聲觸診彈性測(cè)量對(duì)中風(fēng)后痙攣的針刺干預(yù)評(píng)估

劉薇， 皮敏， 翁妍珊， 林少霞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

中風(fēng)病是臨床常見的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率疾病，存活者常遺留有不同程度的功能損害，其中肌痙攣即為其常見的后遺癥。Wissel J等[1]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后14 d 內(nèi)痙攣的發(fā)生率為24.5%，12 周內(nèi)為26.7%，24 周內(nèi)為21.7%；在卒中發(fā)病的第1 年內(nèi)，肢體痙攣狀態(tài)的發(fā)生率為25.0%～43.0%。既往研究[2]顯示，上肢痙攣的發(fā)生率高于下肢，其中以肘關(guān)節(jié)最易受累，而上肢承擔(dān)著相對(duì)更多的日常生活功能。因此，尋求安全有效改善中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的治療手段對(duì)提高患者的生活質(zhì)量尤為重要。本課題組的前期研究[3-7]發(fā)現(xiàn)，調(diào)任通督針法可改善中風(fēng)患者偏癱肢體功能、語言功能和認(rèn)知水平，應(yīng)用于臨床行之有效。

對(duì)于痙攣的康復(fù)評(píng)定，目前臨床上仍以主觀量表作為主要手段，已逐漸不能滿足療效評(píng)價(jià)的定量需求。而剪切波彈性成像技術(shù)因其具有無需施壓、實(shí)時(shí)成像、定量測(cè)量、結(jié)果客觀、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[8]，已有一些臨床試驗(yàn)將其運(yùn)用于肌骨病變的研究之中。因此，本研究擬利用聲觸診彈性測(cè)量（sound touch quantification，STQ）技術(shù)對(duì)調(diào)任通督針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的痙攣肌肉進(jìn)行彈性測(cè)定，初步探討STQ 測(cè)量運(yùn)用于痙攣評(píng)估的客觀性以及調(diào)任通督針法治療中風(fēng)后上肢痙攣的有效性，旨在為痙攣療效評(píng)定以及針灸干預(yù)手段的選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2021年3月至2021年6月深圳市中醫(yī)院針灸科病區(qū)收治的明確診斷為中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的患者，共48 例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各24 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]和《中國腦出血診治指南（2019）》[10]；中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（中醫(yī)病證部分）》[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腦卒中和中風(fēng)病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18 歲≤年齡≤80 歲，性別不限；③發(fā)病時(shí)間≥2 周；④改良Ashworth 量表（MAS）評(píng)分≥1 級(jí)；⑤意識(shí)清醒，能配合診療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠期或哺乳期女性；②合并有重癥感染或各系統(tǒng)嚴(yán)重病變的患者；③合并有除腦卒中外的其他疾病引起的肌張力異?？赡艿幕颊?；④近1個(gè)月接受過鎮(zhèn)靜藥和（或）肌松藥治療的患者；⑤存在認(rèn)知障礙，無法理解檢查內(nèi)容的患者。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)①依從性差，不能配合檢查及治療的患者；②研究過程中病情加重惡化的患者；③自行退出臨床研究的患者。

1.6 治療方案

1.6.1 常規(guī)治療 2 組患者均給予相應(yīng)的內(nèi)科基礎(chǔ)治療和常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.6.2 治療組 給予調(diào)任通督針法治療。主穴：百會(huì)、神庭、水溝、中脘、氣海、關(guān)元；上肢拘急：加肩髃、曲池、外關(guān)、合谷。操作手法：水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸，予雀啄法；百會(huì)穴快速平刺入帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織0.5～0.8寸，神庭穴向上斜刺0.3～0.5寸，氣海、關(guān)元、中脘穴直刺1～1.5 寸，均予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每日1 次，每次留針30 min，連續(xù)治療2周。

1.6.2 對(duì)照組 給予常規(guī)針刺法治療。參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[12]中關(guān)于中風(fēng)病的治療方案，選取水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、肩髃、手三里、合谷。操作手法：水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸，予雀啄法；內(nèi)關(guān)、合谷穴直刺0.5～1 寸，極泉穴直刺0.3～0.5 寸，尺澤穴直刺0.8～1.2 寸，肩髃穴向三角肌方向斜刺0.8～1.5寸，手三里、三陰交穴直刺1～1.5 寸，以上穴位均予平補(bǔ)平瀉法。每日1 次，每次留針30 min，連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]制定中風(fēng)病中醫(yī)證候評(píng)分表，按照癥狀的嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度4級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前及治療2周后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分和證候總積分的變化情況。

1. 7. 2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用改良Ashworth 量表（MAS）評(píng)估卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。MAS 量表將痙攣程度分0 級(jí)、1 級(jí)、1+級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)等6 個(gè)級(jí)別，當(dāng)MAS 評(píng)分≥1 級(jí)時(shí)代表存在肌張力增高。以肘關(guān)節(jié)肌張力變化為觀測(cè)指標(biāo)。觀察2組患者治療前和治療2周后MAS評(píng)分的變化情況。

1.7.3 聲觸診彈性測(cè)量（STQ） 采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～14 MHz，選擇肌肉骨骼檢查模式。囑患者仰臥位，先充分暴露健側(cè)上肢后進(jìn)行肱二頭肌二維灰階及彩色多普勒超聲檢查，然后啟動(dòng)STQ 彈性模式，記錄肱二頭肌STQ 值，后以同樣的方法行患側(cè)肱二頭肌STQ檢測(cè)。患者治療前需進(jìn)行雙側(cè)肱二頭肌STQ檢測(cè)，治療2周后進(jìn)行患側(cè)肱二頭肌STQ檢測(cè)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用肯德爾檢驗(yàn)。以P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組24例患者中，男14 例，女10 例；平均年齡（59.71 ± 10.72）歲；平均病程（24.46 ± 34.26）個(gè)月。對(duì)照組24 例患者中，男13例，女11例；平均年齡（55.25±10.21）歲；平均病程（25.33 ± 24.69）個(gè)月。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者肱二頭肌STQ值比較

2.2.1 2 組患者治療前雙側(cè)肱二頭肌STQ 值比較 治療前，2組患者健側(cè)、患側(cè)肱二頭肌STQ值方差齊，其中治療組（F=0.516，P＞0.05），對(duì)照組（F=1.669，P＞0.05），治療組患者患側(cè)STQ 值顯著高于健側(cè)（t=-2.557，P＜0.05），對(duì)照組患者患側(cè)STQ值亦顯著高于健側(cè)（t=-2.159，P＜0.05）。

2. 2. 2 2 組患者治療前后患側(cè)肱二頭肌STQ 值比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者患側(cè)肱二頭肌STQ 值方差齊（F=0.542，P＞0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者患側(cè)STQ 值均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組的下降程度較對(duì)照組更為顯著，組間治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后患側(cè)肱二頭肌STQ值比較Table 1 Comparison of STQ value of the affected biceps brachii between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s）

表1 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后患側(cè)肱二頭肌STQ值比較Table 1 Comparison of STQ value of the affected biceps brachii between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組治療前后差值0.51±0.59②0.44±0.65例數(shù)/例24 24治療前4.23±1.14 3.76±0.85治療后3.72±0.67①3.32±0.57①

2.3 2 組患者治療前后MAS評(píng)分比較表2 結(jié)果顯示：治療前，治療組與對(duì)照組MAS 評(píng)分方差齊（F=0.480，P＞0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的MAS 評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.01），但治療后組間差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of modified Ashworth scale（MAS）scores between the two groups of patients with poststroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

表2 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of modified Ashworth scale（MAS）scores between the two groups of patients with poststroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較

組別治療組對(duì)照組治療前后差值0.54±0.44 0.27±0.39例數(shù)/例24 24治療前1.40±0.61 1.50±0.69治療后0.85±0.70①1.23±0.82①

2. 4一致性檢驗(yàn)對(duì)2 組患者的患側(cè)肱二頭肌STQ 值與MAS 評(píng)分進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：患側(cè)肱二頭肌STQ 值與MAS 評(píng)分呈顯著相關(guān)（r=0.908，P=0.000＜0.01）。

2.5 2組患者中醫(yī)證候積分比較

2. 5. 1 2 組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)證候總積分基線水平方差齊（F=0.004，P＞0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分均較治療前改善（P＜0.01），且治療組的改善程度較對(duì)照組更為顯著，組間治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 3 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

表3 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 3 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組治療前后差值2.83±1.79②1.67±1.24例數(shù)/例24 24治療前13.50±3.92 14.25±3.65治療后10.67±2.79①12.58±3.50①

2. 5. 2 2 組患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的頭暈?zāi)垦！⒅w強(qiáng)急、肢體麻木、心煩易怒、便干便秘、氣短乏力、自汗等中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，治療組的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），而對(duì)照組僅肢體強(qiáng)急、肢體麻木、心煩易怒、便干便秘較治療前改善（P＜0.05）。組間比較，治療組對(duì)頭暈?zāi)垦?、肢體強(qiáng)急、氣短乏力、自汗的改善程度較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 4 Comparison of the score of various TCM syndromes between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

表4 2組中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 4 Comparison of the score of various TCM syndromes between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組自汗0.88±0.90 0.71±0.75①②1.13±0.95 1.04±0.91時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例24 24 24 24頭暈?zāi)垦?.63±0.77 0.17±0.48①②0.54±0.72 0.42±0.58肢體強(qiáng)急1.29±0.62 0.75±0.61①②1.33±0.64 1.08±0.72①肢體麻木1.21±0.98 0.83±0.70①1.13±0.95 0.75±0.68①心煩易怒0.67±0.80 0.20±0.48①0.54±0.66 0.38±0.58①便干便秘1.25±0.85 1.00±0.72①1.04±0.69 0.67±0.64①氣短乏力2.00±0.72 1.21±0.72①②2.13±0.61 2.00±0.72

3 討論

中風(fēng)，即為腦卒中，是臨床上常見的一種嚴(yán)重影響患者身心健康的慢性疾病。2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是造成我國壽命年損失的第一位病因[14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步，該病生存率雖有顯著升高，但仍有許多患者遺留有運(yùn)動(dòng)障礙，其中中風(fēng)后肌痙攣即為嚴(yán)重的后遺癥之一。中風(fēng)后肌痙攣患者以上肢屈肌、下肢伸肌張力增高為突出表現(xiàn)[15]，且在疾病各個(gè)階段都有上肢痙攣發(fā)生率高于下肢的情況[16]，因此，臨床上應(yīng)更多關(guān)注患者的上肢痙攣情況。

在中醫(yī)學(xué)中，中風(fēng)后肌痙攣主要與“中風(fēng)”“痙病”“ 筋痹”等相對(duì)應(yīng)。對(duì)于該病癥狀的描述，《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“手屈而不伸者，其病在筋”，可知上肢屈曲痙攣為筋之病。究其發(fā)病原因，《難經(jīng)》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！眰鹘y(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，蹺脈主運(yùn)動(dòng)，陽蹺主一身左右之陽，陰蹺主一身左右之陰，人一身之陰陽調(diào)和，則肢體處于協(xié)調(diào)、平衡狀態(tài)。故本病發(fā)病之根本為陰陽脈氣失衡，陰虛血少，陽氣耗損，筋脈失于濡養(yǎng)，治當(dāng)平調(diào)陰陽。而調(diào)任通督針法正是通過針刺以任督二脈為主的穴位，從而調(diào)整十二經(jīng)脈之陰陽，達(dá)到疏通全身氣血經(jīng)絡(luò)、健腦益髓之功效，尤適用于中風(fēng)病患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后上肢痙攣患者痙攣側(cè)肱二頭肌聲觸診彈性測(cè)量（STQ）值明顯高于健側(cè)肌肉，而通過將調(diào)任通督針法與常規(guī)針刺法進(jìn)行對(duì)比研究，證明調(diào)任通督針法對(duì)改善患者患側(cè)肱二頭肌STQ 值以及常見不適癥狀的療效均顯著優(yōu)于常規(guī)針刺法，MAS 量表評(píng)分治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MAS 評(píng)分與患側(cè)肱二頭肌STQ值顯著相關(guān)。MAS 量表雖仍為目前臨床常用的肌張力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但其評(píng)定結(jié)果在不同評(píng)測(cè)者間信度不高[17]，考慮影響肌張力的因素有很多，患者自身方面可能與體位、配合程度、情緒、疼痛等相關(guān)，醫(yī)者方面可能與操作規(guī)范及對(duì)各等級(jí)的理解有差異相關(guān)[18]。而超聲彈性測(cè)量技術(shù)主要通過測(cè)量組織發(fā)生變形后引起的超聲回波位移、應(yīng)變、速度的差異，再結(jié)合數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)，直觀、量化地反映出組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性信息[19]，從而實(shí)現(xiàn)了可視化的肌肉張力測(cè)量。通過本次研究觀察，相較于MAS 量表評(píng)定，STQ 彈性測(cè)量能更有效地反映肢體痙攣患者肌張力的變化，是一種更靈敏、客觀的痙攣康復(fù)評(píng)定方法。

綜上所述，調(diào)任通督針法對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣療效良好，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。聲觸診彈性測(cè)量技術(shù)可更直觀、量化地檢測(cè)痙攣患者的肌肉狀態(tài)，可作為臨床痙攣療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)。但針對(duì)本研究存在樣本數(shù)量較少和觀察周期不長的局限性，確切的結(jié)論還需在今后的試驗(yàn)中加以驗(yàn)證。