蒼龜探穴報刺法治療非特異性下腰痛的臨床觀察

曾慧， 曾紅文

（1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科，廣東廣州 510095）

非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是一種無法通過影像學等輔助檢查明確病因，以腰痛為主要臨床表現(xiàn)的現(xiàn)代常見病。目前，尚無針對非特異性下腰痛的診治規(guī)范，臨床上對非特異性下腰痛多以減輕疼痛、恢復功能為主要治療目的，根據患者病情予以藥物、物理治療等綜合治療[1]。其中，針灸、推拿等中醫(yī)外治法對非特異性下腰痛臨床療效確切，較之西藥口服副作用多、易有依賴性的缺點，臨床適用范圍更廣[2]。本研究采用隨機對照的方法，運用蒼龜探穴針法與報刺法結合治療非特異性下腰痛，起效快且療效顯著，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020 年1 月至2021 年10 月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復門診就診的60 例明確診斷為非特異性下腰痛的患者為研究對象。按照就診順序對患者進行編號，并采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30 例。本研究獲廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

參照中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會發(fā)布的《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[3]以及美國內科醫(yī)師和疼痛協(xié)會制定的《非特異性下腰痛：北美脊柱協(xié)會（NASS）循證醫(yī)學指南》[4]中非特異性下腰痛的診斷標準擬定。診斷標準如下：①腰骶、臀部疼痛，反復發(fā)作；②排除腰椎間盤突出、骨折、強直性脊柱炎、腫瘤等病理改變引起的腰痛；③影像學檢查無提示陽性體征。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～60 歲之間；③可配合針灸治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①CT、MRI 等影像學檢查提示患有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、脊柱或盆腔腫瘤等疾病的患者；②患有腰椎感染性疾病的患者；③患有腰椎手術史的患者；④因心、肺、腎等器質性功能障礙而至腰痛的患者；⑤患有嚴重神經系統(tǒng)疾病的患者；⑥存在嚴重出血傾向等針刺禁忌證的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④出現(xiàn)嚴重不良反應，不宜繼續(xù)治療者；⑤癥狀明顯加重者；⑥自動退出或無法如期完成治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予電針治療。選取穴位：腎俞、大腸俞、命門、環(huán)跳、委中。采用環(huán)球牌1.5 寸毫針（蘇州針灸用品有限公司產品，規(guī)格：0.3 mm×40 mm）直刺上述穴位，進針后行提插手法，采用平補平瀉法至得氣，以KWD-808Ⅰ型脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司）連接毫針，選取疏密波，通電留針30 min。療程：隔天治療1次，每周治療3次，1周為1個療程，共治療2個療程。

1.6.2 治療組

給予蒼龜探穴針法及報刺法治療。選取穴位：阿是穴。操作方法：①術者以左手捫按患者腰部、臀部，尋找痛點并根據捫按的力度確定病位深淺，采用環(huán)球牌1.5 寸毫針（蘇州針灸用品有限公司產品，規(guī)格：0.3 mm×40 mm），以右手持針，以痛為腧，于阿是穴行蒼龜探穴針法，然后再次循按尋找下一痛點，起針并于新痛點行蒼龜探穴針法，如此循環(huán)；②行蒼龜探穴針法時，采用直刺進針，待患者產生酸、麻、脹等針感后，行平補平瀉提插手法，然后退針至皮下，分別向左、右、上、下多方向進行斜刺，角度為15° ～30°，每個方向均行提插平補平瀉手法，針刺深度以產生針感為度；③繼續(xù)依照上述方法尋找阿是穴，于下一阿是穴進針并行蒼龜探穴針法，至患者無訴新痛點，于最后一處阿是穴行蒼龜探穴針法后直刺留針30 min。療程：隔天治療1次，每周治療3次，1周為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 腰椎功能評估

采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分[5]進行評定。2組患者分別于治療前后進行ODI評分，分別從疼痛強度、日?；A動作、提物、性生活等多維度進行評估，滿分為50 分，分數(shù)越高，則表明腰椎功能障礙越嚴重。出于對門診患者隱私的尊重及保護，隱去性生活方面的評估，則滿分為45分。

1.7.2 功能障礙評估

采用Roland-Morris 功能障礙（RMDQ）量表[6]進行評定。2 組患者分別于治療前后進行RMDQ 評分，從患者的坐行、工作、穿衣、臥床、睡眠、日常活動等24 個方面進行評估。該量表滿分為24 分，最低0 分，分數(shù)越高，則表示功能障礙越嚴重。對于功能障礙較輕的患者，RMDQ量表評分較ODI更敏感，兩者結合可更好地評估患者病情。

1.7.3 疼痛程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[6]進行疼痛的評估。2組患者分別于治療前后進行VAS評分，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。1 ～3 分為可忍受的輕微疼痛；4 ～6 分為尚能忍受但影響睡眠的疼痛；7 ～10分為難以忍受的劇烈疼痛。

1.8 療效判定標準

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]中對腰痛的療效評定標準并計算療效指數(shù)作為參考。療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。顯效：70% ≤療效指數(shù)≤100%，腰痛完全好轉或明顯緩解，活動基本不受限制；有效：50%＜療效指數(shù)＜70%，腰痛緩解，功能障礙有所改善但仍有受限；無效：療效指數(shù)≤50%，腰痛無好轉，活動明顯受限，甚至癥狀加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組非特異性下腰痛患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between two groups of NLBP patients （±s）

表1 2組非特異性下腰痛患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between two groups of NLBP patients （±s）

組別治療組對照組例數(shù)/例30 30性別/例男16 14女14 16年齡/歲30.00±9.07 30.40±8.82病程/個月38.70±11.95 38.27±11.10

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組非特異性下腰痛患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組非特異性下腰痛患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后1.10±1.16①②3.33±2.14①組別治療組對照組例數(shù)/例30 30治療前5.80±2.41 6.37±2.88

2. 3 2 組患者治療前后ODI 評分與RMDQ 評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者ODI 評分與RMDQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評分與RMDQ評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善ODI 評分與RMDQ評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組非特異性下腰痛患者治療前后ODI評分與RMDQ評分比較Table 3 Comparison of ODI scores and RMDQ scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組非特異性下腰痛患者治療前后ODI評分與RMDQ評分比較Table 3 Comparison of ODI scores and RMDQ scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)/例30 30 ODI評分治療后2.33±1.84①②5.13±1.83①治療前15.80±5.94 13.43±6.21治療后4.03±3.73①②6.23±4.27①RMDQ評分治療前11.10±2.02 11.20±2.23

2.4 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：治療組總有效率為86.67%（26/30），對照組為76.67%（23/30）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組非特異性下腰痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical curative effect between two groups of NLBP patients [例（%）]

3 討論

非特異性下腰痛（NLBP）在全球范圍內發(fā)生率較高，在所有腰痛類型中占比高達90%[4]。國內研究[8]表明，其可疑危險因素包括老年、肥胖、固定工作姿勢等，發(fā)病與生活方式密切相關。常見的非特異性下腰痛類型包括梨狀肌卡壓綜合征、脊神經后支卡壓綜合征、急性腰扭傷、腰肌勞損等，因其病因及表現(xiàn)復雜多樣、無確切病理組織改變，常表現(xiàn)為難治性腰痛，癥狀較易反復[9-10]。目前，國內對非特異性下腰痛尚無規(guī)范的診治方案，臨床上對非特異性下腰痛的治療多參考歐美國家的相關指南，以改善疼痛癥狀及功能障礙為目標，采取口服藥物（包括非甾體類藥物、抗抑郁藥、阿片類藥物等）、外用藥物（各種貼劑、軟膏）、物理治療（包括超聲治療、經皮神經電刺激治療）、康復治療（包括運動康復、中醫(yī)外治法等）、有創(chuàng)治療（包括介入、外科手術）等各種綜合手段[4]。其中，中醫(yī)外治法如推拿按摩、正骨手法、針灸等對非特異性下腰痛療效顯著，價廉效優(yōu)，已有較豐富的臨床證據[11-15]。非特異性下腰痛相當于中醫(yī)“腰痹”“腰痛”的范疇，涉及腎、膀胱、脾等多個臟腑及走行于腰背部的多條經脈。其病因多樣，或因腎虛腰府失養(yǎng)不容而痛，或瘀血阻于膀胱筋經痹阻而痛……但均表現(xiàn)為腰部筋、骨、肉的疼痛及功能失常，病機可總括為腰府失用。中醫(yī)治療非特異性下腰痛多從筋經理論出發(fā)[16]，以經絡、筋經為基礎，風寒濕等邪氣流滯于腰部筋經，易阻塞氣血，久則形成“筋結”[10]，此時，針對邪氣于筋結點進行疏通常能起到理想的效果。目前，臨床常用的以針刀、浮針治療非特異性下腰痛亦是基于這一理論[12，17-18]。但針刀、浮針等療法對針具、術者技術有嚴格要求，且操作相對有創(chuàng)，在實際診療常規(guī)中開展起來有一定的難度，故針康門診中以毫針刺治療非特異性下腰痛更為常見，此時選擇不同的針法可起到決定療效優(yōu)劣的關鍵作用。

報刺法源自《靈樞·官針》中的十二刺法，經曰：“報刺者，刺痛無常處也，上下行者，直內無拔針，以左手隨病所按之，乃出針復刺之也。”這種以痛為腧的傳統(tǒng)針法常用于行痹、風痹的治療[19-20]。凡痛點廣泛，存在游走性疼痛的痹痛，均可運用此法治療[21-22]。行報刺時，需在患者所訴痛處進針，然后四處尋按確定新的痛點，再拔出前腧穴中的針，并于新痛點進針，如此反復。報刺法取穴數(shù)量根據痛點多少而變化，對病位多、病情復雜的痛證療效尤佳。行報刺法時，針隨痛處而去，針至則氣至，氣至則可驅邪通氣血。現(xiàn)代中醫(yī)研究認為，報刺法可對筋、骨、皮、肉各層的氣血進行調理疏通[23]，但要達到針至特定病變層次的效果，需有一定的針刺手法。臨床應用時，將報刺法配合蒼龜探穴針法，根據術者尋找阿是穴時指下的手感，即可較準確地判斷每一痛點的病變層次、并于每一病位點施以相應的適量刺激，以強化報刺法祛邪通絡、通經調氣的作用。

蒼龜探穴針法為“飛經走氣”四大法之一，該針法出自明代針灸經典《金針賦》——“蒼龜探穴，如入土之象，一推三進，鉆剔四方”，可過關過節(jié)、調經御氣，具有極強的循經感傳效應，行氣活血、疏通經脈之力尤佳，常用于治療頑固痛痹[24-25]。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度看，蒼龜探穴針法刺激范圍廣、深度足，可起到一定的解除局部肌肉痙攣、松解筋膜、降低組織炎癥因子水平的作用[26]，在治療肩周圍關節(jié)炎、第三腰椎橫突綜合征等關節(jié)軟組織病方面已積累了一定數(shù)量的臨床報道，臨床療效肯定[27-28]。

本研究采用蒼龜探穴報刺法治療非特異性下腰痛，結果表明，治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的ODI評分與RMDQ評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善ODI 評分與RMDQ評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組總有效率為86.67%（26/30），對照組為76.67%（23/30）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，蒼龜探穴報刺法治療非特異性下腰痛可明顯改善患者疼痛癥狀，臨床效果顯著，且該法操作簡便，具有一定的臨床推廣性。但由于門診樣本數(shù)量及研究條件限制，本研究結果可能存在一定偏倚，且本研究未能從血清學檢查等客觀指標進行療效觀察，對治療的具體起效機制尚不明確，要得出確切結論仍需進行大樣本、多指標的相關研究。