人參、黃芪。對(duì)這些藥物的性味進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大多藥物為辛味藥，具有祛邪、活血、化濕、消痰等功效（見表1）。辛味藥功效大體可歸為兩個(gè)方面，其一為基礎(chǔ)功效，即能行、能散；其二即引申功效，如能通、能潤、能化等。能通，指其能通經(jīng)絡(luò)、通竅；能化，則指化瘀、化痰、化濕濁等。選用辛味藥物以通絡(luò)，大抵與其辛香走竄，行氣通絡(luò)，能行能散，無處不到有關(guān)。何夢(mèng)瑤用防風(fēng)、羌活、白芷等辛溫之藥，取其辛能散、溫善通之性，達(dá)疏風(fēng)散寒、祛邪通絡(luò)的作用。又以當(dāng)歸、川芎等辛溫之品，取其活血化瘀之效，使其“通達(dá)經(jīng)絡(luò)而不滯，濡潤血絡(luò)而不凝”。又選用辛熱之品如肉桂、附子等，取其辛熱之性以解寒凝，宣通經(jīng)絡(luò)，則痹自蠲。綜上，何夢(mèng)瑤選方用藥的應(yīng)用揭示了痹證的治療應(yīng)重視以辛味通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，臨證施以辛味之藥可祛邪解表、活血通絡(luò)、溫陽通脈，從而提高療效。

表1 《醫(yī)碥》所載治痹方劑藥物中使用頻次居前10位藥物的性味分布Table 1 The distribution of the property and flavor of the leading 10 herbs used in the prescriptions for the arthralgia syndrome recorded in Medical Stepping Stone for Practitioners

3.3 以酒為引酒因具有通行血脈、溫經(jīng)散寒等功效而被歷代醫(yī)家廣泛推崇，其與藥結(jié)合，則藥增酒性，酒助藥行，相得益彰?！夺t(yī)碥》所載各治痹方劑多以酒為藥引，收錄的30首方中有14首方用到了酒，并有“黃芪酒”等酒劑治痹的記載。何夢(mèng)瑤治痹選用酒，以其具大辛大熱之性，助藥行，入十二經(jīng)，促進(jìn)邪氣的祛除，通行血脈，善解凝郁，行經(jīng)絡(luò)而通痹塞，溫血脈而散凝瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[7]亦表明，攝入適量酒精可刺激血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而疏通人體經(jīng)脈，使得身體血?dú)膺\(yùn)行通暢。

4 小結(jié)

清代各醫(yī)家對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)和論治已趨于成熟，并于此時(shí)期出現(xiàn)了較獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。如醫(yī)學(xué)家葉天士以絡(luò)病論痹證，并善用蟲蟻搜剔的方法以治之；王清任的“痹證有瘀血”說，提示醫(yī)家在治療時(shí)尤應(yīng)重視瘀血的致病因素；吳瑭認(rèn)為痹證分寒熱兩端，熱者尤多，并詳細(xì)闡述了暑時(shí)感邪所致的暑濕痹。由此可見，清代醫(yī)家治療痹證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在探討致病因素方面有所發(fā)展與創(chuàng)新，并提出相應(yīng)的治則治法。與同時(shí)期的醫(yī)學(xué)家相比，何夢(mèng)瑤論治痹證的獨(dú)特性，不在于首創(chuàng)性提出痹證的新門類，而在于其對(duì)前學(xué)論述痹證理論而提出獨(dú)特的見解。何夢(mèng)瑤論痹以《內(nèi)經(jīng)》為圭臬，對(duì)痹證的分類、命名以及病因病機(jī)皆繼承了《內(nèi)經(jīng)》中的論述，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪阻遏，氣機(jī)不利是痹證的基本病機(jī)。但同時(shí)何夢(mèng)瑤提出，導(dǎo)致阻遏作用的主要是寒、濕二氣，“雖曰風(fēng)寒濕，實(shí)寒濕二者足以盡之?！逼浯?，何夢(mèng)瑤認(rèn)為，痹證的發(fā)生與兩個(gè)因素有關(guān)，一是經(jīng)絡(luò)受阻，二是自身元?dú)獾氖⑺?，并從氣之盛衰與寒濕之邪關(guān)系論證痹證中痛、麻證候的成因。因此在治療中，何夢(mèng)瑤重視以通為用的治療方法，使經(jīng)絡(luò)不受阻遏，并重視益氣扶正，認(rèn)為氣旺才能營運(yùn)流利，氣血運(yùn)行通暢則痹蠲。選方用藥善用辛味之品，取其祛邪解表、活血通絡(luò)、溫陽通脈之功，并常以酒為引，因其具有通行血脈、溫經(jīng)散寒等功效，與藥結(jié)合，可使藥增酒性、酒助藥行，相得益彰。綜上所述，何夢(mèng)瑤治痹的經(jīng)驗(yàn)為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療痹證提供了新的思路。